PMC

DISKUSSION

Bislang gibt es keine veröffentlichten Daten aus Bangladesch über das Muster von Epithelzellanomalien im Pap-Abstrich. In dieser Studie haben wir das überarbeitete Bethesda-System angewandt, das offensichtlich bis zu einem gewissen Grad einen Eindruck vom Gesamtbild der Epithelzellanomalien im zytologischen Pap-Abstrich eines Entwicklungslandes vermitteln wird. Verschiedene Studien über die Prävalenz von Epithelzellanomalien im Pap-Abstrich ergaben 4,3 % in einem Tertiärkrankenhaus in Kuwait, 5 % in einem großen Überweisungskrankenhaus in Saudi-Arabien, 0,95 % bei jüdischen israelischen Frauen, 1,66 % in der westlichen Region Saudi-Arabiens und 7,9 % im Südwesten Saudi-Arabiens. Im Gegensatz zu den früheren Studien zeigte unsere Studie jedoch eine höhere Prävalenz (8,18 %). Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass diese Patientinnen das tertiäre Gesundheitsinstitut nicht zum Zwecke der Krebsvorsorge aufsuchten, sondern mit spezifischen gynäkologischen Beschwerden, wie z. B. etwas, das in die Scheide eindringt, eine Masse, die in die Scheide eindringt, Unterleibsschmerzen und abnorme vaginale Blutungen oder Ausfluss. Es ist bemerkenswert, dass sie das Krankenhaus aufsuchten, als die dyskaryotischen Veränderungen des Gebärmutterhalsepithels bereits aufgetreten waren. Alle diese Patientinnen waren verheiratet und die meisten von ihnen waren multipara, die durchschnittliche Parität betrug 4,34.

Edelman et al. untersuchten Pap-Abstriche von 29295 Frauen über einen Zeitraum von einem Jahr und die Pap-Abstriche wiesen folgende Auffälligkeiten auf: 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL und 0,2% invasiver Krebs. Sie zeigten auch, dass Jugendliche im Alter von 13 bis 22 Jahren eine signifikant höhere Rate an LSIL aufwiesen. Eine andere Studie in Brasilien, bei der 1822 441 Pap-Abstriche über einen Zeitraum von fünf Jahren untersucht wurden, ergab, dass niedriggradige Läsionen bei Frauen in der Altersgruppe von 15 bis 30 Jahren häufig waren, während hochgradige Läsionen häufig bei Frauen in der Altersgruppe von 25 bis 45 Jahren auftraten. Patientinnen, die älter als 40 Jahre waren, hatten die höchste Inzidenz von invasivem Krebs. Im Vergleich zu früheren Studien ergab unsere Studie folgendes Bild: 0,18 % ASC-US, 0,12 % atypische Drüsenzellen (AGC), 6,36 % LSIL, 1,18 % HSIL und 0,35 % Malignität. Der häufigste Befund in unserer Studie war LSIL. Die Altersinzidenz für niedriggradige Läsionen lag im reproduktiven Alter, mit einer Spitze im Alter von 35 bis 39 Jahren. Eine weitere Spitze wurde in der Altersgruppe ≥ 45 Jahre beobachtet. Eine der wesentlichen Diskrepanzen zwischen unserer Studie und den zuvor veröffentlichten Daten aus anderen Ländern ist die niedrigere Rate von ASC-US und die höhere Rate von LSIL. Wir gehen davon aus, dass die Frauen, die in unsere Studie aufgenommen wurden, nie routinemäßig gescreent und/oder erneut gescreent wurden und daher eine fortgeschrittene / definitive Form der zytologischen Interpretation des Zervixabstrichs aufwiesen, so dass die LSIL-Rate höher war. In Anlehnung an das überarbeitete Bethesda-System bezeichneten wir diejenigen Abstriche als ASC-US, die grenzwertige Veränderungen aufwiesen, die einer definitiven SIL-Interpretation nicht genügten, d. h. die Abstriche, die nur Hinweise auf LSIL oder SIL unbestimmten Grades aufwiesen, wurden als ASC-US diagnostiziert. Das insgesamt unzureichende Screening-Szenario für Pap-Abstriche in Verbindung mit der Verlagerung einiger Fälle in Privatkliniken könnte eine mögliche Erklärung für die erhebliche Abweichung des Prozentsatzes von ASC-US und LSIL von anderen Studien in der Welt sein. Auch hier wurde spekuliert, dass viele der ASC-US-Fälle unbehandelt blieben, und es ist nicht unwahrscheinlich, dass die ASC-US-Rate höher gewesen wäre, wenn es ein regelmäßiges, gut organisiertes Pap-Abstrich-Screening-System gegeben hätte. Außerdem könnten sich die Kriterien für ASC-US aufgrund technischer Unterschiede bei der Präparation der Objektträger, wie sie im überarbeiteten Bethesda-System beschrieben sind, von Labor zu Labor leicht unterscheiden. Hochgradige Läsionen traten häufiger bei Frauen in den Altersgruppen ≥ 45 und 35-39 Jahre auf. Kurz gesagt, es wurde eine bimodale Altersverteilung bei den Epithelzellanomalien festgestellt, wobei der Großteil in der Altersgruppe ≥ 45 Jahre diagnostiziert wurde. Auch in der vorliegenden Studie zeigte sich eine große Altersspanne (21 – 70 Jahre). Das Durchschnittsalter für diese auffälligen Pap-Abstriche lag bei 41,97 Jahren.

