Oncology Letters

Einführung

Die Zunahme der hepatobiliären und pankreatischen Krebschirurgie, die anatomischen Variationen der Zöliakalachse (in der Literatur auch Zöliakalstamm oder Zöliakalarterie (CAT) genannt) und der Leberarterien ist von größter Bedeutung in der hepatisch-pankreatisch-billären (HPB) Chirurgie. In der Literatur werden Gefäßanomalien in der peripankreatischen Region unterteilt in Anomalien des oberen Mesenterialbereichs, des Truncus celiacus und der Leberarterie. Die Informationen über die arterielle Anatomie des Abdomens stammen aus der radiologischen und anatomischen Literatur. Typischerweise entspringt der Truncus coeliacus anterior der Aorta abdominalis auf der Höhe des zwölften Brustwirbels, kurz vor dem Eintritt der Aorta in den Bauchraum, und verläuft dann anterior oder leicht anterolateral im kleinen Beutel und teilt sich am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse in drei Äste: Linke Magenarterie (LGA), Milzarterie (SA) und gemeinsame Leberarterie (CHA) (1). Bei 89,1 % der Patienten wurde eine normale Anatomie derCAT festgestellt (1). Die Länge der Zöliakalachse vom Ursprung bis zur Einmündung der Hauptäste beträgt 1,5-2 cm. Die Durchmesser von SA, CHA und LGA betragen 5, 6 bzw. 4 mm (2).

Die Muster der hepatischen Arterienanatomie sind nicht konstant. Die normale Anatomie der Leberarterie ist eine CHA, die aus der Zöliakalachse entspringt und bis zu der Stelle verläuft, an der die Gastroduodenalarterie (GDA) entspringt, hinter der sie zur richtigen Leberarterie (PHA) wird. Die CHA verläuft typischerweise eine kurze Strecke im Retroperitoneum nach vorne und tritt dann am oberen Rand des Pankreas und an der linken Seite des gemeinsamen Leberkanals aus. Nach dem Austritt aus dem CAT wendet sich der CHA nach oben und verläuft seitlich neben dem Hauptgallengang. Die GDA ist der erste Ast der CHA, der den proximalen Zwölffingerdarm und das Pankreas versorgt. Die rechte Magenarterie zweigt kurz darauf ab und verläuft innerhalb des Omentum lesser entlang der unteren Magenkrümmung. An dieser Stelle wird die CHA als PHA bezeichnet, die in Richtung Hilum verläuft und sich bald darauf in LHA und RHA aufteilt. In 80 % der Fälle verläuft der RHA nach hinten zum Ductus hepaticus, bevor er in das hepatische Parenchym eintritt; in 20 % der Fälle kann der RHA vor dem Ductus hepaticus liegen (3). Diese normale Anatomie des CHA macht 25 bis 75 % der Fälle aus (1,4,5). Anomalien während der Embryogenese können jedoch zu einer Vielzahl anatomischer Varianten führen; die häufigsten Varianten sind: Von der Aorta: 0,5-2 %; von der SMA: 1,5-3,5 % (1,4,5). Auf der Grundlage der Literatur lassen sich zwei Hauptpfade der CHA unterscheiden. Diese beiden Varianten können erhebliche Auswirkungen auf den chirurgischen Schnitt haben: i) Der extra-parynchemale Weg (außerhalb des Pankreaskopfes) – die CHA kommt aus der SMA und verläuft auf der hinteren Fläche des Pankreaskopfes zur Leber; in diesem Fall ist die Dissektion dieser Arterie aus dem Pankreas ohne Verletzung des Pankreaskopfes nicht schwierig; ii) die intraparenchymale (im Pankreaskopf) CHA kommt aus der oberen Mesenterialarterie und zieht durch das Kopfparenchym zum Leberhilum; in diesem Fall kann es schwierig sein, den intraparenchymalen Teil der CHA zu retten (wenn die Rettung der CHA nicht möglich ist, muss sie rekonstruiert werden, um eine End-zu-End-Anastomose mit der gastro-duodenalen Arterie durchzuführen).

Wir berichten über zwei Fälle von assoziierten CAT- und CHA-Anomalien und deren klinische Bedeutung. Diese Arbeit ist eine retrospektiv erstellte Analyse und Überprüfung der Literatur auf der Grundlage von zwei unabhängigen seltenen Fällen im Zusammenhang mit der Pankreas-Billar-Chirurgie. Das vorgestellte Thema liegt im Interessensbereich der Abteilung für chirurgische Onkologie der Medizinischen Universität Lublin, die sich hauptsächlich auf die Chirurgie von Krebserkrankungen des Gastrointestinaltrakts konzentriert; außerdem ist die Abteilung ein akademisches Zentrum und konzentriert sich auf die Ausbildung in chirurgischer Onkologie. Wir beschreiben hepatische arterielle anatomische Varianten: Ein hepatisches Arteriensystem (HAS), das direkt aus der SMA entspringt und nach posterior zum Pankreaskopf und zur Vena porta verläuft. Wir erörtern die Bedeutung dieser Arterienvarianten und die Auswirkungen des chirurgischen Managements.

