Nahaufnahme: Wenn Hospizpatienten zu lange leben

SAN DIEGO — In einem der größten und angesehensten Hospize der Nation kam der Tod manchmal langsam. Das ist nicht ungewöhnlich.

Während Hospize normalerweise Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten behandeln, betreute das San Diego Hospiz oft Menschen, die noch viel mehr Zeit hatten.

Nicht mehr. Im Zuge einer laufenden staatlichen Prüfung und einer internen Untersuchung ist die Zahl der Patienten des gemeinnützigen Hospizes um Hunderte zurückgegangen, da es seine Dienste immer stärker auf Patienten innerhalb des 6-Monats-Fensters ausrichtet.

Die daraus resultierende Geldknappheit zwang das Hospiz dazu, 260 Mitarbeiter zu entlassen und diesen Monat ein Krankenhaus mit 24 Betten zu schließen.

Im ganzen Land könnten sich Hospize mit einer großzügigen Aufnahmepolitik ebenfalls am Rande der Existenz befinden. Medicare, das Hospizprogramme in großem Umfang finanziert, geht hart gegen die wachsende Gewohnheit der Branche vor, Menschen aufzunehmen, deren Tod nicht unmittelbar bevorsteht.

Es ist nicht klar, wie viele Hospizprogramme untersucht werden. Aber es gibt definitiv ein erhöhtes Maß an Kontrolle, sagte J. Donald Schumacher, Präsident und CEO der National Hospice and Palliative Care Organization.

In der Tat hat das Health and Human Services Office of the Inspector General in den letzten Jahren solche Untersuchungen zu einer Priorität gemacht. Im Jahr 2012 sah der Arbeitsplan der Behörde beispielsweise eine laufende Überprüfung und Bewertung der „Angemessenheit der allgemeinen stationären Pflegeansprüche von Hospizen“ vor. Darüber hinaus unterstreicht der Plan für 2013 die Notwendigkeit, die Beziehungen zwischen Hospizen und Pflegeheimen zu untersuchen: „Das OIG stellte fest, dass 82 % der Hospizanträge für Pflegebedürftige in Pflegeeinrichtungen nicht den Anforderungen von Medicare entsprachen.“

„Wir stehen vor einer Zeit, in der wir uns sehr viel stärker auf Richtlinien und Vorschriften konzentrieren müssen“, sagte Kathleen Pacurar, Präsidentin und Geschäftsführerin von San Diego Hospice, die ihr Personal um etwa 30 % reduzieren musste.

Hospiz ein boomendes Geschäft

Warum dieses Schlaglicht auf Hospiz? Weil es ein boomendes Geschäft ist, eine Branche mit einem Umsatz von 14 Milliarden Dollar, in der 2011 schätzungsweise 1,65 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten betreut wurden. Das sind nach Schätzungen des Hospizverbands etwa 45 % aller in diesem Jahr Verstorbenen.

Medicare hat die Hospizleistungen für 84 % dieser Patienten bezahlt. Wenn sie richtig eingesetzt werden, um sterbende Patienten mit palliativer Pflege zu versorgen, anstatt sinnlose medizinische Behandlungen fortzusetzen, kann die Hospizversorgung der Regierung Geld sparen, wie Untersuchungen gezeigt haben.

Im San Diego Hospiz begannen die Probleme, als Bundesbeamte eine Prüfung der Aufnahmen von 2009-2010 einleiteten, die noch andauert. Eine interne Untersuchung des Hospizes ergab, dass es nicht immer ordnungsgemäß dokumentierte, dass die Patienten nur noch sechs oder weniger Monate zu leben hatten, so Pacurar.

Die Bundesprüfung veranlasste Medicare, die Erstattungen an das Hospiz im November vorübergehend auszusetzen; das Hospiz nahm kurzzeitig keine neuen Patienten mehr auf.