Vorangegangene Studien zeigen, dass das häufigste Alter für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms zwischen 40 und 50 Jahren liegt und die Vorläuferläsionen 5 – 10 Jahre vor der Entwicklung eines invasiven Krebses auftreten. Interessant ist, dass 46,04 % der in unsere Studie einbezogenen Patientinnen in der Altersgruppe ≥ 45 Jahre sind und sich im peri-/postmenopausalen Alter befinden. Sowohl niedrig- als auch hochgradige Läsionen des Gebärmutterhalses wurden bei diesen Patientinnen häufiger festgestellt als in jeder anderen Altersgruppe. Dieser Befund lässt sich mit der aus früheren Studien abgeleiteten Tatsache erklären, dass ältere Altersgruppen zu denjenigen gehören, die das Pap-Screening nicht in Anspruch nehmen. In einem Entwicklungsland wie Bangladesch könnten die Gründe dafür Analphabetismus, mangelndes Bewusstsein für Krebsvorsorge und die Kosten des Tests sein. Außerdem wird das Problem dadurch verschärft, dass in ländlichen und vorstädtischen Gebieten kein zytologisches Screening angeboten wird. Die durchschnittliche Lebenserwartung der Menschen ist gestiegen, und wenn die geringgradigen Läsionen des Gebärmutterhalses fortbestehen und sich weiterentwickeln, besteht die Gefahr, dass diese Frauen in der Zukunft höhergradige Läsionen entwickeln. Auch hier gilt, dass die meisten Läsionen, die sich zu invasivem Krebs entwickeln, im Allgemeinen nur langsam fortschreiten, so dass man davon ausgehen kann, dass eine negative Anamnese vor dem 50. Lebensjahr das Risiko eines positiven zytologischen oder histologischen Befunds bei Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren, das in den Industrieländern als oberer Altersbereich gilt, erheblich verringern würde. Unsere Ergebnisse machen darauf aufmerksam, dass ein zytologisches Screening in dieser älteren Patientengruppe notwendig ist und dass ein Bewusstsein für Gebärmutterhalskrebs geschaffen werden muss, um sie zur Teilnahme am Screening zu motivieren.

Insgesamt 45 Patientinnen mit abnormalen Pap-Ergebnissen hatten einen gesund aussehenden Gebärmutterhals. Achtzehn dieser Patientinnen waren in der Altersgruppe von 45 Jahren oder älter. Interessant ist, dass 39 dieser Patientinnen LSIL, vier HSIL und zwei bösartige Veränderungen im Pap-Abstrich aufwiesen. Dies bedeutet, dass das Gebärmutterhalskrebs-Screening, das nur auf dem klinischen Eindruck und der visuellen Untersuchung beruht, im Vergleich zum zytologischen Screening ziemlich unberechenbar ist. Dies unterstreicht auch den Wert eines universellen Gebärmutterhalskrebs-Screenings, unabhängig davon, ob der Gebärmutterhals gesund oder ungesund aussieht. In einer großen randomisierten kontrollierten Studie in Indien hat die visuelle Inspektion mit Essigsäure (VIA) die Inzidenz und Mortalität von Gebärmutterhalskrebs bei Frauen im Alter von 30 bis 39 Jahren signifikant reduziert. Bei älteren Frauen war dies jedoch nicht der Fall. Die VIA ist möglicherweise die einzige Screening-Methode, die in vielen ressourcenarmen Gebieten wie dem unseren anwendbar ist. Dennoch zeigt die schlechte Leistung dieses Tests aufgrund der Nichtvisualisierung der squamokolumnaren Verbindung in der älteren Altersgruppe, dass er beim Screening von Frauen eingesetzt werden sollte, bevor sie ein Alter erreicht haben, in dem der Rückzug der Transformationszone in die Endozervix sie für die visuelle Methode unsichtbar macht.

