Nephrolithiasis

November 8, 2021admin

I. Was jeder Arzt wissen muss

Steine, die aus Kalziumphosphat oder Kalziumoxalat bestehen, machen 85-90 % der Nierensteine in den Vereinigten Staaten aus. Diese Steine entstehen durch die Ausfällung von Kalzium im Urin und werden mit Hyperkalziurie, salzreicher Ernährung, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Diabetes, genetischen Faktoren und Umweltfaktoren in Verbindung gebracht. Harnsäure-, Zystin- und Struvitsteine treten häufiger bei Personen auf, die an Grunderkrankungen oder Risikofaktoren leiden.

Mehr als 50 % der Patienten mit Nierensteinen haben einen Verwandten ersten Grades mit Nierensteinen. Zwillingsstudien zeigen, dass die Genetik das Risiko erheblich verändert.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Nephrolithiasis hat?

Die definitive Diagnose einer Nephrolithiasis setzt voraus, dass ein Nierenstein in der Bildgebung zu sehen oder beim Urinieren im Urin nachzuweisen ist. Wenn nie ein Stein für die Analyse isoliert wird, keine Risikofaktoren auf eine andere Ätiologie hinweisen und die Radiologie konsistent ist (in Bezug auf die Radiodichte des Steins), handelt es sich bei den meisten ersten idiopathischen Nierensteinen um Steine auf Kalziumbasis.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung

Bei Patienten mit Schmerzen, die einer Nierenkolik ähneln, sollte eine vollständige Anamnese erhoben werden, wobei auf Risikofaktoren und Hinweise auf zugrunde liegende Pathologien oder eine Prädisposition für Nierenerkrankungen (siehe unten) zu achten ist. Die Feststellung, ob der Patient in der Vergangenheit bereits Nierenkoliken hatte, hilft bei der Entscheidung, ob es sich um eine wiederkehrende oder erstmalige Nephrolithiasis handelt. Es ist wichtig, nach einer Vorgeschichte mit mysteriösen Flankenschmerzen oder Nierenkolik-ähnlichen Symptomen zu fragen, die möglicherweise nicht als solche erkannt wurden.

Zu den prädisponierenden Risikofaktoren für Nephrolithiasis, die untersucht werden sollten, gehören:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Steine im Ureter-Becken-Übergang können tiefe Flankenschmerzen ohne Ausstrahlung ins Becken verursachen; der Schmerz kann sekundär zu einer Nierenkapseldehnung sein. Steine im Nierenbecken können mit vagen Beschwerden im Rippenwinkel einhergehen oder auch asymptomatisch sein. Im Harnleiter festsitzende Steine führen häufig zu einem Harnleiterspasmus, der klassischerweise tiefe kolikartige Flankenschmerzen verursacht, die in die ipsilaterale Flanke oder den Bauch ausstrahlen und häufig mit Übelkeit und/oder Erbrechen einhergehen. Alternativ kann der Schmerz auch konstant sein. Bei den meisten Patienten tritt eine mikro- oder makroskopische Hämaturie auf, die auf eine Reizung des Harnleiters oder des Nierenbeckens zurückzuführen ist. Der Schmerz der Nierenkolik beginnt häufig nachts oder in den frühen Morgenstunden, weckt den Betroffenen manchmal aus dem Schlaf und nimmt über 30 Minuten bis 6 Stunden an Intensität zu. Die Phase der höchsten Schmerzintensität dauert in der Regel nur wenige Stunden, in denen der Patient in die Notaufnahme kommt, kann aber auch bis zu 12 Stunden andauern. Die Schmerzen lassen oft plötzlich nach, wenn der Stein in die Blase wandert und die Harnleiter nicht mehr reizt. Die durchschnittliche Zeit bis zur Steinpassage kann jedoch einige Tage betragen; Studien haben gezeigt, dass die durchschnittliche Zeit bis zur Steinpassage bei 2 mm großen Steinen 8 Tage und bei 4-6 mm großen Steinen 22 Tage beträgt.

