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2. granuläre Myringitis

Die granuläre Myringitis ist eine der am häufigsten auftretenden Erkrankungen in den Ambulanzen. Sie ist gekennzeichnet durch eine chronische schmerzlose Otorrhoe mit körnigen Bereichen über dem TM (El-Seifi und Fouad, 2000; Blevins und Karmody, 2001), wie in Abb. 1 dargestellt. Zu den weiteren Synonymen der GM gehören chronische Myringitis, Myringitis granulosa, granulomatöse Myringitis, granulierende Myringitis und granuläre externe Otitis (Bansal, 2017). Eine Mittelohrerkrankung sollte vor der Diagnose der GM ausgeschlossen werden, und die Dauer der Symptome sollte mehr als einen Monat betragen (Blevins und Karmody, 2001). Obwohl die genaue Ätiologie nicht bekannt ist, scheint das Trauma der TM-Oberfläche aufgrund wiederholter Ohrreinigungen oder früherer Operationen der Wegbereiter für die GM-Ätiologie zu sein. Eine lokale Infektion der tieferen Schichten des TM nach der traumatischen De-Epithelisierung der äußeren Oberfläche ist die wahrscheinliche Ursache für die Granulationsbildung bei GM. In all jenen Studien, die den Ausfluss von GM kultiviert haben, sind sowohl methicillinempfindliche als auch resistente Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa die beiden am häufigsten isolierten Organismen (El-Seifi und Fouad, 2000; Levi et al., 2013; Kim, 2011). In einer Studie wurde bei fast 80 % der Kinder mit GM eine vorangegangene Myringotomie und Myringoplastik festgestellt (Levi et al., 2013). Allerdings ist diese Erkrankung bei Kindern selten (Kim, 2011).

GM betrifft häufig Frauen (Kim, 2011). Klinisch gesehen haben die betroffenen Personen wiederkehrende Episoden von schmerzloser Otorrhoe, Völlegefühl im Ohr oder Ohrblockade mit normalen Zwischenzeiten (Blevins und Karmody, 2001). Bei der Untersuchung des Ohrs durch Otoskopie, Otoendoskopie oder Mikroskopie wird Granulationsgewebe über dem TM festgestellt, meist im hinteren und oberen Quadranten (El-Seifi und Fouad, 2000). Selten kann es zu einer Perforation des Kiefergelenks kommen, die häufig vorübergehend ist (Blevins und Karmody, 2001) und spontan abheilt (Wolf et al., 2006). Viele Autoren haben über Schallleitungsschwerhörigkeit bei GM berichtet (Blevins und Karmody, 2001; Levi et al., 2013; Fechner et al., 2002). Bei fast 20 % der Patienten kann GM beide Ohren betreffen (Wolf et al., 2006). Die histopathologische Untersuchung dieser granulären Läsionen hat gezeigt, dass das Granulationsgewebe von unspezifischen chronischen und akuten Entzündungsreaktionen infiltriert ist (Kim, 2011; Wolf et al., 2006). Bei unzureichender Behandlung kann eine lang anhaltende GM zu einer entzündlichen Stenose oder Atresie des äußeren Gehörgangs führen (Blevins und Karmody, 2001; Lavy und Fagan, 2000).

In der Literatur sind verschiedene Klassifizierungen von GM beschrieben. Nach El Seifi und Fouad (2000) gibt es drei Formen von GM, die fokale, die diffuse und die segmentale Form, je nach Erscheinungsbild bei der Ohruntersuchung. Wolf et al. (2006) haben die GM je nach Ausmaß der Erkrankung in vier Grade eingeteilt, wobei Grad I eine fokale Deepithelisierung, Grad II eine fokale polypoide Granulation, Grad III eine diffuse polypoide Formation über das gesamte TM und Grad IV, wenn die Granulationen auch die Wand der EAC betreffen, bedeutet. Kim (2011) bezieht in seine Klassifizierung von GM sowohl die Lokalisation als auch das Aussehen mit ein. Er kategorisiert GM grob als marginal oder nicht-marginal, je nachdem, ob der Rand des TM von den granulären Läsionen betroffen ist. Je nach dem vorherrschenden Erscheinungsbild der Läsion werden diese Läsionen anschließend als polypoidal oder ulzerativ unterteilt. Der marginale ulzerative Typ ist die häufigste Variante in den von ihm berichteten Serien. Diese Klassifikation hat sich jedoch nicht durchgesetzt, wahrscheinlich wegen der vielen Unterkategorien, die sie umfasst, im Gegensatz zur Wolf-Klassifikation, die einfach und dennoch praktisch für die klinische Versorgung und für die Forschungskommunikation ist. Kürzlich wurde von Bansal (2017) eine ätiologische Klassifizierung vorgeschlagen, die GM in primäre und sekundäre unterteilt. Nach der Definition von GM sind jedoch viele Erkrankungen, die in dieser Klassifizierung zu den sekundären GM gehören, nicht als GM zu betrachten, außer vielleicht bei traumatischen Ursachen. In der Tat ist das Fehlen einer Mittelohrentzündung eines der Kriterien für die Diagnose von GM (El-Seifi und Fouad, 2000; Blevins und Karmody, 2001). Auch wenn einige nicht-infektiöse Pathologien wie angeborene Cholesteatome, Mittelohrergüsse oder Tülleneinlagen nachweislich mit GM assoziiert sind (Kim, 2011), ist die ätiologische Rolle dieser Bedingungen bei GM noch nicht klar.