Fallberichte

Fall 1

(CHA entspringt aus SMA, hepatomesenterialer Trunk). Ein 44-jähriger Mann stellte sich mit einem Tumor am Pankreaskopf vor. Bei der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) wurden eine gemeinsame Bileduct-Struktur und atypische Zellen festgestellt, und es wurde ein Stent eingesetzt. Das CT zeigte ein CHA, das direkt von der SMA ausging (Abb. 1). Intraoperativ wurde eine tastbare, 3×4 cm große Masse im Pankreaskopf gefunden, und der Verdacht auf Anomalien der Leberarterie bestätigte sich nach dem erweiterten Kocher-Manöver und der sorgfältigen Dissektion des peripankreatischen und retroperitonealen Raums mit dem so genannten „artery first“-Ansatz. Es wurde eine „radikale“ pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomie mit kurativer Absicht durchgeführt. Am 10. postoperativen Tag wurde der Patient aus dem Krankenhaus entlassen. Die pathologische Untersuchung ergab ein tubuläres Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse (T4N0M0), das mit positivem retroperitonealem Rand (R1) reseziert wurde. 27 Lymphknoten ohne Metastasen konnten durch regionale Lymphadenektomie pathologisch untersucht werden. Am 19. postoperativen Tag wurde der Patient wegen einer Pankreasfistel Typ B wieder ins Krankenhaus eingeliefert. Die Komplikation wurde 16 Tage lang konservativ behandelt. Fünfunddreißig Tage nach der Operation wurde der Patient für eine systemische adjuvante Chemotherapie vorgesehen.

Fall 2

(CHA aus SMA, hepatomesenterialem Truncus). Ein 67-jähriger Mann stellte sich mit einem Pankreaskopfkrebs vor. Die CT-Untersuchung zeigte einen fokalen Tumor im Pankreaskopf. Die CT-Arteriographie zeigte ein CHA, das von der SMA ausging und nach hinten zum Pankreaskopf sowie nach hinten zur VenaPorta verlief (Abb. 2). Nach Durchtrennung des Pankreashals anterior der Vena mesenterica superior wurden durch Mobilisierung des Pankreaskopfes und des Processus uncinatus die CHA und die GDA freigelegt. Wir führten eine pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomiesp. Traverso-Longmire und Cholezystektomie. Der postoperative Krankenhausaufenthalt des Patienten dauerte 10 Tage. Nach der Operation ging es ihm gut, und die pathologische Untersuchung bestätigte ein Adenokarzinom tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 mit negativen Rändern. 44 Lymphknoten wurden untersucht, und in 3 wurden Krebszellen gefunden. Der Patient wurde für eine systemische Chemotherapie qualifiziert.

Diskussion

Heutzutage gibt es viele Verbesserungen und Entwicklungen bei den chirurgischen Techniken des Abdomens: oberbauchvideolaparoskopische Operationen, Lebertransplantation und radiologische Verfahren (6,7). Alle invasiven Eingriffe im Bauchraum erfordern eine professionelle und umfassende Kenntnis der Anatomie des CAT, des HAS und ihrer Hauptvarianten. Die Häufigkeit unbeabsichtigter oderiatrogener hepatischer Gefäßverletzungen steigt bei abweichender Anatomie und Variationen. Die Kenntnis anatomischer Lebergefäßvarianten ist von entscheidender Bedeutung für die Senkung der operativen und postoperativen Morbidität und Mortalität bei Operationen an der Leber und der Bauchspeicheldrüse (7-9).Glücklicherweise geht mit der Entwicklung der chirurgischen Techniken auch die Verbesserung der radiologischen Visualisierung einher. Durch präoperative Bildgebung können sogar bis zu 60-80 % aller Arterienanomalien erkannt werden (8). Der Goldstandard für die Darstellung der Arterienversorgung ist nach wie vor die Angiographie, wobei jedoch der enorme Einfluss der Multidetektor-Computertomographie (CT)-Angiographie und moderner Rekonstruktionsprogramme zu beachten ist. Die Verwendung von Techniken der Maximalintensitätsprojektion und der dreidimensionalen Volumendarstellung ermöglicht die nicht-invasive Darstellung kleiner Arterien in der Multidetektor-CT-Angiographie (10).