Steintypen

Diopathische Kalziumsteine treten typischerweise erstmals im Alter zwischen 20 und 50 Jahren auf. Harnsäuresteine treten in der Regel nach dem 50. Lebensjahr auf, können aber auch jederzeit auftreten, wenn sie mit einer bösartigen Erkrankung, einer Erkrankung des Zellumsatzes oder bei Kindern mit genetischen Störungen des Purinstoffwechsels in Verbindung stehen. Zystinsteine treten im Durchschnitt im Alter von 12 Jahren auf, da vererbte Stoffwechselstörungen einen Großteil dieser Steine verursachen.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz

Nierensteine sind in der US-Bevölkerung zunehmend verbreitet. In den letzten 30 Jahren ist die Prävalenz von 3,8 % der Bevölkerung im Jahr 1980 auf derzeit 8,8 % oder einen von elf US-Bürgern gestiegen (Daten aus den Jahren 2007-2010). Das Lebenszeitrisiko, einen Nierenstein zu entwickeln, wurde in den USA mit 10,6 % für Männer und 7,1 % für Frauen angegeben. Kaukasische Nicht-Hispanoamerikaner, Männer und Menschen mit Diabetes und Fettleibigkeit weisen höhere Raten von Nierensteinen auf als Frauen, Schwarze, Hispanoamerikaner oder gesündere Menschen.

Weltweit scheint die Prävalenz seit 1970 zu steigen, was möglicherweise auf eine Ernährungsumstellung hin zu höherem Natriumkonsum, erhöhtem Verzehr von tierischem Eiweiß und erhöhtem Verzehr von Maissirup mit hohem Fructosegehalt zurückzuführen ist, der Fettleibigkeit fördert, ein bekannter Risikofaktor für Nephrolithiasis. Die weltweit höchsten Prävalenzraten wurden bei Uranarbeitern in Ost-Tennessee (18,5 %) und bei Erwachsenen in Nordthailand (16,9 %) festgestellt.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die eine Nephrolithiasis vortäuschen können

Die Nierenkolik kann andere Erkrankungen vortäuschen. Die Berücksichtigung der Lokalisation des Schmerzes kann bei der Entwicklung einer Differentialdiagnose hilfreich sein.

Nierenbecken-nahe oder im Nierenbecken gelegene Geschwüre verursachen typischerweise Lenden- oder Flankenschmerzen, die den Schmerzen einer Cholezystitis, Cholangitis oder Gallenkolik auf der rechten Seite oder einer peptischen Ulkuskrankheit oder akuten Pankreatitis auf der linken Seite ähneln können. Flankenschmerzen mit Hämaturie und Druckempfindlichkeit des Rippenwinkels deuten ebenfalls auf eine Pyelonephritis hin, und nicht selten treten diese Probleme gleichzeitig auf.

Steine im mittleren Harnleiter verursachen Schmerzen, die nach anterior und kaudal ausstrahlen und fälschlicherweise für eine Divertikulitis oder radikuläre Nervenschmerzen durch Wirbelkompression auf der einen Seite oder eine Appendizitis auf der rechten Seite gehalten werden können. Bei älteren Patienten, die unklare Schmerzen im mittleren Bauchbereich haben, sollte ein abdominales Aortenaneurysma in Betracht gezogen werden. Steine im distalen Harnleiter können Schmerzen verursachen, die in die Leiste, die Hoden oder die großen Schamlippen ausstrahlen, wenn der Stein die ilioinguinalen oder genitofemoralen Nerven reizt. Dies kann eine entzündliche Beckenerkrankung, eine Harnwegsinfektion, eine Nebenhodenentzündung oder eine andere Hodenerkrankung vortäuschen.

Wenn ein Stein die Blase erreicht hat, verschwindet die schmerzhafte Episode des Patienten im Allgemeinen schnell, innerhalb von 30 Minuten bis zu mehreren Stunden, obwohl gelegentlich, wenn ein großer Stein in der Blase vorhanden ist, der Patient eine Lageverhaltung beim Wasserlassen beschreibt, da der Stein eine Harnröhrenblockade verursacht.Besteht weiterhin der dringende Verdacht auf eine Nierenkolik, sollten weitere Anamnesen, bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen durchgeführt werden, um mögliche Kalziumphosphat-, Kalziumoxalat-, Cystein-, Harnsäure- oder Struvitsteine zu untersuchen.

D. Körperlicher Untersuchungsbefund

Im Allgemeinen sind Anamnese, Labor und Bildgebung bei der Diagnose einer Nephrolithiasis nützlicher als die körperliche Untersuchung. Dennoch sollten einige wichtige Punkte beachtet werden.

