PMC

Obwohl COPD weltweit die vierthäufigste Todesursache darstellt und mit einer hohen Morbidität verbunden ist, erhalten die meisten Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) im Endstadium der Krankheit keine angemessene Behandlung. Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient über Entscheidungen am Lebensende und Palliativmedizin ist selten, und es gibt keine zuverlässigen Instrumente, um die Patienten mit schlechterer Prognose zu identifizieren, bei denen besondere Maßnahmen ergriffen werden sollten. Eine klare Diskussion des Themas ist dringend erforderlich, damit informierte Entscheidungen gemeinsam von Arzt, Patient und Familie getroffen werden.

COPD ist eine fortschreitende Krankheit, und in vielen Fällen führen die klinische Verschlechterung und die Verschlimmerung der Symptome zum Endstadium der Krankheit. Eines der Hauptprobleme, die eine angemessene Betreuung von COPD-Patienten am Lebensende verhindern, ist die Schwierigkeit, das Endstadium der Krankheit zu definieren. Es gibt zahlreiche Konsense zur COPD-Behandlung, die Empfehlungen für die Diagnose, die Klassifizierung des Schweregrads und therapeutische Leitlinien enthalten. Bioethische Überlegungen zum Endstadium der Krankheit fehlen oft oder werden nur oberflächlich behandelt. Einige Studien, in denen die Lebensqualität von Krebspatienten und Patienten mit schwerer COPD verglichen wurde, haben gezeigt, dass letztere eine schlechtere Lebensqualität haben. Die Palliativmedizin richtet sich in erster Linie an Krebspatienten und deren Angehörige und wird bei Patienten mit nicht-neoplastischen Erkrankungen nicht berücksichtigt. Die Daten zeigen auch, dass Patienten mit COPD häufiger unter Angstzuständen und Depressionen leiden und eine höhere Morbidität aufweisen als Patienten mit Lungenkrebs. Das Lebensende von COPD-Patienten ist mit einer fortschreitenden Verschlechterung, einer schlechteren Lebensqualität, sozialer Isolation und fehlender Symptomkontrolle verbunden. Die Haupthindernisse für ein korrektes und angemessenes Vorgehen in diesem Krankheitsstadium sind: fehlende Ressourcen, unzureichende Identifizierung von Patienten im Endstadium und das Fehlen aussagekräftiger Studien in diesem Bereich.

Einige wissenschaftliche Gesellschaften haben Indikatoren aufgelistet, die mit einer geringeren Überlebensrate (Überlebensdauer <12 Monate) in Verbindung gebracht werden, darunter die Dyspnoe-Klasse, funktionelle Atemtests, Belastungstoleranz, frühere Krankenhausaufenthalte, Begleiterkrankungen und Alter.

Wenn der Patient identifiziert ist, müssen Entscheidungen vor Exazerbationen getroffen werden, um zu vermeiden, dass andere Angehörige der Gesundheitsberufe, die den Patienten und seine Entscheidungen nicht kennen, mit den Dilemmata der letzten Lebensphase konfrontiert werden. Eine groß angelegte Studie hat gezeigt, dass die Mehrheit der Patienten, die auf der Intensivstation sterben, gegen ihren Willen invasiven Behandlungsmaßnahmen unterzogen werden.

Entscheidungen am Lebensende müssen individuell, im sozialen, kulturellen und familiären Kontext und im Einklang mit religiösen Überzeugungen getroffen werden. Empfehlungen zu diesem Thema sollten diesem Grundsatz folgen und immer auf den Einzelnen zugeschnitten sein. Es ist wichtig zu verstehen, dass die Entscheidungen des Patienten nicht unwiderruflich sind und zu jedem Zeitpunkt des Prozesses geändert werden können. Kürzlich wurde ein Algorithmus für die Betreuung von COPD-Patienten am Lebensende vorgeschlagen, der drei Phasen umfasst.