Die arterielle Gefäßversorgung des Magen-Darm-Traktes erfolgt durch vordere Äste auf drei verschiedenen Ebenen der Bauchaorta (Truncus coeliacus, Arteria superior und Arteria inferiormesenterica). Haller (1756) beschrieb die CAT als die Trifurkation, die an der LGA, SA und CHA entspringt (6,11). Seit dieser Beobachtung wurden viele Variationen und Anomalien beschrieben (7). Die normale Anatomie der CAT und ihrer Verzweigungen wird in 60-89,1 % der Fälle beobachtet, während eine normale hepatische Arterienversorgung in 52-80,3 % der Fälle zu beobachten ist (10). Die meisten anatomischen Variationen sind auf fötale Entwicklungsveränderungen der ventralen Segmentarterien zurückzuführen. Tandler (1904) lieferte eine embryologische Erklärung für anatomische Variationen der CAT (11), in der er erklärte, dass sich die ventralen Äste zunächst aus der Bauchaorta als paarige Gefäße entwickeln, die vier Wurzeln bilden, die durch eine ventrale Längsanastomose verbunden sind. Die LGA wird in der Regel von der ersten Wurzel gebildet, die zweite Wurzel bildet den Anfang der SA und die dritte Wurzel die CHA; die SMA entwickelt sich aus der letzten Wurzel, die mit dem Darm nach kaudal wandert (6,11). Nach Morita ist das Verschwinden der primitiven ventralen splanchnischen Arterien und der longitudinalen Anastomose der Grund für zahlreiche Anomalien der CAT, wie sie in Abb. 3 schematisch dargestellt sind (11).

In der Arbeit haben wir uns zum Ziel gesetzt, verschiedene Arten von anatomischen Variationen des Truncus celiacus, der Leberarterie und ihrer Hauptäste zu illustrieren, basierend auf der Beschreibung seltener klinischer Fälle. Wir haben zwei unabhängige Fälle solcher seltenen Anomalien beschrieben. Darüber hinaus konzentrierten wir uns auch auf die chirurgischen Implikationen und die Erstellung von praktischen Tipps für Chirurgen bei abdominalen Operationen, insbesondere bei der HPB-Chirurgie.

In der Literatur wird der klassische Verlauf der CAT mit einer Häufigkeit von 72-90% beschrieben (6,12).

Nach der Klassifikation von Uflacker (6,13) sind die am häufigsten beobachteten CAT-Variationen: Truncus hepatosplenicus (3 % der Fälle), Truncus splenogastricus (4 %), Truncus hepatogastricus (1 %), Truncus hepatomesentericus (<1 %), das Fehlen des CAT ist am seltensten (0,1-4,0 %) (6,10). Zu den Gefäßanomalien können auch „akzessorische“ und „ersetzte“ Gefäße gezählt werden, z. B. eine ersetzte rechte Leberarterie (11-21 % der Fälle) und eine ersetzte linke Leberarterie (3,8-10 %) (8). In der Literatur wird von einer Bifurkation des Truncus coeliacus in etwa 12 % berichtet (12).

Die meist gewählten Klassifikationen zur Beschreibung der anatomischen Befunde und der möglichen chirurgischen Implikationen der CAT-Variation sind in Tabelle I dargestellt.

Bezüglich der arteriellen Versorgung der Leber wird von einer „normalen Anatomie“ gesprochen, wenn die CHA der PHA nach dem Austritt der GDA entspringt und sich die PHA innerhalb des Ligamentum hepatoduodenale in eine rechte und eine linke Leberarterie aufspaltet. Die Kenntnis der hepatischen Arterienversorgung ist von wesentlicher Bedeutung, um iatrogene Komplikationen während der HPB-Operation zu vermeiden; bei anatomischen Variationen kann eine ungewollte Läsion, die eine hepatische Nekrose, eine ischämische biliäre Verletzung und eine Anastomosenfistel hervorruft, den peri- und postoperativen Verlauf komplizieren (14). Mit der zunehmenden Zahl von Lebertransplantationen wird die Anatomie der Leberarterien immer wichtiger, und viele Autoren haben auf der Grundlage ihrer Studien Klassifizierungen vorgeschlagen, die die Gefäßveränderungen der Leber beschreiben (7). Die am häufigsten beschriebenen anatomischen Variationen der Leberarterie sind: i) eine anomale RHA von der SMA (10-21%); ii) eine verschobene LHA von der LGA (4-10%); iii) eine verschobene RHA und LHA; iv) eine akzessorische RHA und/oder LHA (1-8%); v) eine verschobene CHA von der SMA oder Aorta (0,4-4,5%); oder vi) eine Quadrifurkation der Leberarterie (14). In unserer Studie haben wir zwei unabhängige Fälle von hepatischen Arterienvarianten beschrieben, bei denen eine HAS direkt aus der SMA hervorging und nach posterior zum Pankreaskopf und zur Vena porta verlief. Sie wird als hepatomesenterischer Trunk bezeichnet und ist die zweithäufigste Variante der HAS (2-3 %) (14). Die beschriebenen Fälle gehören zum Typ V in der Klassifikation von Hiatt (Tabelle II).