Vitale Anzeichen während einer Nierenkolik können auf Bluthochdruck und Tachykardie hinweisen, aber die Patienten sollten nicht fiebrig sein. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Bei einer Nierenkolik sollten die ersten Laboruntersuchungen ein komplettes Blutbild (zur Beurteilung von Infektionen), eine Serumchemie (zur Beurteilung von Dehydratation, Störungen durch Erbrechen oder eingeschränkte Nierenfunktion) und eine Urinanalyse umfassen. Die Urinanalyse des ersten AM-Urins kann den pH-Wert (>7,0 deutet auf harnstoffspaltende Organismen hin, die mit Struvitsteinen in Verbindung gebracht werden) sowie Hämaturie, Pyurie oder Anzeichen einer Infektion feststellen. Drehen Sie den Urin auf Sediment und suchen Sie nach Kristallen, um Kalziumoxalat-, Zystein- und Harnsäurekristalle zu unterscheiden.

Zusätzlich zur chemischen Grunduntersuchung sollten bei Erststeinbildnern das Serumkalzium und der Phosphor untersucht werden, um eine renale tubuläre Azidose (niedriges Serumbikarbonat mit erhöhtem Urin-pH-Wert), Hyperparathyreoidismus und Hyperphosphaturie auszuschließen.

Vielleicht am wichtigsten ist es, ein Maschennetz bereitzuhalten und den Patienten aufzufordern, in ein Maschennetz zu urinieren, um eventuelle Steine aufzufangen, die während des Vorfalls passieren. Eine Steinanalyse eines beim Urinieren ausgeschiedenen Steins (z. B. aufgefangen in einem Netz) würde endgültige Daten liefern, die bei der Festlegung der Behandlung helfen. Manchmal können auch Kristalle aus dem Urinsediment diese diagnostischen Informationen liefern.

Wenn der Patient wiederkehrende Nierensteine hat, oder ein nicht auf Kalzium basierender Stein identifiziert wird, oder der Patient sehr interessiert ist, sollten weitere Stoffwechseluntersuchungen durchgeführt werden. Dazu gehört die Untersuchung auf Übersättigung des Urins mit einer 24-Stunden-Sammlung von Urin zur Messung von Urinvolumen, pH-Wert, Kalzium, Oxalat, Harnsäure, Citrat, Natrium, Kalium und Kreatinin (Normalwerte siehe unten). Diese Untersuchungen können Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens geben. Die Untersuchung auf systemische Erkrankungen sollte sich jedoch an der Anamnese, dem körperlichen Befund oder anormalen ersten Labortests orientieren (siehe unten).

Bluttests, die bei der Bewertung einer Nephrolithiasis nützlich sein können (Normalbereiche):

Kalzium (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Eine kontrastfreie Computertomographie (CT) des Abdomens hat eine >95%ige Sensitivität und Spezifität nicht nur für den Nachweis von Nierensteinen, sondern auch für deren Größe, Anzahl und Lage, wenn der Patient anhaltende Symptome hat. Die CT kann Harnsäuresteine von Kalziumsteinen anhand der Radiodichte unterscheiden, alle Arten von Nierensteinen sichtbar machen und Hydronephrose erkennen. Um die Strahlendosis bei Patienten mit wiederholter Steinbildung, die möglicherweise mehrere CT-Scans erhalten, zu senken, bieten einige Einrichtungen ein CT mit niedrigem Strahlenprotokoll (low-dose stone-protocol CT) für die Steindetektion an.

Die Röntgenaufnahme von Nieren/Harnleitern/Blase (KUB) ist ein hervorragender Test für Kalziumoxalat- und Kalziumphosphatsteine, Harnsäure- und Cysteinsteine sind jedoch röntgenstrahlendurchlässig und werden nicht angezeigt. Struvitsteine können unterschiedlich röntgenstrahlendurchlässig oder röntgenstrahlundurchlässig sein. Die Gesamtsensitivität und -spezifität von Röntgenbildern zur Diagnose von Nierensteinen beträgt 45-59 % (Sensitivität) bzw. 71-77 % (Spezifität). Dies kann ein wertvoller Test für die Verfolgung bekannter röntgendichter Steine sein, zumal er im Vergleich zum CT die Strahlung minimiert und kostengünstig ist, aber er erlaubt es nicht, eine Nephrolithiasis auszuschließen, wenn kein Stein zu sehen ist.

