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DISKUSSION

Das Tethered-Cord-Syndrom ist ein beschreibender Begriff, der progressive neurologische Defizite bezeichnet. In unserer Arbeit haben wir den Begriff „Syndrom“ für asymptomatische Tethered Cord nicht verwendet (Tabelle 3). Drei Kategorien von TCS wurden kürzlich von Yamada und Kollegen beschrieben (1). Die erste Kategorie umfasst das lumbosakrale Rückenmark, das durch ein unelastisches Filum verankert ist. Die zweite Kategorie umfasst kaudale Myelomeningozelen und viele sakrale Myelomeningozelen. Die dritte Kategorie wird in 2 Gruppen unterteilt. Zur ersten Gruppe gehören Patienten mit Querschnittslähmung und Lipomyelomeningozele und Myelomeningozele, die offensichtlich keine funktionellen lumbosakralen Neuronen haben. Bei dieser Gruppe ist von einer Operation kein neurologischer Nutzen zu erwarten. Die zweite Gruppe umfasst asymptomatische Patienten mit einem verlängerten Rückenmark und einem dicken Filum. Sie müssen genau beobachtet werden, um subtile Symptome zu erkennen, insbesondere Inkontinenz, die unbehandelt schnell irreversibel wird (1). Neben der Klassifizierung von Yamada berichteten Van Leeuwen und andere über die klinischen Ergebnisse nach einer Abschnürungsoperation in 4 Patientenuntergruppen, die auf dem Ursprung der Abschnürung basieren: (a) Postrepair-Myelomeningozele, (b) terminales Filum-Lipom und straffes terminales Filum, (c) Lipomyelomeningozele und Konus-Lipom und (d) gespaltene Nabelschnurmalformation (7).

Die Inzidenz des okkulten spinalen Dysraphismus ist unbekannt, und obwohl es wahrscheinlich ist, dass einige Patienten asymptomatisch bleiben und nie eine Diagnose gestellt wird, entwickelt eine Untergruppe von Patienten mit dem kongenitalen Syndrom im Erwachsenenalter progressive Symptome und Anzeichen.

Bezüglich der Diagnose und Behandlung von TCS liegen die meisten neurochirurgischen Erfahrungen bei pädiatrischen Patienten vor. Da sich die Anzeichen und Symptome von TCS mit zunehmendem Alter der Patienten verschlimmern, sind die meisten pädiatrischen Neurochirurgen der Ansicht, dass ein Säugling oder Kleinkind, bei dem TCS diagnostiziert wurde, unabhängig von seiner Herkunft einer Abnabelungsoperation unterzogen werden sollte (3,9,10). Die chirurgische Behandlung von angeborenen TCS, die im Kindesalter auftreten, ist jedoch umstritten. Während einige Autoren für eine prophylaktische Operation plädieren, schlagen andere vor, dass eine Operation nur dann durchgeführt werden sollte, wenn sich eine Progression der Symptome entwickelt. In unserer Serie wurden 10 symptomatische Patienten operiert. Von den 12 Patienten, die eine Operation ablehnten, waren 5 asymptomatisch. Drei der 5 asymptomatischen Patienten waren bei der körperlichen Untersuchung unauffällig und 2 hatten kutane Stigmata (Hypertrichose) (Tabelle 3).

Erwachsene mit TCS haben häufiger Schmerzen und zeigen seltener Blasenfunktionsstörungen als Kinder mit TCS (8). Es ist eine Herausforderung für den Neurochirurgen, einem Patienten, der keine neurologischen Defizite oder eine Blasenfunktionsstörung und nur leichte Rücken- und/oder Beinschmerzen hat, einen chirurgischen Eingriff anzubieten. Die Serie von Lee und Kollegen mit 60 Patienten mit Tethered Cord bei Erwachsenen zeigte klinische Ergebnisse mit einem geringen Risiko für neurologische Komplikationen. In dieser Serie besserten sich die Rücken- und Beinschmerzen signifikant (78-83 %), unabhängig vom Ursprung der Fesselung (6). Rajpal und andere berichteten, dass die Symptome, die sich nach der chirurgischen Korrektur am stärksten verbesserten, Rückenschmerzen (65 %) und Darm-/Blasenfunktionsstörungen (62 %) waren (5). In unserer Serie wurde jedoch bei 57,1 % eine Verbesserung der Rückenschmerzen, bei 100 % eine Verbesserung der Beinschmerzen und bei 66,6 % eine Verbesserung der Blasenfunktionsstörung festgestellt.

