Plötzlich auftretende Hüftschmerzen verschlimmern sich über Nacht bei einem gesunden Kind

Ein normalerweise aktiver 6-Jähriger wird durch Schmerzen ohne offensichtliche Ursache aus dem Tritt gebracht.

Jason, 6 Jahre alt, wurde mit Hüftschmerzen, die in den letzten 24 Stunden aufgetreten waren, in die Hausarztpraxis gebracht. Er hatte bereits in der Nacht zuvor über leichte Schmerzen geklagt. Als er am Morgen aufwachte, waren die Schmerzen viel schlimmer, und er konnte sein linkes Bein nicht mehr belasten. Seine Mutter berichtete, dass er bis vor kurzem normal aktiv gewesen sei, gespielt, gerannt und auf einem Trampolin gesprungen sei. Es wurde kein spezifisches Trauma oder eine Verletzung festgestellt. Schmerzen in anderen Gelenken gab er nicht an.

PHYSIKALISCHE UNTERSUCHUNG

Jason war ein gut entwickelter Mann, der aufgrund von Schmerzen leicht angeschlagen war. Seine Temperatur betrug 99,7ºF. Im Bereich der linken Hüfte waren keine äußeren Schwellungen, Verformungen oder Verfärbungen erkennbar. Allerdings fühlte er sich bei jedem Versuch, die Hüfte zu bewegen, äußerst unwohl, und die Schmerzen schränkten seinen Bewegungsspielraum stark ein. Auf die Frage, wo er sich am unangenehmsten fühlte, zeigte er auf den proximalen bis mittleren Oberschenkel. Der Rest des Beins wies keine Deformierung, Schwellung oder Schmerzen bei Bewegung auf.

Einfache Röntgenaufnahmen der linken Hüfte ergaben keine Anomalien. Die Laboruntersuchung ergab eine Erythrozytensedimentationsrate (ESR) von 45 mm/Stunde und eine Leukozytenzahl von 16.100/µl. Als Differentialdiagnosen kamen eine vorübergehende Synovitis, eine entzündliche Arthropathie, eine septische Hüfte oder verwandte Infektionen in Betracht.

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Die Kombination von Jasons klinischen Befunden zusammen mit einer Temperatur >99ºF und einer ESR >20 wies auf eine infektiöse Ätiologie hin, wie z.B. eine septische Arthritis oder Abszessbildung. Wir ordneten eine MRT des Oberschenkels an, die ein 8 cm großes Knochenmarködem im Bereich des mittleren Oberschenkelschafts zeigte, das auf einen Abszess schließen ließ (Abbildung 1).

Abszesse aspirieren

Auf der Grundlage der oben genannten Untersuchungen wurde der Patient in den Operationssaal gebracht und der Abszess im linken Oberschenkel abgesaugt. Bei der Anzüchtung wuchs aus dem Aspirat ein Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA), der gegen Clindamycin empfindlich war. Jason erhielt eine Clindamycin-Infusion und wurde mit einem peripher eingeführten Zentralkatheter (PICC) für eine vierwöchige Therapie nach Hause entlassen. Schon nach wenigen Tagen konnte er sich normal bewegen, ohne Schmerzen zu haben, und seine Hüfte war voll beweglich.

Die Genesung unseres jungen Patienten wurde durch eine Infektion des PICC-Katheters mit Enterobacter aerogenes erschwert, die einen weiteren Krankenhausaufenthalt, die Entfernung des Katheters und eine dreiwöchige zusätzliche Therapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol und Rifampin erforderlich machte. Der Rest seiner Genesung verlief ereignislos. Er kehrte zu seinem normalen aktiven Lebensstil ohne funktionelle Einschränkungen zurück.

DISKUSSION

Die meisten Leistungserbringer im Gesundheitswesen sind sich des Auftretens von in der Gemeinschaft erworbenen MRSA in den Vereinigten Staaten wohl bewusst. Das Spektrum der Infektionen reicht von gewöhnlichen oberflächlichen Infektionen der Haut und der Weichteile bis hin zu tieferen Infektionen wie Lungenentzündung und Osteomyelitis.

Zu den Infektionswegen gehören die hämatogene Ausbreitung durch Infektionen der oberen Atemwege und die direkte Ausbreitung durch angrenzendes Weichgewebe und Traumata. Die Quelle von Jasons Infektion wurde nicht identifiziert, aber da es kein Trauma gab, scheint eine Infektion der oberen Atemwege am wahrscheinlichsten zu sein. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung eines erhöhten Verdachts auf tiefere MRSA-bedingte Infektionen, selbst bei zuvor gesunden Patienten.

Nach der Inzision und Drainage richtet sich die Behandlung des Abszesses und der Osteomyelitis nach den Ergebnissen der Kultur- und Empfindlichkeitstests, wobei Vancomycin und Clindamycin bei Patienten mit tiefen Infektionen die wirksamsten Antibiotika sind.

Trimethoprim/Sulfamethoxazol ist zwar bei der Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen wirksam, bei tiefen Infektionen jedoch weit weniger wirksam.

Dr. McElhannon ist Assistenzprofessor für Familienmedizin am Scott and White Hospital and Clinics, Texas A&M University System Health Science Center in Temple, Tex.

Aus der Ausgabe vom 30. Januar 2008 des Clinical Advisor