Der Nierenultraschall hat eine Gesamtsensitivität von 70 % und eine Spezifität von 94 % für den Nachweis von Nierensteinen. Bei der Beurteilung des oberen Harnleiters, dem wahrscheinlichsten Ort für symptomatische Steine, ist er weniger nützlich. Da der Test ohne Strahlung auskommt, kann er als Screeningtest der ersten Wahl, zur Verfolgung von röntgendichten Steinen, wenn deren Lage bekannt ist, oder zur Untersuchung schwangerer Patientinnen nützlich sein. Er hat eine gute Sensitivität bei der Beurteilung von Hydronephrosen.

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose

Wenn ein Patient einen einzelnen, isolierten, idiopathischen Kalziumstein ohne weitere Steine auf dem Röntgenbild/CT hat, keine Vorgeschichte von Steinen und keine relevanten Risikofaktoren (Patient hat eine Niere, Patient hat ausgeprägte Elektrolytanomalien), ist keine weitere Untersuchung über die oben vorgeschlagene grundlegende Blut- und Urinuntersuchung hinaus erforderlich.

III. Standardmanagement

Das Management umfasst zunächst die Untersuchung auf Notfallkomplikationen der Nephrolithiasis, dann die Behandlung der Schmerzen und die Erwägung zusätzlicher Medikamente, die für eine aktive Ausstoßungstherapie verwendet werden können. In komplizierten Fällen, wie z. B. bei einem größeren Stein (größer oder gleich 6 mm), der wahrscheinlich nicht spontan abgeht, oder bei einer Harnwegsinfektion mit Obstruktion, sollte ein Urologe konsultiert werden, und zwar dann, wenn der Patient sofort weiterbehandelt werden muss. In komplizierten Fällen kann eine Einweisung in Betracht gezogen werden (siehe Sofortige Behandlung). Schließlich muss vor der Entlassung auf die Prävention einer Nephrolithiasis eingegangen werden.

A. Sofortige Behandlung

Evaluieren Sie auf Notfallkomplikationen der Nephrolithiasis. Die Urologie sollte in die Behandlung einbezogen werden, wenn eine der folgenden Komplikationen auftritt:

Harnwegsinfektion – häufig mit Nephrolithiasis verbunden. Ziehen Sie Antibiotika in Betracht, wenn Patienten Anzeichen oder Symptome einer Harnwegsinfektion aufweisen, wie z. B. abnormale Urinanalyse, Fieber, Leukozytose. Vor dem Einsatz von Antibiotika sollte eine Urinkultur angelegt werden, wobei zu beachten ist, dass die Kultur nicht immer positiv ist, wenn die Infektion proximal zu einem obstruierenden Stein liegt.
Nierenabflussbehinderung durch Steine oder Pyonephrose – es ist zwar umstritten, ob intravenöse Flüssigkeiten einer obstruierten Niere schaden können, indem sie den Vorlastdruck erhöhen, doch wenn der Volumenstatus niedrig ist (was häufig der Fall ist, wenn dem Patienten übel ist oder erbrochen hat), sind intravenöse Flüssigkeiten und die Vermeidung von Dehydrierung entscheidend für die Perfusion einer obstruierten Niere.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Moderate oder starke Schmerzen

Parenterale oder orale Opiate, NSAIDS und Antiemetika können in diesen Fällen allein oder in Kombination eingesetzt werden. Bei der Dosierung von parenteralen Narkotika ist zu bedenken, dass die Nierenkolik eine der schmerzhaftesten menschlichen Erkrankungen ist und dass eine Überdosierung zu Atemdepression, Sedierung, Verstopfung und Übelkeit/Erbrechen führt.

Nonsteroidale Antirheumatika

Ketorolac ist das einzige zugelassene intravenöse NSAR; intranasale oder orale Formen von Ketorolac sind verfügbar, aber für die Nierenkolik weniger gut untersucht. Ketorolac bietet eine wirksame Schmerzlinderung mit weniger Sedierung als Opiate, obwohl es bei Patienten mit Magengeschwüren, Niereninsuffizienz oder gastrointestinalen Blutungen erhöhte Risiken aufweisen kann.

Ketorolac: 30-60 mg IM oder 30 mg IV Anfangsdosis, gefolgt von 30 mg IV oder IM alle 6-8 Stunden. Bei Patienten >65 Jahre alt auf 15 mg senken.

Morphin

Morphin ist eine gängige Wahl (Meperidin verursacht mehr Übelkeit/Erbrechen und ist bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert).