In der ersten Phase geht es um die Diagnose und die Klassifizierung des Schweregrads, um den Patienten zu identifizieren und Informationen über seine Situation und sein familiäres Umfeld zu erhalten. Danach sollte ein Prozess des Dialogs und der Aufklärung über die Krankheit, die therapeutischen Alternativen und die Möglichkeit der Palliativversorgung eingeleitet werden. Kommunikation ist der Schlüssel zu allen Gesprächen. Die Entscheidung des Patienten muss eine informierte Entscheidung sein, und es sollte ihm erklärt werden, dass der Verzicht auf Wiederbelebung nicht gleichbedeutend mit einem Behandlungsverzicht ist. Die Entscheidung sollte das Ergebnis eines gemeinsamen Prozesses von Arzt, Patient und Familie sein. Einige Studien zeigen, dass nur ein Drittel der COPD-Patienten, die eine Langzeit-Sauerstofftherapie erhalten, mit ihrem Arzt über Entscheidungen am Lebensende sprechen, und <25 % der Ärzte besprechen dies mit ihren Patienten. Wenn Patienten nach ihrem Informationsbedarf gefragt werden, sind die meisten von ihnen neugierig auf die Diagnose, das Ergebnis, die Behandlung, die Prognose und die Planungsstrategie für das Lebensende. Eine andere Studie mit 105 COPD-Patienten, die an einem Rehabilitationsprogramm teilnahmen, ergab, dass 99 % der Patienten wollten, dass ihre Ärzte das Thema Entscheidungen am Lebensende und lebenserhaltende Maßnahmen ansprechen, aber nur 19 % hatten diese Informationen erhalten. Viele Patienten äußern auch den Wunsch, ihre religiösen und spirituellen Überzeugungen mit ihren Ärzten zu besprechen. Die religiösen Überzeugungen und kulturellen Unterschiede der Patienten und ihrer Familien haben einen tiefgreifenden Einfluss auf die Entscheidungsfindung, die Einstellung zum Tod und die Diskussion über dieses Thema. Manche Patienten glauben, dass Leiden einer Glaubensprüfung gleichkommt und dass nur Gott die Macht hat, über den Zeitpunkt des Todes zu entscheiden, was sich auf die Art und Weise auswirken kann, wie diese Patienten über lebenserhaltende und palliative Maßnahmen denken. Auch in diesen Fällen kann es sinnvoll sein, beispielsweise auf die Erklärung des Vatikans zur Euthanasie zu verweisen, die besagt, dass der Patient, wenn der Tod unausweichlich bevorsteht, in die Anwendung von Opioid-Analgesie und Sedierung einwilligen und Behandlungsformen ablehnen kann, die das Leben nur auf unsichere Weise und mit unvermeidlicher Verschlechterung verlängern. Der Arzt muss in der Lage sein, dem Patienten und seinen Angehörigen zuzuhören, mit ihnen zu kommunizieren, sie aufzuklären und zu verstehen.

Die zweite Phase entspricht einem Zeitraum regelmäßiger Beurteilungen, um das Fortschreiten der Krankheit anhand von Indikatoren wie den zuvor beschriebenen zu überwachen und Patienten mit einer geschätzten Überlebenszeit von weniger als 6-12 Monaten zu identifizieren. Diese Indikatoren, bei denen es sich um eine Reihe von prognostischen Faktoren handelt, die von den verschiedenen wissenschaftlichen Gesellschaften aufgezählt werden, ermöglichen es dem behandelnden Arzt, das Endstadium der Krankheit vorherzusehen und zu entscheiden, wie zu diesem Zeitpunkt zu handeln ist, und zwar in einem schrittweisen Prozess und unter Beteiligung des Patienten.

