Procalcitonin (PCT) Leitlinie | Innere Medizin | University of Nebraska Medical Center

Hintergrund:

Bis zu 50 % des antimikrobiellen Einsatzes im stationären Bereich ist nicht notwendig oder unangemessen.1 So sind beispielsweise Viren in der Regel die Ursache einer akuten Bronchitis, dennoch werden bis zu 80 % der Patienten Antibiotika verschrieben.2 Auch die Dauer der Behandlung der meisten Infektionen ist nur unzureichend untersucht worden, und es ist wahrscheinlich, dass die Behandlungsdauer unangemessen lang ist.3 Der angemessene Einsatz von antimikrobiellen Mitteln ist von entscheidender Bedeutung, da sie den Patienten schaden können, u. a. durch Medikamententoxizität, erhöhte Medikamentenresistenz und Kollateralschäden wie Clostridium diffiicile-assoziierte Diarrhöe.4-6 Procalcitonin wurde als Biomarker zur Unterstützung des Arztes bei der Diagnose und Behandlung von bakteriellen Infektionen untersucht. Procalcitonin wurde am gründlichsten bei Infektionen der unteren Atemwege und bei Sepsis untersucht, und seine Verwendung wird mit einem geringeren Einsatz von antimikrobiellen Mitteln in Verbindung gebracht, ohne dass sich die klinischen Ergebnisse verschlechtern.7-13

Was ist Procalcitonin?14-16

Procalcitonin (PCT) ist eine 116 Aminosäuren umfassende Vorstufe von Calcitonin, das unter normalen Umständen von den C-Zellen der Schilddrüse produziert wird. Die Serumkonzentration von PCT beträgt normalerweise <0,05 ng/ml, aber bei einer systemischen Entzündung, insbesondere bei einer bakteriellen Infektion, wird PCT von vielen Körpergeweben in großen Mengen produziert. Es ist innerhalb von 2 bis 4 Stunden nachweisbar und erreicht seinen Höchstwert innerhalb von 6 bis 24 Stunden (im Gegensatz zu CRP, das nach 12 bis 24 Stunden anzusteigen beginnt und seinen Höchstwert nach 48 Stunden erreicht). 14-16 Die PCT-Produktion wird durch eine Neutropenie oder andere immunsuppressive Zustände nicht beeinträchtigt. Die PCT-Werte verlaufen parallel zum Schweregrad des entzündlichen Insults oder der Infektion, d. h. bei Patienten mit einer schwereren Erkrankung sind die Werte höher. Darüber hinaus hat Procalcitonin einen gewissen Nutzen als prognostischer Indikator, da höhere Serumkonzentrationen mit dem Sterberisiko zusammenhängen.

PCT hat einige Vorteile gegenüber anderen Biomarkern, die in der klinischen Praxis häufig verwendet werden, wie z. B. C-reaktives Protein (CRP) und Anzahl der weißen Blutkörperchen. Zu den Vorteilen von PCT gegenüber älteren Markern gehören: die Spezifität für bakterielle Infektionen (im Gegensatz zu Entzündungen im Allgemeinen), der rasche Anstieg nach einem Insult (6 Stunden), der rasche Rückgang bei Immunkontrolle nach einer Infektion (Halbwertszeit von 24 Stunden), die ausgezeichnete Korrelation mit dem Schweregrad der Erkrankung (höhere Werte bei schwerer Erkrankten) und die fehlende Auswirkung von entzündungshemmenden und immunsuppressiven Zuständen auf die Produktion.

Welche klinischen Situationen können für PCT nützlich sein?

• Unterscheidung zwischen bakteriellen und viralen Atemwegsinfektionen
• Bestimmung der Dauer der Antibiotikabehandlung bei Atemwegsinfektionen
• Diagnose, Risikostratifizierung und Überwachung von Sepsis und septischem Schock
• Überwachung des Ansprechens auf eine antibakterielle Therapie
• Diagnose von systemischen Sekundärinfektionen nach Operationen, nach Organtransplantationen und bei schweren Verbrennungen, Multiorganversagen, und schweren Traumata
• Diagnose von Bakteriämie und Sepsis bei Erwachsenen und Kindern (einschließlich Neugeborenen)
• Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Meningitis
• Diagnose von Nierenbeteiligung bei pädiatrischen Harnwegsinfektionen
• Diagnose von bakteriellen Infektionen bei neutropenischen Patienten
• Diagnose von septischer Arthritis

Welche Rolle soll Procalcitonin in Nebraska Medicine spielen?