Morphin: Standarddosierung – 10 mg/70 kg alle 4 Stunden SQ oder IM oder 4-10 mg intravenös in kleinen Schritten, um eine Atemdepression zu vermeiden.

Metoclopramid

Metroclopramid ist das einzige Antiemetikum, das bei Nierenkoliken untersucht wurde und daher häufig eingesetzt wird. Praktischerweise wirkt dieses Medikament bei diesen Patienten sowohl schmerzlindernd als auch antiemetisch. Es ist jedoch weder ein Anxiolytikum noch ein Sedativum. Andere, nicht so gut untersuchte Optionen sind Promethazin, Prochlorperazin oder Hydroxyzin.

Metoclopramid: 10 mg IV oder IM alle 4-6 Stunden. Wirkungseintritt innerhalb von 3 Minuten IV, 15 Minuten IM.

Zusätzliche Schmerztherapie

Antidiuretische Therapie – Desmopressin hat sich bei Nierenkoliken als äußerst wirksam erwiesen. Studien zeigten eine dramatische Wirkung auf die Schmerzen bei den Empfängern. In einer Studie mit 126 Patienten mit akuter Nierenkolik war bei 50 % der Patienten 30 Minuten nach der Verabreichung von DDAVP eine vollständige Schmerzlinderung zu verzeichnen, und sie benötigten keine schmerzstillenden Medikamente. Die Wirkung des Medikaments setzt schnell ein, und in dieser Studie wurden keine unerwünschten Wirkungen festgestellt. Man nimmt an, dass es durch die Senkung des intraureteralen Drucks wirkt, aber auch die Becken- und Harnleitermuskulatur entspannen kann. Es kann als Nasenspray oder als Injektion verabreicht werden (die übliche Dosis beträgt 40 mcg nasal oder 1 ml intravenös).

Medizinische Ausstoßungstherapie und Alternativen

Die Größe des Nierensteins gibt einen Hinweis darauf, ob er den Harnleiter ohne weiteren Eingriff erfolgreich passieren wird. Studien zeigen, dass Steine mit einer Größe von 4 mm oder weniger eine Spontanpassagerate von 95 % haben, insbesondere im distalen Harnleiter, während Steine mit einer Größe von mehr als 8 mm nur eine Spontanpassagerate von 20 % haben. Trotz dieser Statistiken tragen auch die Form des Steins und die Nierenanatomie des Patienten dazu bei, den Erfolg der spontanen Passage eines Steins durch den Harnleiter vorherzusagen.

Bei Steinen mit einer Größe von 3-10 mm empfehlen Urologen häufig eine aktive medizinische Ausleitungstherapie (MET) oder zusätzliche Medikamente, die die Steinpassagerate um bis zu 65 % erhöhen können. Zu den Medikamenten auf dieser Liste gehören Kalziumkanalblocker, die nachweislich die glatte Muskulatur des Harnleiters entspannen, und Alpha-1-Adrenoantagonisten, die nachweislich die Muskulatur des Harnleiters und der unteren Harnwege entspannen. Eine MET sollte nicht länger als 10-14 Tage durchgeführt werden, und alle Patienten sollten umgehend eine urologische Nachuntersuchung erhalten, falls diese Therapie nicht erfolgreich ist.

Eine typische ambulante Behandlung für einen Patienten mit einem mittelgroßen Stein könnte Folgendes umfassen:

1-2 Betäubungsmittel/Acetaminophen-Tabletten q 4-6 Std. prn Schmerzen

600-800 mg Ibuprofen q8 Std.

30 mg Nifedipin ER täglich ODER 0.4 mg Tamsulosin täglich ODER 4 mg Terazosin täglich

Schwangerschaft und Nierensteine

Acetaminophen und Beobachtung ist die Behandlung der Wahl bei leichten bis mäßigen Schmerzen bei Schwangeren. Auch Opioide können eingesetzt werden. Da sie die Blut-Hirn-Schranke überwinden und das Atmungssystem dämpfen können, sollten sie in der Schwangerschaft vermieden werden.

B. Tipps für die körperliche Untersuchung

Die Schmerzen des Patienten sollten mit der Passage des Nierensteins korrelieren. Die Schmerzen verschwinden in der Regel innerhalb eines kurzen Zeitraums (30 Minuten bis 2 Stunden) nach der Steinpassage.

