Pocket Dentistry

Kapitel 7:

Lokalanästhetika für die Zahnmedizin

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH und Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD

Überblick

1 | Chemische Merkmale und anästhetische Eigenschaften

Eines der wichtigsten Elemente der Schmerzbehandlung in der Zahnmedizin ist die Fähigkeit, eine wirksame Lokalanästhesie zu gewährleisten. Die heute verfügbaren Lokalanästhetika bieten dem Behandler mehrere Möglichkeiten, die mit zahnärztlichen Eingriffen verbundenen Schmerzen wirksam zu behandeln.

Diese Mittel sind äußerst sicher und erfüllen die meisten Eigenschaften eines idealen Lokalanästhetikums. Sie können alle mit minimaler Gewebereizung verabreicht werden, weisen eine extrem geringe Inzidenz allergischer Reaktionen auf und bieten gleichzeitig einen schnellen Wirkungseintritt und eine angemessene Dauer der chirurgischen Anästhesie.

Die klinischen Merkmale der Lokalanästhetika, wie Wirkungseintritt, Wirksamkeit und Dauer, lassen sich auf die unterschiedlichen chemischen Eigenschaften ihrer Molekularstrukturen zurückführen:

– Je mehr ein Anästhetikum in einem ionisierten Zustand vorliegt, desto langsamer ist seine Wirkungseintrittzeit. Dies ist bei den Esteranästhetika im Allgemeinen der Fall. Zum Beispiel ist Procain (Novacain) mit einem pKa-Wert von 8,9 bei einem normalen Gewebe-pH-Wert von 7,4 zu 98 % ionisiert und hat einen sehr langsamen Wirkungseintritt.

– Die Eigenschaften der Lipidlöslichkeit eines Lokalanästhetikums sagen am besten seine Wirksamkeit voraus. Procain ist eines der am wenigsten fettlöslichen und am wenigsten wirksamen Lokalanästhetika, während Bupivacain sehr gut fettlöslich und eines der wirksamsten ist

– Die Proteinbindungseigenschaften sind ein Hauptfaktor für die Dauer der Anästhesie. Die kurze Dauer von Lidocain und die lange Dauer von Bupivacain sind zum Teil auf ihre deutlich unterschiedlichen Proteinbindungseigenschaften zurückzuführen.

Es ist also klar, dass die Lipidlöslichkeit, die Ionisierung und die Proteinbindungseigenschaften zu den klinischen Eigenschaften der Lokalanästhetika beitragen. Aber auch Faktoren wie die Injektionsstelle, die Zugabe eines Vasokonstriktors, die Konzentration und das Volumen des injizierten Medikaments sowie die inhärenten gefäßerweiternden Eigenschaften des Anästhetikums beeinflussen die klinische Leistung eines Lokalanästhetikums.

2 | Pharmakologische Eigenschaften von Amid-Lokalanästhetika

Aufgrund ihrer überlegenen chemischen und anästhetischen Eigenschaften, der selten gemeldeten allergenen Reaktionen und des ausgezeichneten Sicherheitsprofils werden derzeit nur Amidanästhetika in zahnärztlichen Injektionspatronen formuliert.

Lidocainhydrochlorid (formuliert als 2 % Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin und 2 % Lidocain mit 1:50.000 Epinephrin)

Lidocain, das erste Amidanästhetikum, wurde in den 1950er Jahren in der zahnärztlichen Praxis eingeführt und ist heute eines der beliebtesten Lokalanästhetika in den Vereinigten Staaten. Lidocain hat nicht nur eine ausgezeichnete anästhetische Wirksamkeit, sondern auch eine geringe Allergenität.

Das 2 %ige Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin gilt als Goldstandard bei der Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit neuerer Anästhetika. Die 1:50.000-Epinephrin-Formulierung wird für die Infiltrationsinjektion verwendet, wenn eine zusätzliche Blutstillung erforderlich ist.

Mepivacainhydrochlorid (Formulierung als 3%iges Mepivacain pur und 2%iges Mepivacain 1:20.000 Levonordefrin)

Mepivacain hat einen wichtigen Platz in der zahnärztlichen Anästhesie, da es nur minimale gefäßerweiternde Eigenschaften hat und daher eine tiefgreifende Lokalanästhesie bewirken kann, ohne dass ein Vasokonstriktor wie Epinephrin oder Levonordefrin erforderlich ist. Die Verfügbarkeit einer 3%igen Formulierung, die keinen Vasokonstriktor enthält, ist eine wertvolle Ergänzung des zahnärztlichen Arsenals.