Es ist anzumerken, dass alle Patientinnen, die in unsere Studie aufgenommen wurden, nie an einem Pap-Abstrich-Screening auf Gebärmutterhalskrebs teilgenommen hatten. Dies zeigt, dass eine verstärkte Teilnahme am Screening-Programm Priorität haben muss, um die Inzidenz von prämalignen und malignen Läsionen des Gebärmutterhalses zu senken. Das routinemäßige Screening ist in Bangladesch noch nicht sehr weit entwickelt, und es gibt keine klare nationale Gesundheitspolitik für ein Gebärmutterhalskrebs-Screeningprogramm mittels Pap-Abstrich. Die allgemeine Bevölkerung, die Angehörigen der Gesundheitsberufe und die politischen Entscheidungsträger sind nur wenig über die Prävention von Gebärmutterhalskrebs durch Pap-Abstrichzytologie informiert. Umweltkatastrophen wie Überschwemmungen und Wirbelstürme sowie andere Todesursachen wie Durchfallerkrankungen, Atemwegsinfektionen und eine hohe Müttersterblichkeit beschäftigen die nationalen Entscheidungsträger mehr als die durch Gebärmutterhalskrebs verursachten Todesfälle. Das Scheitern des Pap-Test-basierten Gebärmutterhalskrebs-Screenings bei der Verhinderung ansonsten vermeidbarer Todesfälle kann daher auf das Fehlen einer angemessenen nationalen Gesundheitspolitik, den eingeschränkten Zugang zu Gesundheitszentren für einen Großteil der Bevölkerung, das Versäumnis der in Frage kommenden Frauen, zum Screening mit Nachuntersuchung zu kommen, und nicht zuletzt auf die mangelnde Compliance der Patientinnen zurückgeführt werden.

Die meisten der in unsere Studie einbezogenen Patientinnen waren verheiratet, als sie noch im Teenageralter waren. Diese Patientinnen hatten ein erhöhtes HPV-Risiko, da die unreife Zervix der Jugendlichen biologisch für eine persistierende HPV-Infektion prädisponiert ist, was das Risiko der Krebsentwicklung erhöht. Daher sollten Familienplanung, Sexualerziehung und HPV-Impfung auf diese frühe Altersgruppe ausgerichtet sein. Die in dieser Studie gewonnenen Informationen werden jedoch auch dazu beitragen, dass der Pap-Abstrich als Screening-Methode für Gebärmutterhalskrebs bei Frauen in der Peri- und Postmenopause weiter genutzt wird.

Aus dieser Studie geht hervor, dass das zytologische Pap-Abstrich-Screening in Bangladesch im Gegensatz zu den entwickelten Ländern nicht gut genug organisiert ist. Diejenigen, die durch das Screening entdeckt werden, sind die symptomatischen Frauen. Der Pap-Test wird im Rahmen der Untersuchungen zur Behandlung dieser Patienten durchgeführt. Daher sollten die Möglichkeiten für zytologische Untersuchungen auf die Ebene der primären Gesundheitsversorgung ausgeweitet werden. Wenn möglich, sollte auch ein HPV-Test durchgeführt werden. Alle Frauen, bei denen in unserer Studie LSIL / HSIL festgestellt wurden, wurden beraten und zur kolposkopischen Biopsie und Histopathologie geraten. Bedauerlicherweise hat sich bisher nur ein sehr geringer Prozentsatz (34,5 %) einer Biopsie und Histopathologie unterzogen. Da es sich um eine krankenhausbasierte Studie handelt, ist eine fortgeschrittene Studie im Rahmen eines gut organisierten Screening-Systems mit einer großen Anzahl von Fällen erforderlich, um die genaue Statistik der prämalignen und malignen zervikalen Läsionen in Bangladesch zu ermitteln.