C. Labortests zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung und deren Anpassung

Labortests sind nicht angezeigt, um zu bestätigen, dass sich ein Patient von einer Nephrolithiasis erholt hat. Bildgebende Verfahren können jedoch hilfreich sein (siehe Abschnitt „Bildgebung“ oben). Bei den meisten Patienten sind nur die oben erwähnten grundlegenden Laboruntersuchungen erforderlich. Bestimmte Laboranomalien können jedoch spezifische Behandlungen nahelegen – siehe unten.

D. Langfristige Behandlung.

Wenn es sich um den ersten idiopathischen Nierenstein eines Patienten handelt, sollte er konservativ behandelt werden. Zur Vorbeugung weiterer Nierensteine ist ein schrittweises Vorgehen angebracht.

Alle Patienten mit einem Nierenstein sollten ihre Flüssigkeitszufuhr auf 2,5 l/Tag erhöhen – mit besonderem Schwerpunkt auf Wasser, da zucker- oder natriumhaltige Flüssigkeiten die Ausfällung von Kalziumsteinen begünstigen können. Studien haben gezeigt, dass eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr zu deutlich niedrigeren Rückfallquoten bei idiopathischen Kalziumsteinen führt, die zum ersten Mal auftreten.
Ernährung: Es hat sich gezeigt, dass Natrium, Zucker und tierische Proteine die Bildung von Kalziumsteinen verschlimmern. Maßgeschneiderte Ernährungsrichtlinien können der weiteren Steinbildung vorbeugen:

Kalziumsteine: Natriumaufnahme begrenzen, angemessenes Kalzium mit der Nahrung aufnehmen (1000-1200 mg pro Tag, wobei von der Einnahme von Kalziumtabletten abzuraten ist, da diese die Ausfällung von Kalzium verstärken können).

Kalziumsteine mit niedrigem Harnzitrat: Vermehrter Verzehr von Obst und Gemüse und Begrenzung von tierischem Eiweiß ohne Milchprodukte.

Kalziumsteine mit hoher Harnsäure ODER Harnsäuresteine: Einschränkung des Verzehrs von tierischem Nicht-Milchprotein.

Kalziumoxalatsteine mit hohem Oxalatgehalt im Urin: Einschränkung oxalatreicher Nahrungsmittel (Spinat, Schokolade, Mandeln, Buchweizen), aber Beibehaltung des normalen Kalziumverzehrs.

Wenn ein Patient die Empfehlungen zur Ernährung und Flüssigkeitszufuhr nicht befolgt, ist es wahrscheinlich, dass er oder sie in Zukunft erneut Anfälle erleidet. Wiederholungsrate bei Nichtbehandlung: Bei 45 % der Patienten kommt es innerhalb von 5 Jahren zu einem weiteren Anfall, bei 50 % innerhalb von 10 Jahren und bei 75 % innerhalb von 20 Jahren.

Patienten, bei denen es zu einem erneuten Anfall kommt oder die nicht in der Lage sind, die Ernährungs- und Flüssigkeitsempfehlungen zu befolgen, können von einer pharmakologischen Therapie profitieren.