Lad und Kollegen präsentierten landesweite Schätzungen der Ergebnisse und Komplikationsraten nach Operationen bei TCS in den Vereinigten Staaten von 1993 bis 2002 (11). Dieser Studie zufolge waren etwa 90 % der Patienten 44 Jahre alt oder jünger, 71,0 % waren 17 Jahre alt oder jünger und 18,6 % waren 18 bis 44 Jahre alt. Bei den 1,8 % der Patienten, die 65 Jahre oder älter waren, war die Komplikationsrate fast dreimal so hoch (20,3 %) wie bei den Patienten, die 17 Jahre oder jünger waren (7,0 %). Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter hatten ein dreifach erhöhtes Risiko für einen ungünstigen Ausgang im Vergleich zu Patienten im Alter von 18 bis 44 Jahren. Erwachsene Patienten mit Tethered Cord weisen häufig präoperative Defizite auf, die sich postoperativ verschlimmern können, wie z. B. eine Blasenfunktionsstörung (6). Andere Autoren haben über einen ähnlichen negativen Zusammenhang zwischen Alter und Lendenwirbelsäulenoperationen berichtet (12).

Die Häufigkeit von chirurgischen Komplikationen wurde nicht in allen Studien berichtet. Diese Bereiche, die Anlass zur Sorge geben, unterstreichen die Notwendigkeit einer genaueren und einheitlicheren Berichterstattung über die chirurgischen Ergebnisse bei erwachsenen Patienten mit TCS (6). In unserer Serie kam es bei 1 Patienten postoperativ zu einem Liquoraustritt. Es traten keine infektiösen Komplikationen auf. Bei zwei Patienten kam es zu einem vorübergehenden postoperativen Harnverhalt, der 2 Tage später wieder aufhörte. Dies könnte entweder mit der Operation oder der Anästhesie zusammenhängen. Bei keinem der Patienten kam es nach der Operation zu einer neurologischen Verschlechterung.

Bemerkenswert ist, dass nur 10 von 22 Patienten einem chirurgischen Eingriff zustimmten, obwohl einige von ihnen unter schweren, die Lebensqualität beeinträchtigenden Symptomen wie Stuhl- und Harninkontinenz sowie Muskelschwäche litten. Da die Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff dem Patienten selbst überlassen werden muss, haben wir die Entscheidung der 12 Patienten, die sich nicht operieren ließen, mit einem Fragebogen untersucht. Laut ihren Antworten lehnten 2 Patienten die Operation ab, weil sie keine neurologischen Symptome hatten. Ein Patient, bei dem bereits im Kindesalter eine Meningozele operiert worden war, wollte sich keiner zweiten Operation unterziehen. Die übrigen Patienten, die Symptome wie periphere Parästhesien und kutane Stigmata (Hypertrichose) aufwiesen, hatten Angst vor unerwarteten neurologischen Komplikationen. Vier Patienten lehnten eine Operation ab, weil sie in der Vergangenheit davon überzeugt gewesen waren, dass ihr Zustand einem Eingriff nicht zugänglich war. Dem Patienten mit Tethered Cord plus Lipomyelomeningozele und Stuhlinkontinenz war beispielsweise in einem anderen Zentrum versichert worden, dass sich sein Zustand niemals verbessern würde (Tabelle 4).

Die Empfehlungen auf der Grundlage der Umfrage lauten wie folgt:

1. Wenn der Patient einen aktiven Lebensstil mit erträglichen Symptomen während des Tages ohne ein Muster der Progression hat, raten Sie nicht zu einer Operation zur Lösung des Tethered Cord.

2. Wenn der Patient keinen aktiven Lebensstil führt und tagsüber leicht erträgliche Symptome aufweist, ohne dass ein allgemeines Muster der Progression erkennbar ist, sollte keine Operation zur Befreiung des Fesselbandes angeboten werden.

3. Wenn ein Patient keinen aktiven Lebensstil führt und tagsüber unerträgliche Symptome aufweist, sollte die Entscheidung auf den Präferenzen des Patienten/der Familie und dem Rat des Neurochirurgen oder des medizinischen Zentrums basieren.