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Problem: Promethazin (Phenergan, Wyeth) ist ein häufig verwendetes injizierbares Produkt, das als Antihistaminikum, Beruhigungsmittel, Mittel gegen die Bewegungskrankheit und gegen Brechreiz wirkt. Das Medikament ist auch ein bekanntes Bläschenmittel, das die Intima der Blutgefäße und das umliegende Gewebe stark angreift. Mit Phenol formuliert, hat Promethazin einen pH-Wert zwischen 4 und 5,5. Obwohl die tiefe intramuskuläre (IM) Injektion in einen großen Muskel der bevorzugte parenterale Verabreichungsweg ist, besagt die Produktkennzeichnung, dass das Arzneimittel auch durch langsame intravenöse Verabreichung verabreicht werden kann, wie es in den meisten Krankenhäusern üblich ist. Aufgrund der Häufigkeit schwerer, tragischer lokaler Verletzungen nach Infiltration oder versehentlicher intraarterieller Injektion empfiehlt das Institute for Safe Medication Practices (ISMP) der FDA jedoch, die Produktkennzeichnung zu überprüfen und die Streichung des intravenösen (IV) Verabreichungsweges zu erwägen.

Schwere Gewebeschäden können unabhängig vom Weg der parenteralen Verabreichung auftreten, obwohl die intravenöse und versehentliche intraarterielle oder subkutane (SQ) Verabreichung zu schwerwiegenderen Komplikationen führt, darunter Brennen, Erythem, Schmerzen, Schwellungen, schwere Gefäßspasmen, Thrombophlebitis, Venenthrombose, Phlebitis, Nervenschäden, Lähmungen, Abszesse, Gewebsnekrosen und Gangrän. Manchmal war ein chirurgischer Eingriff wie eine Fasziotomie, eine Hauttransplantation und sogar eine Amputation erforderlich.

Das wahre Ausmaß des Problems mag unbekannt sein, aber es hat den Anschein, dass Patienten häufiger geschädigt werden, als gemeinhin angenommen wird. Der ISMP, der U.S. Pharmacopeia und dem Pennsylvania Patient Safety Reporting System liegen zahlreiche Berichte vor. Artikel in der Fachliteratur, Nachrichten über Gerichtsverfahren in den Medien und Mitteilungen in verschiedenen Internet-Listservs und Message Boards (ISMP, National Patient Safety Foundation, http://allnurses.com und andere) sind ebenfalls weit verbreitet.

Die folgenden Szenarien wurden uns auf der ISMP zur Kenntnis gebracht:

• Eine 19-jährige Frau kam mit grippeähnlichen Symptomen in die Notaufnahme. Sie erhielt eine Promethazin-Infusion.1 Während der Injektion schrie sie vor Schmerzen auf und war versucht, ihren Infusionsschlauch herauszuziehen. Danach teilte sie der Krankenschwester mit, dass ihr Arm immer noch schmerzt und dass sie das Gefühl hat, dass „etwas nicht stimmt“. Die Krankenschwester beruhigte die Patientin und verließ das Zimmer. Der Arm und die Finger der Patientin wurden lila und fleckig. Die Patientin blieb 30 Tage lang im Krankenhaus und beobachtete, wie sich ihre zuvor gesunden Finger schwarz färbten und schrumpften (Abbildung 1.1). Ihr Daumen, Zeigefinger und die Spitze des Mittelfingers mussten amputiert werden.

  

  Die Finger eines Patienten, der Promethazin erhalten hat, sind geschrumpft und schwarz geworden. Der Daumen, der Zeigefinger und die Oberseite des Mittelfingers der Patientin mussten amputiert werden.

• Eine Patientin erhielt 12,5 mg Promethazin in eine Infusionsstelle in der Hand. Der Patient klagte über ein starkes Brennen während der Injektion, doch die Krankenschwester setzte die Verabreichung des Mittels fort. An der Hand der Patientin bildete sich eine Nekrose, die schließlich eine Hauttransplantation und eine körperliche Rehabilitation erforderlich machte.

• Eine professionelle Gitarristin, Diana Levine aus Vermont, erhielt 2,4 Millionen Dollar für vergangene und künftige medizinische Kosten und 5 Millionen Dollar Schmerzensgeld, nachdem sie nach versehentlicher arterieller Verabreichung des Markenarzneimittels Phenergan zwei Amputationen erlitten hatte.2 Wegen einer Migräne hatte sich die Patientin in die Notaufnahme begeben, wo sie Phenergan zur intravenösen Verabreichung erhielt. Sie erlitt Durchblutungsstörungen und dann fortschreitenden Wundbrand, der zu einer schrittweisen Amputation ihres Arms führte. Ihr Fall erreichte schließlich den Obersten Gerichtshof.

Empfehlung für eine sichere Praxis: In der Packungsbeilage von Phenergan heißt es: „Die ordnungsgemäße intravenöse Verabreichung dieses Produkts wird gut vertragen, aber die Verwendung dieses Weges ist nicht ohne einige Gefahren.“ Um das Risiko dieser Gefahren zu verringern, empfiehlt der Hersteller, das Arzneimittel in Konzentrationen von nicht mehr als 25 mg/ml und nicht schneller als 25 mg/Minute zu verabreichen. Das Medikament sollte durch den Schlauch eines laufenden und bekanntermaßen gut funktionierenden Infusionssets injiziert werden, und die Injektion sollte sofort abgebrochen werden, wenn der Patient über Brennen berichtet, um eine mögliche arterielle Platzierung oder perivaskuläre Paravasation zu untersuchen. Dennoch ist der ISMP der Ansicht, dass Gesundheitsdienstleister, die FDA und die Promethazin-Hersteller weitere Maßnahmen ergreifen müssen, um diese seit langem bestehenden Gefahren zu verhindern.