Prilocainhydrochlorid (formuliert als 4%iges Prilocain pur und 4%iges Prilocain mit 1:200.000 Epinephrin)

Gleich wie Mepivacain ist Prilocain kein starker Vasodilatator und kann eine ausgezeichnete orale Anästhesie entweder mit oder ohne Vasokonstriktor bieten. Die Epinephrin-haltige Formulierung hat ähnliche anästhetische Eigenschaften wie 2% Lidocain 1:100.000 Epinephrin. Eines der Stoffwechselprodukte von Prilocain (Toluidin) wurde mit der Entwicklung einer Methämoglobinämie in Verbindung gebracht.

Articainhydrochlorid (formuliert als 4 % Articain mit 1:100.000 Epinephrin und 4 % Articain mit 1:200.000 Epinephrin)

Die Molekularstruktur des Amid-Lokalanästhetikums Articain ist in gewisser Weise einzigartig, da es einen Thiophenring (schwefelhaltig) enthält. Studien, in denen die Unterkieferblockade und die Oberkieferinfiltrationsanästhesie untersucht wurden, haben im Allgemeinen ergeben, dass die Einwirkzeiten, die Dauer und die Anästhesietiefe von Articain-Formulierungen mit 2% Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin vergleichbar sind.

Es gibt eine sich entwickelnde klinische Forschungsliteratur, die die überlegenen Diffusionseigenschaften von Articain unterstützt und zeigt, dass eine Anästhesie nach bukkaler Infiltration im Unterkiefer möglich ist.

Bupivacainhydrochlorid (formuliert als 0,5 % Bupivacain mit 1:200.000 Epinephrin)

Das lang wirkende Amid-Lokalanästhetikum Bupivacain hat einen wichtigen Platz im Arsenal der Zahnärzte gefunden. Bupivacain ist das einzige lang wirkende Lokalanästhetikum, das in einer Dentalkartusche formuliert ist. Im Vergleich zu kurz wirksamen Lokalanästhetika hat sich gezeigt, dass die verlängerte Weichteil- und Periostanästhesie von Bupivacain die postoperativen Schmerzen begrenzt. Diese klinische Eigenschaft ist ein wertvoller Vorteil bei der allgemeinen Behandlung von chirurgischen und postoperativen Schmerzen im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung.

Vor allem bei Kindern ist Vorsicht geboten, da die verlängerte Anästhesiewirkung mit Lippenbeißen und Traumata verbunden ist.

Klinische Studien haben gezeigt, dass Bupivacain mit einem pKa von 8.

Eine Kombinationsstrategie zur Behandlung postoperativer Schmerzen mit einem nichtsteroidalen entzündungshemmenden Analgetikum wie Ibuprofen oder Naproxen vor oder unmittelbar nach der Operation in Kombination mit einem lang wirkenden Anästhetikum nach der Operation kann den Bedarf an Opioid-Analgetika verringern.

* Siehe die Arzneimittelmonographie für Lokalanästhetika am Ende des Kapitels.

** Arzneimittel, die in die Schwangerschaftskategorie „C“ eingestuft sind, sollten während der Schwangerschaft nur mit Vorsicht angewendet werden.

3 | Unerwünschte Wirkungen von Lokalanästhetika

Methämoglobinämie

Es gibt zwei in der Zahnmedizin verwendete Lokalanästhetika, die Berichten zufolge eine Methämoglobinämie auslösen. Der erste Wirkstoff ist das örtliche Anästhetikum Benzocain, der zweite Wirkstoff ist das injizierbare (und örtliche) Lokalanästhetikum Prilocain. Der Wirkmechanismus besteht darin, dass diese beiden Anästhetika Hämoglobin zu Methämoglobin oxidieren. Wenn der Methämoglobingehalt im Blut weiter ansteigt, entwickelt sich eine Zyanose und es treten zusätzliche Symptome auf, die bis zur Bewusstlosigkeit und zum Tod führen können. Dieses Phänomen tritt immer bei übermäßiger Verabreichung eines der beiden Wirkstoffe auf. Glücklicherweise sind Methämoglobinämie-Behandlungen mit Methylenblau in der Regel wirksam.

Systemische Toxizitätsreaktionen bei übermäßiger Verabreichung von Lokalanästhetika

Wenn übermäßige Dosen eines dieser Lokalanästhetika verabreicht werden, sind erregende Reaktionen des Zentralnervensystems (ZNS) wie Zittern, Muskelzuckungen, Schüttelfrost und klonisch-tonische Krämpfe berichtet worden. Man nimmt an, dass diese anfänglichen Erregungsreaktionen auf eine selektive Blockade kleiner hemmender Neuronen im limbischen System des ZNS zurückzuführen sind. Unabhängig davon, ob diese anfängliche Erregungsreaktion offensichtlich ist oder nicht, folgt eine allgemeine ZNS-Depression mit Symptomen wie Sedierung, Schläfrigkeit, Lethargie und lebensbedrohlicher Atemdepression, wenn die Blutkonzentration des Lokalanästhetikums weiter ansteigt. Aufgrund der Fähigkeit von Lokalanästhetika, die Natriumkanäle im Herzen zu blockieren, kann auch eine schwere Bradykardie auftreten. Die Einhaltung der Dosierungsrichtlinien für Lokalanästhetika ist die erste und wichtigste Strategie zur Vermeidung dieser unerwünschten Wirkung. Die Berechnung der Dosierung zur Vermeidung systemischer Reaktionen auf Lokalanästhetika hängt von dem verabreichten Mittel und dem Körpergewicht des Patienten ab (Tabelle 2).

