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G&H Was ist das Ruminationssyndrom?

NT Rumination ist das Wiederaufwürgen von unverdauter Nahrung aus dem Magen zurück in den Mund. Es ist eine reflexartige Reaktion, keine bewusste Entscheidung. Das Wiederkäuen ist bei Kühen normal; beim Menschen ist es kein normaler Teil der Verdauung. Allerdings tritt dieses Syndrom auch bei einigen ansonsten gesunden Menschen auf.

Bei den betroffenen Patienten tritt das Wiederkäuen in der Regel 1-2 Stunden nach den meisten Mahlzeiten auf. Es handelt sich um einen chronischen Zustand, der typischerweise nach jeder Mahlzeit und jeden Tag auftritt.

G&H Wie häufig ist dieses Syndrom?

NT Obwohl die genaue Prävalenz und Inzidenz des Wiederkäuens nicht bekannt sind, wird das Syndrom aufgrund des Mangels an guten Daten als relativ selten angesehen. In den letzten Jahren habe ich jedoch viel mehr Fälle von Wiederkäuen gesehen als in der Vergangenheit. Es ist unklar, ob die Inzidenzrate tatsächlich zunimmt oder ob die Ärzte das Syndrom nur häufiger bemerken. Ähnliche Situationen sind bei anderen funktionellen gastrointestinalen Störungen aufgetreten; wenn Ärzte anfangen, ihre Patienten nach bestimmten Symptomen zu fragen und genau hinschauen, werden sie feststellen, dass einige Störungen häufiger vorkommen, als sie ursprünglich erkannt haben, zumal nicht alle Betroffenen einen Arzt aufsuchen.

G&H Was sind die Ursachen für das Wiederkäuen?

NT Die Ursachen für diesen Zustand sind unbekannt. Der Rülpsreflex scheint angepasst zu sein. Es wird allgemein angenommen, dass das Wiederkäuen eine unbewusste, erlernte Störung (d. h. ein Verhaltensproblem) ist, die eine freiwillige Entspannung des Zwerchfells beinhaltet.

Das Syndrom kann in der Kindheit oder im Erwachsenenalter beginnen. In der Vergangenheit wurde das Wiederkäuen hauptsächlich bei Kindern mit Behinderungen, typischerweise geistiger Behinderung, beobachtet. Wie bereits erwähnt, blieb das Wiederkäuen bei Erwachsenen weitgehend unerkannt, bis Ärzte vor relativ kurzer Zeit begannen, eine sorgfältigere Anamnese zu erheben. Es ist immer noch ein weit verbreiteter Irrglaube, dass das Wiederkäuen nur bei Kühen und Kindern mit geistiger Behinderung auftritt.

G&H Wie wird das Wiederkäuen bei der Diagnose von anderen Störungen wie Erbrechenssyndromen und der gastroösophagealen Refluxkrankheit unterschieden?

NT Patienten mit Wiederkäuen werden häufig fehldiagnostiziert, und oft interpretieren sie ihre eigenen Symptome falsch, wobei ihre Beschreibungen ihrer Symptome ganz anders ausfallen als das, was tatsächlich geschieht. Klassischerweise stellt sich ein Patient mit Wiederkäuen mit „wiederkehrendem Erbrechen“ vor. Andere Patienten stellen sich mit „Regurgitation“ oder dem Hinweis auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit vor. Ohne eine ausführliche Anamnese wird der Arzt wahrscheinlich zu dem Schluss kommen, dass der Patient an einer Gastroparese oder einem anderen Erbrechenssyndrom (z. B. einer Essstörung) leidet, und er wird diagnostische Tests und Behandlungen gegen das Erbrechen verschreiben, die dem Patienten nicht helfen werden.

Daher ist es wichtig, die Patienten zu bitten, ihre Symptome etwas ausführlicher zu erklären. Wenn Patienten mit Wiederkäuen gefragt werden, was sie mit „Erbrechen“ meinen, geben sie oft an, dass unverdaute, wohlschmeckende Nahrung oder Flüssigkeit in den Mund zurückkommt und sie sie entweder ausspucken oder wieder schlucken. Die Patienten gehen oft davon aus, dass sich das Erbrechen auf den hochkommenden Mageninhalt bezieht. Bei der klassischen Form des Wiederkäuens erbrechen diese Patienten jedoch nicht wirklich. Beim Erbrechen muss der Mageninhalt gewaltsam ausgestoßen werden; beim Erbrechen können die Patienten die Nahrung nicht im Mund behalten, wie dies beim Wiederkäuen der Fall ist.

G&H Sind diagnostische Tests hilfreich, um die Diagnose in schwierigeren Fällen zu stellen?

NT Der Schlüssel zur Diagnose des Wiederkäuens ist eine detaillierte Anamnese. Ohne eine gute Anamnese ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass die Diagnose übersehen wird.