Die dritte und letzte Phase ist die Planung von Vorabentscheidungen, die beispielsweise den Ort, an dem der Patient behandelt werden möchte, die Behandlungsziele, die Art der zu leistenden palliativen Versorgung und die psychologische und/oder spirituelle Betreuung umfassen. Idealerweise sollten diese Vorabentscheidungen schriftlich festgehalten werden. Es ist erwiesen, dass ein vorausschauender Therapieplan für den Patienten von Vorteil ist, da er seine Zufriedenheit und das Gefühl der Kontrolle über die Krankheit erhöht und Angst, Furcht und emotionalen Stress verringert.

Obwohl es sich um eine scheinbar einfache Strategie handelt, gibt es immer noch viele Hindernisse für die Umsetzung dieser Programme. Die Barriere im Zusammenhang mit der Kommunikation am Lebensende ist bidirektional. Einerseits haben die Angehörigen der Gesundheitsberufe Schwierigkeiten aufgrund von Zeitmangel während der Konsultationen, der Angst, die Hoffnungen des Patienten zu gefährden, der Schwierigkeit, eine Prognose zu erstellen, und dem Vorurteil, dass die Patienten dieses Thema nicht ansprechen wollen, andererseits gibt es auch auf Seiten der Patienten Hindernisse. Die meisten Patienten sind der Meinung, dass dieses Gespräch vom Arzt initiiert werden sollte, und es gibt Tabus rund um das Thema Tod und die Ungewissheit, welche Art der Versorgung der Patient in einem späteren Krankheitsstadium bevorzugt.

Nach den Grundsätzen der personalistischen Ethik von Elio Sgreccia „ergreift der Patient (oder jemand in seinem Namen), der sich seines Gesundheitszustands und seiner Grenzen bewusst geworden ist, der erkennt, dass er auf dem Gebiet der Krankheit, die ihn bedroht und seine Autonomie beeinträchtigt, nicht kompetent ist, die Initiative, sich an eine andere Person, den Arzt, zu wenden, der aufgrund seiner Vorbereitung und Berufserfahrung in der Lage ist, ihm zu helfen. Der Patient bleibt der Hauptakteur bei der Gesundheitsversorgung. Der Arzt, der sich bereit erklärt, ihm zu helfen, ist ebenfalls ein Akteur, allerdings im Sinne eines Akteurs, der mit dem Hauptsubjekt oder zu einem bestimmten Zweck zusammenarbeitet.“ . Die Kommunikation zwischen den beiden „Akteuren“ ist der kritische Punkt des gesamten Prozesses, bei dem die Bindung der Schlüssel ist. Allerdings verfügen nicht alle Ärzte über diese Fähigkeit oder über das Wissen, wie man effektiv kommuniziert. Die Aufklärung der Angehörigen der Gesundheitsberufe über Entscheidungen am Lebensende und die bioethischen Probleme bei der Behandlung dieser Patienten sowie die Schulung der Kommunikationsfähigkeiten zwischen Arzt und Patient zu diesem Thema sind wichtige Schritte, um die COPD im Endstadium richtig anzugehen.

COPD ist eine der Hauptursachen für Mortalität und Morbidität, und die meisten Patienten kommen in ein Stadium, in dem die Symptome schwer zu kontrollieren sind und sie sich sozial isolieren, was sich auf ihre Lebensqualität auswirkt. In der Vergangenheit wurden Palliativpflegeprogramme für Krebspatienten entwickelt, doch sollten alle Patienten mit fortschreitenden Erkrankungen in diese Programme einbezogen werden. Wenn Indikatoren die Identifizierung eines Patienten mit COPD und einer geschätzten Überlebenszeit von weniger als 6-12 Monaten erlauben, wird empfohlen, Entscheidungen am Lebensende zu planen. Die Kommunikation zwischen Arzt, Patient und Familie ist der Schlüssel zu diesem Verfahren, das eine informierte, gemeinsame und ausgereifte Entscheidung ermöglichen soll, die während des gesamten Prozesses ständig aktualisiert werden kann.