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Nur wenige Fragen in der Geburtshilfe sind so umstritten und ungelöst wie die Debatte über die Sicherheit der Hausgeburt im Vergleich zur Geburt im Krankenhaus. Die amerikanischen, australischen und neuseeländischen Colleges der Geburtshelfer und Gynäkologen lehnen die Hausgeburt ab. Das Royal College of Obstetrics and Gynaecology und das Royal College of Midwives im Vereinigten Königreich sowie die australischen, neuseeländischen und kanadischen Hebammenkammern befürworten die Hausgeburt bei unkomplizierten Schwangerschaften. Die Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada erkennt den Bedarf an weiterer Forschung an.

Das Grundprinzip der Wahlfreiheit für Frauen bei der Geburt ist international anerkannt. Allerdings haben die meisten Frauen in den Industrieländern nur eine begrenzte Wahl, wo sie gebären. Die überwiegende Mehrheit entbindet im Krankenhaus, außer in einigen wenigen Ländern wie den Niederlanden, wo etwa ein Drittel der Frauen zu Hause entbindet. Zu den Hindernissen, die einer Hausgeburt im Wege stehen, gehören fehlende finanzielle Mittel, eine fehlende Haftpflichtversicherung für Hebammen und – in einigen Ländern wie den Vereinigten Staaten – Schwierigkeiten bei der Zulassung von Hebammen. In Australien gingen bei einer kürzlich durchgeführten nationalen Überprüfung der Mutterschaftsdienste zahlreiche Eingaben von Frauen ein, die sich für eine staatliche Finanzierung der Hausgeburt aussprachen und diese forderten. Die Hausgeburt als gängige Option wurde jedoch nicht unterstützt, da sie als zu „heikel und umstritten“ angesehen wurde.1

In dieser Ausgabe des CMAJ berichten Janssen und Kollegen2 über die Ergebnisse ihrer prospektiven Kohortenstudie, in der sie die Ergebnisse geplanter Hausgeburten, die von Hebammen betreut wurden, mit denen geplanter Krankenhausgeburten, die von Hebammen betreut wurden, und einer vergleichbaren Stichprobe von Krankenhausgeburten unter ärztlicher Betreuung in British Columbia verglichen. Sie stellten fest, dass das Risiko eines perinatalen Todes bei einer geplanten, von einer Hebamme betreuten Hausgeburt gering war und sich nicht wesentlich von dem einer geplanten Krankenhausgeburt unterschied. Außerdem stellten sie fest, dass Frauen, die eine Hausgeburt planten, ein geringeres Risiko für geburtshilfliche Eingriffe und nachteilige mütterliche Ergebnisse hatten.

Angesichts des derzeitigen Mangels an Beweisen aus randomisierten kontrollierten Studien stellt die Studie von Janssen und Kollegen einen wichtigen Beitrag zu unserem Wissen über die Sicherheit der Hausgeburt dar. Wie bei den meisten Studien über Hausgeburten war auch ihre Studie durch die Möglichkeit – wenn nicht gar die Wahrscheinlichkeit – einer Selbstselektion der Teilnehmerinnen für eine Hausgeburt begrenzt. Etwaige Unterschiede in den Ergebnissen zwischen den Studiengruppen könnten daher auf Unterschiede in den Merkmalen der Gruppen selbst zurückzuführen sein.

Eine Reihe von Studien hat die Ergebnisse von Hausgeburten untersucht.3-8 Obwohl diese Studien keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf nachteilige perinatale Ergebnisse feststellen konnten, wiesen sie eine Reihe methodischer Einschränkungen auf, wie z. B. Selektionsverzerrungen, fehlende Vergleichsgruppen, mangelnde statistische Aussagekraft und fehlende Sicherheit bei der Übermittlung von Daten. In Ermangelung von Erkenntnissen aus randomisierten kontrollierten Studien stellen diese Daten jedoch die beste Evidenz dar, die wir haben, um die Debatte zu informieren.

Es besteht kaum ein Zweifel daran, dass eine gut konzipierte, gut durchgeführte und ausreichend aussagekräftige randomisierte kontrollierte Studie zur Beantwortung vieler Fragen zur Hausgeburt beitragen würde. Die Ergebnisse könnten die Säuglingssterblichkeit und -morbidität, Geburtseingriffe, die Morbidität der Mutter, das Stillen, Depressionen, Ängste, Kosten, die Erfahrungen der Frauen und ihre Zufriedenheit umfassen. Eine randomisierte, kontrollierte Studie würde die Ähnlichkeit der Studiengruppen bei Studienbeginn und die prospektive Erhebung von Daten für die vorab festgelegten Ergebnisse gewährleisten. Sie würde es auch ermöglichen, bekannte Unterschiede und potenzielle Störfaktoren zu berücksichtigen.

