Placenta percreta bei einem graviden Uterus bicornuatus unicollis

Abstract

Hintergrund. Die Erkennung eines Uterus bicornuatus kann eine Herausforderung darstellen, insbesondere als Ursache für Blutungen in der Frühschwangerschaft. Bei der Ultraschalluntersuchung ist es aufgrund der Kontinuität des Endometriums schwierig, eine Schwangerschaft in einem Uterus bicornuatus als Eileiterschwangerschaft zu fehldiagnostizieren. Ein rudimentäres Horn eines Uterus bicornuatus in der Frühschwangerschaft kann gelegentlich als Eileiterschwangerschaft fehldiagnostiziert werden, insbesondere wenn starke Unterleibsschmerzen und unterstützende sonografische Befunde hinzukommen. Eine myometrisch-invasive Einstufung der Plazenta kann für die Vorbereitung auf Notfälle und für die Einwilligung in diese notwendig sein. Eine Hämihysterektomie ist lebensrettend, wenn die Plazenta percreta eine schwere postpartale Blutung verursacht hat. Fallbeschreibung. Wir stellen eine 24-jährige Primigravida vor, die sich in der 35. Woche mit starken Unterleibsschmerzen in der Entbindungsstation vorstellte. Bei der klinischen Untersuchung war sie blass und hämodynamisch instabil. Sie unterzog sich einem Notkaiserschnitt mit der präoperativen Diagnose einer verdeckten Abruptio placentae. Intraoperativ fanden wir einen zweispitzigen Uterus, eine frische Totgeburt und eine Placenta percreta vor. Es wurde eine Hemihysterektomie durchgeführt, und sie erholte sich nach einer Transfusion ohne Komplikationen. Schlussfolgerung. Ein gravides Horn eines Uterus bicornuatus kann sich als Eileiterschwangerschaft darstellen; eine sorgfältige Beurteilung bei der Laparotomie oder Laparoskopie ist erforderlich, um einen versehentlichen chirurgischen Schwangerschaftsabbruch zu verhindern. Die invasive Beurteilung des Plazentamyometriums ist wichtig für die Vorbereitung auf einen Geburtsnotfall.

1. Hintergrund

Gesamt treten angeborene Müllersche Anomalien bei ~1,5 % der Frauen (0,1-3 %) auf, wobei der Uterus bicornuatus 25 % der Müllerschen Uterusanomalien der Klasse 4 ausmacht. Grimbizis et al. berichteten über eine Prävalenz von 4,3 % in der Allgemeinbevölkerung, etwa 3,5 % bei unfruchtbaren Frauen und etwa 13 % bei Frauen mit wiederholten Schwangerschaftsverlusten.

Die Pathophysiologie dieser Art von Anomalie beinhaltet eine unvollständige Verschmelzung beider Uterushörner während der Embryogenese; der Uterus bicornuatus entsteht, wenn die Müllerschen Gänge auf der Höhe des Uterusfundus unvollständig verschmelzen. Bei dieser Anomalie sind der untere Uterus und der Gebärmutterhals vollständig verschmolzen, so dass zwei getrennte, aber miteinander kommunizierende Gebärmutterhöhlen, ein einkammeriger Gebärmutterhals und eine Vagina entstehen. Ein muskuläres intrauterines Septum ist ebenfalls vorhanden, und dieser Defekt entspricht äußerlich einer Vertiefung oder Rille am Fundus. Die Unterteilung in vollständige oder partielle Kategorien hängt von der Länge der Scheidewand ab. Vollständige Gebärmuttersepten, die sich entweder bis zum inneren oder äußeren Muttermund erstrecken, werden als Uterus bicornuatus unicollis bzw. Uterus bicornuatus bicollis bezeichnet (Abbildung 1).

2. Fallbericht

Wir stellen einen seltenen Fall von Müllerscher Dysgenesie von P.C. vor, einer 24-jährigen Primigravida, die sich in der 35. Woche mit starken, generalisierten Unterleibsschmerzen in der Notaufnahme vorstellte. Bei der klinischen Untersuchung war sie blass und hämodynamisch instabil.

Die Palpation des Abdomens ergab eine Fundushöhe von 35 cm, eine Längslage und ein Baby in Kopflage; ihr Abdomen war zu empfindlich für eine tiefere Palpation; fetale Herztöne konnten bei der Handdoppler- und kardiotokographischen Auskultation nicht gehört werden. Bei geschlossenem Muttermund wurden vaginal keine Blutungen festgestellt.

Sie hatte eine subumbilikale Mittelliniennarbe, die nach weiterer Untersuchung auf eine negative Laparotomie zur präoperativen Diagnose einer Eileiterschwangerschaft in der achten Schwangerschaftswoche während der aktuellen Schwangerschaft zurückzuführen war. Bei der Operation wurden zu diesem Zeitpunkt keine Anomalien festgestellt.

Sie wurde mit zwei Litern normaler Kochsalzlösung und sechs Blutkonserven reanimiert. Ein Notkaiserschnitt wurde mit der vorläufigen Diagnose einer verdeckten Abruptio placentae durchgeführt.

Der Zugang zum Bauch erfolgte über einen subumbilikalen Schnitt in der Mittellinie; es wurden zwei Liter Hämoperitoneum und gewundene Gefäße über dem graviden Uterus festgestellt; bei der weiteren Untersuchung wurde intraoperativ ein Uterus bicornuatus festgestellt (Abbildung 2).