Bei dieser Patientenpopulation gibt es keine diagnostischen Routinetests, die von Bedeutung wären. Eine Ösophagogastroduodenoskopie kann durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass der Patient keine Ösophagitis hat (die bei einer Untergruppe von Patienten festgestellt werden kann); ebenso kann ein 24-Stunden-Ösophagus-pH-Test verwendet werden, um einen pathologischen Säurerückfluss festzustellen (der bei etwa 50 % der Patienten festgestellt werden kann, typischerweise in der ersten Stunde nach einer Mahlzeit, mit schnellen pH-Änderungen, die das Wiederaufstoßen von Nahrung widerspiegeln). Diese Tests diagnostizieren jedoch die gastroösophageale Refluxkrankheit, nicht das Wiederkäuen, und diese Patienten sprechen nicht auf eine Antirefluxtherapie an.

Im Gegensatz dazu ist die gastroduodenale Manometrie von diagnostischem Wert bei Wiederkäuen, aber sie ist invasiv. Rumination (hohe R-Wellen) lässt sich bei etwa 40 % der Patienten in der Magenmanometrie nachweisen. Dieser Test wird jedoch nicht routinemäßig durchgeführt; es handelt sich um einen speziellen Test, der nur in wenigen Zentren zur Verfügung steht.

G&H Wie wirksam ist die Behandlung des Wiederkäuens?

NT Da das Wiederkäuen wahrscheinlich einen verhaltensbedingten Ursprung hat, kann es verlernt werden, was die wirksamste Methode für seine Behandlung ist. Beim Training der Zwerchfellatmung lernen die Patienten, ihr Zwerchfell während und nach den Mahlzeiten zu entspannen; da das Grübeln in dieser Umgebung nicht auftreten kann, wird es schließlich ausgelöscht (verlernt). Diese Technik ist relativ leicht zu erlernen und durchzuführen. In der Regel hilft ein Verhaltenspsychologe dabei, die Technik den Patienten beizubringen, die sie dann zu geeigneten Zeitpunkten anwenden müssen, in der Regel zu Beginn der Mahlzeiten. Diese Technik hat sich bei den meisten Patienten als wirksam erwiesen.

G&H Spielen medikamentöse oder endoskopische Therapien bei der Behandlung des Wiederkäuens eine Rolle?

NT Soweit mir bekannt ist, ist eine pharmakologische Therapie bei diesen Patienten nicht sinnvoll; eine Antirefluxtherapie hat keine Wirkung. Die Wirkung einer Fundoplikatio auf dieses Syndrom ist unklar, da sie nicht untersucht wurde.

G&H Verursacht das Wiederkäuen bleibende Schäden an Speiseröhre oder Magen?

NT Mir sind keine besonderen Schäden bekannt, die bei diesen Patienten auftreten, abgesehen von einer Ösophagitis in einer Minderheit der Fälle und gelegentlichem Gewichtsverlust bei jugendlichen Patienten. Sicherlich kann das Wiederkäuen lästig sein und Anlass zur Sorge geben, aber ich habe Patienten behandelt, die seit vielen Jahren an diesem Syndrom leiden, und sie scheinen im Allgemeinen ansonsten völlig gesund zu sein.

G&H Was sind die nächsten Schritte auf diesem Gebiet?

NT Der Schwerpunkt sollte auf der Aufklärung der Ärzte über das Wiederkäuen und der Verbesserung ihrer Fähigkeit, die Erkrankung zu erkennen, liegen. Rumination ist leicht zu diagnostizieren, wenn die Ärzte wissen, worauf sie achten müssen; die Erstellung einer Diagnose durch einige einfache Fragen dauert nur wenige Minuten. Es ist wichtig, dass Patienten keine Fehldiagnosen stellen, da es gute Behandlungsmöglichkeiten für das Wiederkäuen gibt.

Es werden auch mehr Daten benötigt. Wie bereits erwähnt, gibt es einige Arbeiten zu verwandten Motilitätsproblemen (z. B. Manometrieuntersuchungen bei diesen Patienten), aber aufgrund der relativen Seltenheit der Erkrankung und der Schwierigkeit, Patienten zu erfassen, bleiben viele Fragen unbeantwortet. Für die Zukunft wäre es ideal, eine große Anzahl von Patienten mit Wiederkäuen zu erfassen, um mehr über diese Erkrankung zu erfahren. Diese Art von Forschung ist jedoch noch nicht durchgeführt worden, und es scheint auch kein Interesse daran zu bestehen, dies in naher Zukunft zu tun, da das Wiederkäuen nicht die Aufmerksamkeit von Geldgebern oder sogar der gastroenterologischen Gemeinschaft auf sich gezogen hat. Aus der Sicht der klinischen Praxis ist es jedoch sehr befriedigend zu sehen, wie Patienten eine Linderung ihrer Symptome erfahren.