Die Durchführbarkeit einer randomisierten kontrollierten Studie über Hausgeburten im Vergleich zu Geburten im Krankenhaus ist ein umstrittenes Thema. Hendrix und Kollegen9 berichteten kürzlich über einen Versuch, eine randomisierte kontrollierte Studie zur Hausgeburt in den Niederlanden durchzuführen, bei der die Frauen nicht bereit waren, nach dem Zufallsprinzip einer Hausgeburt gegenüber einer Geburt im Krankenhaus zugeteilt zu werden, und die Teilnahme ablehnten, weil sie ihren Geburtsort bereits gewählt hatten. Da jedoch die Hausgeburt in den Niederlanden eine kulturelle Norm ist, können diese Ergebnisse nicht auf Länder verallgemeinert werden, in denen Hausgeburten unüblich oder selten sind. In der einzigen veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studie über Hausgeburten erklärten sich 15 % (11/71) der Frauen, denen die Teilnahme angeboten wurde, bereit, an der Studie teilzunehmen.10 Dies zeigte, „dass es möglich ist, Frauen nach dem Zufallsprinzip für eine Hausgeburt oder eine Entbindung im Krankenhaus zu entscheiden, ganz im Gegensatz zu dem, was viele geglaubt hatten“.11 Der Medizinethiker Raanan Gillon12 vertrat die Ansicht, dass Kliniker, die stark voreingenommen sind, vom Rekrutierungsprozess in randomisierten kontrollierten Studien über den Geburtsort ausgeschlossen werden sollten und dass die Frauen ausgewogene Informationen erhalten sollten. Es ist nicht bekannt, schreibt Gillon, welcher Geburtsort (d. h. Krankenhaus oder Hausgeburt) sicher ist, und daher besteht der Grund für die Studie darin, verlässlichere Informationen zu entwickeln, auf die Frauen ihre Entscheidung stützen können.

Die andere große Hürde bei der Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie zur Bestimmung der Sicherheit der Hausgeburt ist die Stichprobengröße. Da die perinatale Sterblichkeit bei Frauen mit geringem Risiko in den Industrieländern relativ selten ist, wären große Zahlen erforderlich, um Unterschiede festzustellen. Dennoch wurden in einer Reihe von Studien im Bereich der Geburtshilfe zusammengesetzte Ergebnisgrößen verwendet, um seltene Ergebnisse wie die Sterblichkeit von Müttern oder Neugeborenen zu untersuchen. Eine multizentrische Studie, die ein zusammengesetztes primäres Ergebnis verwendet, könnte eine machbare Option sein.

In Ermangelung qualitativ hochwertiger Belege müssen wir jedoch die verfügbaren Belege nutzen, um die Umstände zu beschreiben, unter denen eine Hausgeburt eine einigermaßen sichere Option sein kann. Die vorliegenden Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine geplante Hausgeburt sicher ist für Frauen, die ein geringes Komplikationsrisiko haben und von entsprechend qualifizierten und zugelassenen Hebammen betreut werden, die bei Bedarf eine rechtzeitige Verlegung ins Krankenhaus veranlassen können. Der Begriff der Sicherheit ist jedoch sehr komplex. Alison Macfarlane, Professorin für perinatale Gesundheit in London, England, kommentierte die Durchführbarkeit einer randomisierten, kontrollierten Studie über Hausgeburten im Vergleich zu Geburten im Krankenhaus mit den Worten: „Manche Menschen halten es für unsicher, an einem anderen Ort als in einem Krankenhaus mit einer Facharztabteilung zu entbinden, während andere die iatrogenen Auswirkungen der Betreuung in solchen Einrichtungen fürchten“.10 Tatsächlich können sich sogar Frauen mit hohem Komplikationsrisiko aufgrund früherer traumatischer Erfahrungen für eine Hausgeburt statt einer Geburt im Krankenhaus entscheiden.1,13 Sicherheit muss auch im Zusammenhang mit der geografischen Isolation betrachtet werden. In ländlichen und abgelegenen Gebieten ist der Zugang zur Entbindungsbetreuung oft eingeschränkt. In Australien wurden in den letzten Jahren zahlreiche ländliche und regionale Entbindungsstationen geschlossen. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14