Der traditionelle Kerr-Uterusschnitt wurde durchgeführt und das Kind entbunden (frische Totgeburt). Das Plazentagewebe haftete am gesamten Myometrium bis hin zur Serosa, mit Bereichen aktiver Blutungen an der Ansatzstelle. Der Versuch, die Plazenta zu entfernen, hinterließ einen großen Defekt, der aktiv blutete (Abbildung 3).

Nach weiteren Untersuchungen wurde aufgrund der aktiven Blutung an der Stelle der Plazentaanhaftung entschieden, eine einseitige Hemihysterektomie durchzuführen.

Die beidseitige Ovarialerhaltung wurde erfolgreich durchgeführt; die Uterusgefäße auf der ipsilateralen Seite wurden skelettiert und ligiert, um eine Hämostase zu erreichen. Die Harnleiter wurden auf Höhe des Beckenrandes identifiziert und in ihrer gesamten Länge bis zur Blase verfolgt, um mögliche Harnwegsanomalien auszuschließen, die gelegentlich mit Müllerschen Anomalien koexistieren.

Die Lavage wurde durchgeführt und das Abdomen schichtweise verschlossen. Sie erhielt 4 Einheiten Vollblut und erholte sich ohne Komplikationen.

3. Diskussion

Dieses seltene Ereignis wird mit den meisten der möglichen akuten Notfälle in der Geburtshilfe von der Frühschwangerschaft bis zur Entbindung vorgestellt. Ein Uterus bicornuatus gehört nicht unbedingt zu den häufigsten Differentialdiagnosen, nach denen man in einer gynäkologischen Klinik suchen würde, vor allem dann nicht, wenn in der Vorgeschichte keine Unfruchtbarkeit, Fehlgeburt, Menstruationsunregelmäßigkeiten oder abnorme Uterusblutungen aufgetreten sind, wie in unserem Fall.

Ein Uterus bicornuatus kann mit Menstruationsanomalien oder Fehlgeburten auftreten oder asymptomatisch sein und erst im Nachhinein diagnostiziert werden. Dies kann bei der Behandlung von Fehlgeburten, bei einer Kaiserschnittentbindung, bei einer Hysteroskopie oder nach einer Hysterosalpingographie zur Abklärung der Fruchtbarkeit geschehen. In seltenen Fällen kann es zu einer Fehldiagnose einer Eileiterschwangerschaft kommen, da das schwangere Horn sonographisch einer Eileiterschwangerschaft mit dem dazugehörigen nicht schwangeren Uterus ähneln kann. Bei der chirurgischen Intervention bei Verdacht auf Eileiterschwangerschaft ist ein umsichtiges Vorgehen bei Laparotomie und Laparoskopie erforderlich. Zu den möglichen Risiken während des chirurgischen Eingriffs gehört die versehentliche Hemihysterektomie einer Schwangerschaft, die ansonsten bis zur Lebensfähigkeit gewachsen wäre. Diese Patientin hatte eine negative Laparotomie wegen einer Eileiterschwangerschaft und hatte Glück, dass die Schwangerschaft nicht beeinträchtigt wurde, da beide Eileiter grob normal waren und keine intraperitoneale Blutung festgestellt wurde. Bei der Nachuntersuchung in der 20. Woche wurde eine lebende intrauterine Schwangerschaft festgestellt, so dass sie gemäß dem normalen Routine-Schwangerschaftsplan weiterbehandelt wurde.

Sie wurde im späten dritten Trimester mit starken Bauchschmerzen eingeliefert und war hämodynamisch instabil, so dass ein Notkaiserschnitt erforderlich wurde, bei dem eine Plazenta percreta festgestellt wurde. Es gibt keine stichhaltigen Beweise für ein Plazenta-Screening, da nur wenige Fälle für große Studien vorliegen; es gibt jedoch Fälle von Plazenta accreta und Hemihysterektomie, die intraoperativ bei einem Uterus bicornuatus festgestellt wurden. Ein Farbfluss-Doppler-Ultraschall oder ein MRT der Plazenta wäre hilfreich, um festzustellen, ob eine abnorme Plazenta vorliegt, damit die Entbindung besser geplant werden kann und die Hemihysterektomie vor der Entbindung besprochen werden kann.

4. Schlussfolgerungen

Ein gravides Horn eines Uterus bicornuatus kann in der Frühschwangerschaft selten als Eileiterschwangerschaft fehldiagnostiziert werden; die Kontinuität der Gebärmutterschleimhaut ist jedoch von entscheidender Bedeutung, um andere Formen der Müllerschen Dysgenesie sonographisch zu beurteilen und auszuschließen. Eine postpartale Blutung aufgrund einer Placenta percreta wird letztlich durch eine Hysterektomie per Kaiserschnitt behandelt.

Einverständnis

Die Patientin gab ihr schriftliches Einverständnis zur Veröffentlichung des Materials.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Beiträge der Autoren

Mandeep Sura betreute die Patientin, assistierte bei der Operation und überprüfte das Manuskript. Sammy Ngichabe führte die Operation durch, erstellte den Bericht, prüfte die Literatur, überprüfte das Manuskript und reichte es schließlich ein.