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Diskussion

Obwohl die genetischen Merkmale des FL umfassend untersucht worden sind, ist die Pathogenese nicht vollständig geklärt. In bis zu 90 % der Fälle gibt es Bruchstellen im Chromosom 18 und neu angeordnete Aspekte von BCL-2.5,6 Eine daraus resultierende Translokation, t(14;18), führt zu einer verstärkten Expression von BCL-2, einem Onkogen, das die Apoptose beschleunigt und die Überlebenszeit der Zellen verlängert.7 FL entwickelt sich aus Follikel-B-Zellen, zu denen sowohl Zentrozyten (kleinere) als auch Zentroblasten (größere) Zelltypen gehören.8 Die Entnahme einer Gewebeprobe für die histologische Analyse ist für die Diagnose und Einstufung von FL von größter Bedeutung. Die Exzision eines vergrößerten Lymphknotens oder die Kernnadelbiopsie einer Masse hilft bei der Identifizierung von FL. Eine Feinnadelaspiration kann die Diagnose eines Lymphoms verfehlen und sollte, wenn sie durchgeführt wird, immer von einer Gewebebiopsie gefolgt werden.9

Die Bestimmung des FL-Grades erfordert die Beachtung des Anteils der vorhandenen Zentroblasten. Aggressives FL hat mehr Zentroblasten, und je höher die Anzahl dieser Zellen ist, desto höher ist der Grad des FL, wobei Grad 3 der höchste zuzuordnende Grad ist.10 Neben der Immunhistochemie der Biopsieprobe werden routinemäßig auch Bluttests und Knochenmarkanalysen durchgeführt. Es gibt auch den Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), der bei der Beurteilung der Prognose von FL hilfreich sein kann. Der FLIPI-Score kann berechnet werden, indem jedem der folgenden Kriterien ein Punkt zugeordnet wird: Alter >60 Jahre, Serum-Laktatdehydrogenase-Spiegel über dem Normalwert, ein Hämoglobinspiegel von <12.0 g/dL, Stadium 3 oder intravenöse FL und die Anzahl der betroffenen Knotenbereiche >4.11 Ein höherer FLIPI-Score bedeutet für den Betroffenen ein höheres Sterberisiko. Ein Wert von 0 bis 1 gilt als geringes Risiko, 2 als mittleres Risiko und 3 bis 5 als hohes Risiko. Der hier beschriebene Patient hatte einen FLIPI-Score von 2 (ein Punkt für das Stadium und der andere für die Anzahl der befallenen Lymphknoten). Bei der Stadieneinteilung der FL wird die Anzahl der befallenen Lymphknoten untersucht und die anatomische Ausdehnung der Krankheit beschrieben.

Der Gesamtverlauf der FL ist sehr unterschiedlich. Bei einigen Patienten wächst der Tumor schnell und breitet sich aus, was zu einer Vergrößerung von Lymphknoten und Organen führt und Beschwerden und möglicherweise eine Obstruktion verursacht. Andere entscheiden sich gegen eine Behandlung und können jahrelang ohne Symptome leben. Auch eine spontane Rückbildung der FL wurde beobachtet.12 Der FLIPI-Score und der Tumorgrad sind nützliche Indikatoren für die Prognose der FL und können helfen, den Verlauf der Krankheit zu bestimmen.

Die Behandlung der FL hängt vom Stadium der Krankheit ab. In den frühen Stadien ist die Bestrahlung des betroffenen Bereichs die Behandlung der Wahl.13 Bei FL im Stadium 1 ist eine Lymphknotenregion und möglicherweise eine extralymphatische Stelle betroffen (Stadium 1E). Im Stadium 2 sind zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf derselben Seite des Zwerchfells befallen, und es kann auch eine extralymphatische Stelle betroffen sein (Stadium 2E).14 Die Strahlentherapie ist die Behandlung der Wahl für FL in den Stadien 2 und 3, wobei die 10-Jahres-Überlebensrate Berichten zufolge zwischen 60 % und 80 % liegt.15

In fortgeschritteneren Stadien von FL ist eine Chemotherapie angezeigt. Im Stadium 3 sind die lymphatischen Regionen auf beiden Seiten des Zwerchfells betroffen. Im Stadium 3 können die Milz (Stadium 3S), angrenzende extralymphatische Bereiche (Stadium 3E) oder beide (Stadium 3ES) betroffen sein. Im Stadium 4 sind eine oder mehrere extralymphatische Stellen diffus befallen.14 Die Behandlung der fortgeschritteneren Stadien der FL umfasst häufig den monoklonalen Antikörper Rituximab. Es hat sich gezeigt, dass dieser Wirkstoff zusammen mit einer kombinierten Chemotherapie eine bessere Kontrolle der Krankheit und ein längeres Überleben ermöglicht.16

Sehr viele Chemotherapeutika werden für die Behandlung von FL kombiniert. Die Kombination R-CVP (Rituximab, Cyclophosphamid, Vincristin und Prednison) kann ebenso eingesetzt werden wie die gleiche Medikamentengruppe mit zusätzlichem Doxorubicin (R-CHOP). Für die Auswahl der Medikamentenkombinationen gibt es keinen einheitlichen Behandlungsstandard, und die behandelten Patienten bilden eine heterogene Gruppe, deren Ergebnisse schwanken und nur schwer zu quantifizieren sind.17

Die Patienten sollten in regelmäßigen Abständen auf Rückfälle überwacht werden. Bei FL ist ein günstiges Ansprechen auf die Behandlung anfangs weit verbreitet, aber es gibt keine Heilung für die Krankheit. Rückfälle sind häufig, ebenso wie das wahrscheinliche Fortschreiten der FL.18 Es ist wichtig, dass Patienten mit FL Informationen über ihre Krankheit erhalten. Das Lymphom als Ganzes zu verstehen, kann für Patienten entmutigend sein. Tests, Diagnose, Staging, Einstufung, Prognose und Krankheitsverlauf können überwältigend und kompliziert sein. Daher ist es unerlässlich, dass sowohl der Onkologe als auch die Primärversorger auf Rückfälle achten und dem Patienten helfen, die Krankheit zu verstehen.

Das Lymphom als Ganzes zu verstehen, kann für die Patienten entmutigend sein. Tests, Diagnose, Stadieneinteilung, Grading, Prognose und Krankheitsverlauf können überwältigend und kompliziert sein.