Die Diagnose von GM ist im Allgemeinen klinisch. Im Zweifelsfall kann eine Computertomographie des Schläfenbeins durchgeführt werden, um eine zugrunde liegende Otitis media mit Granulationen auszuschließen. Einige Autoren haben die Nützlichkeit der mikroskopbasierten optischen Kohärenztomografie bei der Erkennung mikroanatomischer Veränderungen des Trommelfells bei GM diskutiert (Guder et al., 2015). Kürzlich wurde auch gezeigt, dass ein handgehaltenes Otoskop mit integrierter optischer Kohärenztomografie ein klinisch nützliches Instrument zur Erkennung von Veränderungen des Trommelfells ist (Park et al., 2018). Die Verwendung der optischen Kohärenztomografie in der klinischen Routinepraxis zur Diagnose von GM ist jedoch möglicherweise nicht kosteneffizient. Traditionell ist die topische Behandlung mit antibiotischen Ohrentropfen seit vielen Jahren die Behandlung der Wahl (Blevins und Karmody, 2001). Eine verdünnte Essiglösung (Jung et al., 2002), verdünntes Wasserstoffperoxid (Van der Meer, 2010), 5-Fluorouracil (Atef et al., 2010), Castellani-Lösung (Kim, 2011) sind einige der topischen Mittel, die bei GM mit unterschiedlichen Erfolgsquoten eingesetzt werden. Essig ist zwar nützlich, kann aber zu Kanalreizungen, Schmerzen und Schwindelgefühlen führen (Jung et al., 2002). Verdünntes Wasserstoffperoxid und Silbernitratkauter sind mit einem erhöhten Risiko einer iatrogenen TM-Perforation verbunden (Van der Meer, 2010). Die Castellani-Lösung besteht aus 4,5 g Phenol, 10 g Resorcin, 0,3 g basischem Fuchsin, 5 ml Aceton, 9,4 ml 80%igem Ethanol und 85,6 ml destilliertem Wasser (Kim, 2011). Die Bestandteile dieser Lösung haben antimykotische (Carbol-Fuchsin), antibakterielle (Ethanol und Resorcin) und saure (Aceton) Eigenschaften. Außerdem fördert sie die Reepithelisierung (Kim, 2011) und hat keine ototoxische Wirkung (Gültekin et al., 2010). Dennoch ist die Rezidivrate bei konservativer Behandlung mit topischen Mitteln hoch (El-Seifi und Fouad, 2000). Der Einsatz von Antibiotika und sogar Steroidtropfen ist in der Regel mit einem Wiederauftreten der Symptome verbunden, und bei den rezidivierenden Symptomen von GM scheint verdünnter Essig zu günstigen Ergebnissen zu führen (Neilson und Hussain, 2008).

Die Kohlendioxid-Laserablation ist eine wirksame und minimalinvasive Methode, die in der Praxis durchgeführt wird und in medizinisch refraktären GM-Fällen von Nutzen sein kann (Fechner et al., 2002; Jang et al., 2006; Cheng und Shiao, 2008). Eine ein- oder zweiseitige Bestrahlung mit dem Kohlendioxidlaser mit einer Spotgröße von 0,5-1 mm und einer Leistungseinstellung von 5-10 Watt im Dauermodus hat sich für diesen Zweck als ideal erwiesen, mit niedrigen Rezidivraten und einem geringen Auftreten von Komplikationen (Jang et al., 2006). Allerdings ist die Nachbeobachtungszeit in diesen Studien relativ kurz. Es muss noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die Lasertherapie nur selten zu einer Perforation des TM führen kann (Fechner et al., 2002).

Die chirurgische Behandlung mit Exzision des betroffenen Teils des TM und Rekonstruktion mittels Overlay- oder Underlay-Myringoplastik hat sich in Fällen, in denen die konservative Behandlung versagt hat, als wirksam erwiesen (El-Seifi und Fouad, 2000). Die gemeldete Rezidivrate von GM mit diesem Ansatz liegt bei etwa 1 % (El-Seifi und Fouad, 2000). Die kombinierte Abtrennung des Paukenepithels und die Overlay-Myringoplastik sind besonders für die Wolf-Klassifikation Typ III und IV geeignet, und es dauert etwa drei Monate, bis der TM vollständig verheilt ist und der Luft-Knochen-Spalt wieder das präoperative Stadium erreicht hat (Zhang et al., 2010). Eine Kanaloplastik kann die Schallleitungsschwerhörigkeit aufgrund einer Stenose oder Atresie des äußeren Gehörgangs in einem langjährigen Fall von GM angemessen korrigieren (Lavy und Fagan, 2000).

Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit wies darauf hin, dass es keine randomisierte kontrollierte Studie bei GM gibt (Chung et al., 2018). Im Vergleich aller Behandlungsoptionen scheint die Operation die wirksamste Behandlungsoption zu sein (Chung et al., 2018). Die topischen Wirkstoffe bilden jedoch auch jetzt noch eine wesentliche Therapielinie, die als Ergänzung zur Lasertherapie oder zur Operation eingesetzt wird.