Neben den Empfehlungen des Herstellers sollten die folgenden Strategien in Betracht gezogen werden, um Gewebeschäden zu verhindern oder zu minimieren, wenn Patienten IV-Promethazin erhalten:

1. Begrenzung der Konzentration. Da 25 mg/ml die höchste Stärke von Promethazin ist, die intravenös verabreicht werden kann, sollte nur diese Konzentration (nicht 50 mg/ml) vorrätig sein.

2. Begrenzung der Dosis. Promethazin in einer Dosierung von 6,25 bis 12,5 mg sollte als Anfangsdosis für die intravenöse Verabreichung angesehen werden, insbesondere bei älteren Patienten. Diese geringeren Dosen haben sich in Krankenhäusern als recht wirksam erwiesen.

3. Das Medikament verdünnen. Eine weitere Verdünnung der 25-mg/ml-Stärke ist erforderlich, um blasenbildende Effekte zu verringern und eine langsame Verabreichung zu ermöglichen. So kann das Arzneimittel beispielsweise in 10 bis 20 ml normaler Kochsalzlösung verdünnt werden, wenn es über eine laufende Infusionsleitung verabreicht werden soll. Alternativ kann es auch in Minibeuteln mit normaler Kochsalzlösung zubereitet werden, wenn der Apotheker Zeit hat, diese nach Bedarf für einzelne Patienten zu dosieren. Ein Paravasat wird auch schneller erkannt, wenn Promethazin verdünnt wird, als wenn es in einem kleineren Volumen verabreicht wird.

4. Bei großen offenen Venen. Promethazin sollte nur über eine große Vene verabreicht werden, vorzugsweise über einen zentralvenösen Zugang, nicht über Venen in der Hand oder im Handgelenk. Die Durchgängigkeit der Zugangsstelle sollte vor der Verabreichung überprüft werden. Nach der Packungsbeilage schließt die Aspiration von dunklem Blut die intraarterielle Platzierung der Nadel nicht aus, da sich das Blut bei Kontakt mit Promethazin verfärben kann. Die Verwendung von Spritzen mit starren Kolben oder Nadeln mit kleinem Durchmesser könnte den typischen arteriellen Rückfluss verschleiern, wenn sich der Arzt allein auf diese Methode verlässt. Das Medikament sollte durch eine laufende IV-Leitung an dem Anschluss injiziert werden, der am weitesten von der Vene des Patienten entfernt ist.

5. Das Medikament langsam verabreichen. IV-Promethazin kann über einen Zeitraum von 10 bis 15 Minuten verabreicht werden.

6. Überarbeitung von Bestellformularen. Vorgedruckte Verordnungsformulare sollten überarbeitet werden, um sicherzustellen, dass die Verordnungen für Promethazin die zuvor aufgeführten Sicherheitsmaßnahmen widerspiegeln.

7. Aufklärung der Patienten. Vor der Verabreichung sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, dem Arzt sofort mitzuteilen, ob während oder nach der Injektion Brennen oder Schmerzen auftreten.

8. Warnhinweise einrichten. Auf computergestützten Medikamentenverabreichungsprotokollen (MARs), auf elektronischen MARs und auf den Bildschirmen automatischer Ausgabeschränke sollte ein Warnhinweis erscheinen, den das Pflegepersonal jedes Mal sehen kann, wenn es eine Promethazin-Dosis abruft und verabreicht. Diese Vorgehensweise kann eine wirksame Erinnerung daran sein, dass das Medikament ein Blasenbildner ist und dass es verdünnt und langsam durch einen laufenden Infusionsschlauch verabreicht werden sollte.

9. Behandlung des Patienten. Der Hersteller weist darauf hin, dass sich keine Methode zur Behandlung einer unbeabsichtigten intraarteriellen Injektion oder perivaskulären Paravasation als erfolgreich erwiesen hat. Bei der akuten Behandlung von Promethazin-Paravasaten wurden jedoch Sympathikusblockade und Heparinisierung eingesetzt.

10. Versuch alternativer Therapien. Ärzte können sicherere Alternativen für verschiedene Erkrankungen in Betracht ziehen, die häufig mit intravenösem Promethazin behandelt werden. Beispielsweise können 5-Hydroxytryptamin Typ 3 (5-HT3)-Rezeptorantagonisten sowohl zur Prophylaxe als auch als Notfall-Antiemetikum bei postoperativer Übelkeit oder Erbrechen (PONV) eingesetzt werden. In der Packungsbeilage von Ondansetron (Zofran, GlaxoSmith-Kline) heißt es, dass Patienten, die nicht prophylaktisch Ondansetron erhalten und bei denen es zu PONV kommt, dieses Mittel erhalten können, um weitere Episoden zu verhindern. Geeignete chirurgische Patienten sollten 5-HT3 gegen PONV erhalten, und die Patienten sollten gut hydriert sein, um das PONV-Risiko zu verringern und den Bedarf an einem Notfall-Antiemetikum zu reduzieren.

11. Die Streichung von Promethazin aus dem Arzneimittelbuch. Einige Krankenhäuser, in denen es trotz Sicherheitsmaßnahmen weiterhin zu unerwünschten Ergebnissen kam, haben Promethazin aus dem Programm genommen oder seine intravenöse Anwendung verboten.