In einer Erklärung, die auf Fragen zum Fall San Diego antwortete, sagte das Centers for Medicare & Medicaid Services: „Wir nehmen unsere Verantwortung ernst, das Geld der Steuerzahler vor Betrug und Missbrauch zu schützen. Wir arbeiten mit dieser Einrichtung zusammen, um sicherzustellen, dass die unmittelbaren Bedürfnisse der Patienten erfüllt werden, während wir die Rechnungsstellung aktiv überwachen, um Missbrauch oder Betrug zu verhindern.“

Insgesamt ist die Zahl der Patienten im San Diego Hospiz von 1.000 auf etwa 600 gesunken, obwohl Pacurar sagte, dass weiterhin alle in Frage kommenden Patienten aufgenommen werden. Sie sagte, die Zahlen seien aus mehreren Gründen gesunken: Das Hospiz nimmt aufgrund strengerer Kriterien weniger Patienten auf, es hat etwa 100 Patienten entlassen, die nicht als innerhalb von sechs Monaten vor dem Tod stehend angesehen werden, und es bekommt aufgrund schlechter Publicity weniger neue Patienten.

Die Dinge könnten noch schlimmer werden. In seiner Erklärung fügte das CMS hinzu, dass etwaige Überzahlungen an Medicare zurückerstattet werden müssen. Pacurar sagte, sie glaube nicht, dass die Regierung so weit gehen werde, das Hospiz tatsächlich lahmzulegen, aber das könne man nicht wissen.

„Das ist das Schwierige an dem, was unsere Organisation durchmacht“, sagte sie. „Wir sind eine der ersten, die eine so umfangreiche Prüfung durchlaufen, und es ist unbekannt, wonach sie suchen.“

Ist längeres Leben nicht eine gute Sache?

Wie konnte es zu diesem Schlamassel kommen? Das große Problem scheint die Tendenz des Hospizes zu sein, Patienten nicht rauszuschmeißen, wenn sie länger als sechs Monate leben.

„Ich habe neulich mit meinen Mitarbeitern gesprochen und gesagt, dass sie sich den Prozentsatz der Patienten ansehen sollen, die länger als sechs Monate hier sind“, sagte Pacurar. „Einer meiner Mitarbeiter sagte: ‚Ich finde es wirklich erstaunlich, wenn wir Patienten haben, die lange bleiben, denn das zeigt, dass das, was wir tun, ihr Leben verlängert.'“

Und genau da liegt der Haken. Wenn Patienten genesen, erwartet Medicare, dass sie das Hospizprogramm verlassen. Patienten können länger als sechs Monate in einem staatlich finanzierten Hospizprogramm bleiben, aber nur, wenn sie erneut als wahrscheinlich innerhalb von sechs Monaten sterben werden.

„Es ist eine Zwickmühle: Oft haben diese Patienten eine verlängerte Prognose, weil wir mit ihnen gearbeitet haben“, sagte Pacurar.

Im Jahr 2011 blieben beispielsweise 475 der 3.700 Patienten des San Diego Hospizes – 12,8 % – länger als 180 Tage, so die Daten des Staates Kalifornien. Nach Angaben des Hospizes scheinen diese Zahlen korrekt zu sein.

Ein weiteres Problem: Medicare zahlt für jeden Tag, den ein Patient im Hospiz verbringt, einen bestimmten Betrag, der von 153 Dollar für Routinepflege bis zu 896 Dollar für Rund-um-die-Uhr-Betreuung reicht. Selbst mit den unterschiedlichen Vergütungen ist es für Hospize schwierig, in den zeitintensiven Phasen, in denen die Patienten zum ersten Mal aufgenommen werden, und in den letzten Wochen und Tagen ihres Lebens Geld zu verdienen. Stattdessen werden Gewinne in der Regel in den dazwischen liegenden Zeiträumen erzielt, in denen die Patienten weniger Aufmerksamkeit benötigen. Das schafft einen Anreiz für Hospize, Patienten so lange wie möglich zu betreuen, sogar über Jahre hinweg.

„Je länger ein Patient bleibt, desto besser ist das Hospiz in der Lage, mit diesen Kosten umzugehen und hat wahrscheinlich eine größere Chance auf eine höhere finanzielle Marge für diesen Patienten“, sagte Theresa M. Forster, Vizepräsidentin für Hospizpolitik und -programme bei der National Association for Home Care & Hospice, einem nationalen Handelsverband für häusliche Pflegeagenturen, Hospize und Organisationen für häusliche Pflegehelfer.