Rezidivierende Kalziumsteine mit oder ohne primäre Hyperkalziurie: Thiaziddiuretika sind eine Hauptstütze der Therapie; in mehreren randomisierten kontrollierten Studien wurde gezeigt, dass sie das erneute Auftreten von Kalziumsteinen verringern. Sie können die renale Kalziumrückresorption stimulieren und werden mit einer erhöhten Knochenmineraldichte in Verbindung gebracht. Zu den Optionen gehört einer der folgenden Wirkstoffe: Hydrochlorothiazid 12,5-25 mg/Tag (Dosierung bid am wirksamsten); Indapamid 1,25-2,5 mg/Tag; Chlorthalidon 12,5-50 mg/Tag; mit Kaliumergänzung oder Spironolacton oder Amilorid verabreichen, um die Kaliumretention zu erhöhen.
Wiederkehrende Kalziumsteine bei Hypocitraturie: Da Citrat die Kristallisation von Kalzium-Oxalat und Kalzium-Phosphat hemmt, kann ein niedriger Citratgehalt im Urin ein Risikofaktor für Kalziumsteine sein. Die Substitution von Kaliumcitrat ist eine Methode zur Vorbeugung von Kalziumsteinen, die auch bei normalem Harncitrat wirken kann. Leider kann die Erhöhung des pH-Werts im Urin durch eine Citrat-Supplementierung paradoxerweise zu einer Übersättigung des Kalziumphosphats im Urin führen, so dass die Patienten bei dieser Therapie auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten sollten. Verabreichen Sie Kaliumcitrat in einer Dosierung von 20-30 mEq, das 2 bis 3 Mal pro Tag eingenommen wird.
Kalziumoxalatsteine: Magnesiumersatz wirkt durch die Bildung von Komplexen mit Oxalat, wodurch die Bildung von Kalzium-Oxalat-Kristallen verringert wird. Es gibt nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien zu Magnesium in diesem Zusammenhang; es kann bei geringer Magnesiumausscheidung im Urin nützlich sein. Es gibt auch einige Daten zur Verwendung von Pyridoxin oder Vitamin B6, das in nicht randomisierten Studien die Oxalat- und Steinbildung im Urin verringert hat. Schließlich sollten Patienten mit Hyperurikosurie und normalem Kalziumgehalt im Urin eine tägliche Allopurinoltherapie in Betracht ziehen.
Steine aus Harnsäure: Die wichtigste Strategie ist die Alkalisierung des Urins (Zielurin-pH 6,5-7,46), die mit Kaliumcitrat 20-30 mEq, dreimal täglich eingenommen (Anfangsdosis – auf Zielwert titrieren) oder Natriumbicarbonat 1300 mg bid erreicht werden kann. Bei Patienten, die Kaliumzitrat erhalten, ist der Kaliumspiegel genau zu überwachen. Bei Patienten, deren Urin sich nicht leicht alkalisieren lässt, kann Allopurinol 300 mg/Tag als Zweitlinientherapie gegeben werden, um die endogene Harnsäureproduktion zu senken; die Dosis sollte bei niedriger eGFR nach unten angepasst werden
Zystinsteine: Zu den Behandlungen gehören Verdünnung, Alkalisierung des Urins mit Kaliumzitrat, Thiolpräparate und Chelattherapie. Zunächst sollten die Patienten mit einer aggressiven Flüssigkeitszufuhr beginnen, wozu auch gehört, dass sie mindestens einmal in der Nacht aufstehen, um Wasser zu trinken, und 10-20 mEq Harncitrat einnehmen, um den pH-Wert des Urins über oder gleich 7 zu halten. Wenn die Steine dann wieder auftreten, sollten zusätzliche Therapien wie Alpha-Mercaptopropionylglycin in Betracht gezogen werden.
Struvitsteine: Werden aufgrund ihrer Größe oft chirurgisch behandelt. Langfristige niedrig dosierte Antibiotikagaben können helfen, postoperative Fragmente zu beseitigen. Acetohydroxamsäure (AHA) kann zur Verringerung des Steinwachstums und der Steinbildung angeboten werden, wenn die chirurgischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind.

Kliniker sollten innerhalb von 6 Monaten nach Beginn einer diätetischen oder medikamentösen Behandlung eine 24-Stunden-Urinprobe nehmen, um das Ansprechen auf die Therapie zu bewerten.

Danach sollte mindestens einmal jährlich eine 24-Stunden-Urinprobe zur Risikoüberwachung durchgeführt werden.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen der Behandlung.

Fünfzehn bis zwanzig Prozent der Patienten müssen wegen nicht aufgelöster Nierensteine von der Urologie weiter behandelt werden. Gelegentlich entscheidet sich die Urologie aufgrund von Obstruktion, Steingröße oder Infektion zunächst für eine endgültige Behandlung. Die Art des Eingriffs hängt unter anderem von der Steingröße ab:

Uretersteine, die nicht größer als 1 cm im proximalen Harnleiter sind – die Therapie der ersten Wahl ist die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, alternativ die perkutane Nephrolithotomie oder Ureteroskopie.
Uretersteine größer als 2 cm oder ein blockierender Stein – perkutane Nephrolithotomie, offene oder laparoskopische Steinentfernung.

IV. Management bei Komorbiditäten

Bei Komplikationen können und sollten Krankenhausärzte Urologen, Diätassistenten, Apotheker (zur Überwachung der eGFR-Werte bei Allopurinol, HCTZ) und/oder Krankenschwestern (Lebensstil- und Ernährungsberatung) hinzuziehen, um die Versorgung der Patienten zu verbessern. Weitere Ressourcen sind im Bereich der klinischen Praxisrichtlinien auf der Website der American Urological Association zu finden: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.