Toxizitätsreaktionen durch übermäßige Vasokonstriktoren

Epinephrin und Levonordefrin sind die beiden Vasokonstriktoren, die zusammen mit den Lokalanästhetika in Dentalkartuschen formuliert sind. Die Verwendung eines Vasokonstriktors kann die Sicherheit der Formulierung verbessern, da er die systemische Absorption des Lokalanästhetikums verlangsamt und die Spitzenwerte des Anästhetikums im Blut verringert. Nach der submukosalen Injektion von ein oder zwei Kartuschen eines Anästhetikums, das Epinephrin oder Levonordefrin enthält, kommt es nur zu einer minimalen Stimulation des Herz-Kreislauf-Systems. Wenn jedoch übermäßige Mengen dieser Vasokonstriktoren verabreicht werden oder wenn sie versehentlich intravaskulär verabreicht werden, kann es zu einer kardiovaskulären Stimulation mit klinisch signifikanten Erhöhungen von Blutdruck und Herzfrequenz kommen. Die Verwendung von Anästhetika, die keine oder nur begrenzte Mengen an Vasokonstriktoren enthalten, die Anwendung einer langsamen Injektionstechnik und das vorsichtige und wiederholte Absaugen sind gängige Empfehlungen, um eine rasche systemische Absorption von Epinephrin und Levonordefrin zu verhindern.

Obwohl Vasokonstriktoren nur selten kontraindiziert sind, sollte die potenzielle Stimulation des kardiovaskulären Systems nach intravaskulären Injektionen die Zahnärzte dazu veranlassen, vasokonstriktorhaltige Formulierungen bei kardiovaskulär geschwächten Bevölkerungsgruppen nach Möglichkeit zu vermeiden. Wenn für eine zahnärztliche Behandlung ein Vasokonstriktor erforderlich ist und eine Anamnese vorliegt, die zur Vorsicht mahnt, wird allgemein empfohlen, die Dosis von Epinephrin auf 0,04 mg zu begrenzen (siehe Abschnitt 2 für kinderspezifische Informationen). Dies kann durch eine Begrenzung der insgesamt verwendeten Anästhetika erreicht werden: eine Patrone eines Anästhetikums mit einem Epinephrin-Gehalt von 1:50.000, zwei Patronen eines Anästhetikums mit einem Epinephrin-Gehalt von 1:100.000 oder vier Patronen eines Anästhetikums, das 1:200.000 Epinephrin enthält.

* Epi = Epinephrin; Levo = Levonordefrin

† Das Volumen einer Dentalkartusche beträgt ungefähr 1,8 mL

‡ 1:100.000 Epi = 0,01 mg/mL; Eine 1.8 mL Patrone enthält 0,018 mg Epi

§ Maximal empfohlene Dosis (MRD); 1,0 kg = 2,2 lbs; 70 kg Erwachsene = 150 lbs

¶ Die maximal empfohlene Dosis (MRD) für Epinephrin für einen gesunden Erwachsenen beträgt 0,2 mg. Die maximale Anzahl von Patronen für einen Erwachsenen, der 2% Lidocain 1:100.000 oder 1:50.000 Epinephrin erhält, basiert auf der maximalen Dosis von 0,2 mg Epinephrin in diesen Formulierungen.

4 | Topische Anästhetika für die Zahnmedizin

Die professionelle Anwendung von topischen Lokalanästhetika ist eine wertvolle Ergänzung des zahnärztlichen Arsenals zur Schmerzbekämpfung, da sie eine Oberflächenanästhesie ermöglicht, die das Unbehagen beim Einführen einer Anästhesienadel sowie Schmerzen bei Weichgewebsläsionen, kleineren Eingriffen an Zahnfleisch und Parodontitis und möglicherweise kleinen Biopsien lindern kann. Wenn sie dosiert auf die Mundschleimhaut aufgetragen werden, werden die Lokalanästhetika nur begrenzt absorbiert, und Berichte über unerwünschte Wirkungen sind selten und beschränken sich in der Regel auf lokalisierte allergische Reaktionen.