Pacurar sagte, dass San Diego Hospice keine finanziellen Vorteile im Sinn hatte, als es Patienten – einschließlich derer, die zu Hause behandelt wurden – erlaubte, weiterhin Dienstleistungen zu erhalten, auch wenn sie voraussichtlich nicht bald sterben würden.

Um die Dinge noch komplizierter zu machen, hat die Entwicklung der Hospizpflege es schwieriger gemacht, abzuschätzen, wie lange Hospizpatienten noch zu leben haben.

Das Hospizkonzept hat sich weiterentwickelt

Als die Hospizbewegung vor etwa 40 Jahren begann, konzentrierte sie sich auf Krebspatienten, deren verbleibende Lebensmonate oft ziemlich klar waren. Heute umfasst die Hospizbewegung ein breiteres Spektrum von Menschen, die als unheilbar krank gelten, darunter auch solche mit Erkrankungen wie Herzkrankheiten und Alzheimer-Krankheit. Insgesamt ist es schwieriger vorherzusagen, wann diese Patienten sterben werden, als bei Krebspatienten.

„Das ist der Punkt, an dem es anfängt, grauer zu werden,“ sagte Pacurar. „

Es ist kein Geheimnis für Hospize, dass bestimmte Arten von Patienten teurer zu behandeln sind (z. B. Krebspatienten) und andere billiger (Alzheimer-Patienten und Patienten in Pflegeheimen).

Eine Studie des Journal of the American Medical Association aus dem Jahr 2011 ergab, dass gewinnorientierte Hospize eher Wege finden, die Aufnahme teurerer Patienten zu vermeiden als ihre gemeinnützigen Kollegen. „Hospize, die sich um die bedürftigsten Patienten kümmern, stehen möglicherweise vor schwierigen finanziellen Hindernissen, um eine angemessene Versorgung in diesem festen Pauschalvergütungssystem zu gewährleisten“, heißt es in der Studie.

Eine weitere Studie, die in der Fachzeitschrift Health Affairs veröffentlicht wurde, berichtet, dass viele Hospize sich weigern, Patienten aufzunehmen, die teure Behandlungen benötigen, wie Chemotherapie (die zur Schmerzlinderung eingesetzt werden kann), intravenöse Ernährung und Bluttransfusionen.

Die Hospize stehen nicht nur wegen ihrer Patientenauswahl unter staatlicher Beobachtung.

Im Jahr 2011 berichtete Bloomberg News, dass das Wachstum der Hospizbranche durch Prämien für die Aufnahme von Mitarbeitern und Schmiergelder für Pflegeheime, die Patienten vermitteln, angeheizt wurde. Die Ermittler behaupteten, dass dies die Hospize dazu veranlasste, Patienten aufzunehmen, die für den Dienst nicht in Frage kamen.

Während Medicare sich auf das Problem der Patienten konzentriert, die im Hospiz verweilen, wies Schumacher von der National Hospice and Palliative Care Organization darauf hin, dass ein Drittel der Patienten erst in der letzten Woche ihres Lebens Hospizpflege erhält. „Das ist eine meiner größten Sorgen“, sagte er. „

Pacurar vom San Diego Hospice sagte, dass eine andere Gruppe von Patienten mehr Aufmerksamkeit benötigt: diejenigen, die im Sterben liegen, aber nicht in dem 6-Monats-Fenster sind, das sie für eine Hospizbetreuung qualifiziert – mit anderen Worten, die Patienten, die ihr Hospiz früher bereit war zu behandeln.

Ihr Hospiz wird sie nicht mehr behandeln, zumindest bis sie dem Tod näher sind. Sie bleiben in der Obhut ihrer regulären Ärzte.

„Was macht man mit Patienten, die vielleicht nicht morgen sterben, aber ein oder zwei Jahre lang ein höheres Maß an Betreuung benötigen?“, fragte sie. „Sie sehen, wie das Gesundheitswesen versucht, diese Lücke zu schließen.“