Procalcitonin kann in der Nebraska-Medizin eingesetzt werden, um Kliniker bei der Diagnose von Infektionen zu unterstützen und Entscheidungen über die antimikrobielle Therapie zu erleichtern. Entscheidungen über eine antimikrobielle Therapie sollten NICHT allein auf der Grundlage der Procalcitonin-Serumkonzentration getroffen werden; Procalcitonin sollte in den klinischen Kontext des jeweiligen Patientenszenarios eingeordnet werden, wobei die Stelle einer möglichen Infektion, die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Infektion, der Schweregrad der Erkrankung und andere relevante klinische Daten zu berücksichtigen sind. Es ist zu beachten, dass die PCT-Werte bei lokalisierten Infektionen (Osteomyelitis, lokalisierter Abszess usw.) möglicherweise nicht ansteigen und ein negativer PCT-Wert nicht als Ausschluss einer lokalisierten Infektion betrachtet werden sollte.

Infektionen der unteren Atemwege (Lungenentzündung, COPD-Exazerbation, Bronchitis)

Es gibt hervorragende Belege für die Verwendung von PCT zur Unterstützung des Arztes bei der Antibiotikatherapie bei LRTI, einschließlich Lungenentzündung, Exazerbationen der chronischen Bronchitis und anderen verschiedenen Infektionen der unteren Atemwege (Bronchitis, Asthmaexazerbation usw.). Eine Metaanalyse von 8 Studien mit 3431 Patienten ergab, dass die Verwendung von PCT bei LRTI zu einer 31%igen Verringerung der Antibiotikaverordnungen und einer Verkürzung der Antibiotikadauer um 1,3 Tage führte.17

Empfohlene Anwendung: Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse wird empfohlen, bei Patienten, die als Risikopatienten für eine bakterielle LRTI gelten oder die mit Antibiotika behandelt werden, bei der Aufnahme und anschließend alle 2-3 Tage einen PCT-Wert zu messen. Die Interpretation der Werte ist unten in den Algorithmen 1 und 2 aufgeführt.

Algorithmus 1: LRTI-Anfangs-PCT-Wert

Algorithmus 2: LRTI PCT-Wert Follow Up

Sepsis (SIRS, Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock)

Eine Reihe von randomisierten Studien wurde durchgeführt, um den Nutzen von PCT-Werten bei der Steuerung der Antibiotikatherapie zu bewerten. Diese wurden in 3 separaten systematischen Übersichten/Meta-Analysen zusammengefasst, die eine Verringerung der antimikrobiellen Exposition um 19-38 % zeigten, ohne dass es zu einem Anstieg der Sterblichkeit, der Verweildauer oder der rezidivierenden/persistierenden Infektionen kam.18-20 Die meisten Studien zur Sepsis haben die Verwendung von PCT zum Absetzen von Antibiotika untersucht, obwohl in einer großen Studie PCT-Werte als Entscheidungshilfe für die Einleitung einer Behandlung verwendet wurden.7 Aufgrund der begrenzten Datenlage sollte die Entscheidung über die Einleitung einer Therapie auf der Intensivstation vom Schweregrad der Erkrankung und der klinischen Beurteilung der Infektionswahrscheinlichkeit abhängig gemacht werden, wobei die PCT als Hilfsmittel bei der Entscheidung über die Einleitung einer Antibiotikatherapie eingesetzt werden sollte. Für die Verwendung von PCT zum Absetzen von Antibiotika gibt es weitaus fundiertere Belege.

PCT-Werte, die nicht sinken oder ansteigen, sind starke negative prognostische Indikatoren für eine mangelnde Kontrolle der Infektion durch das Immunsystem des Wirts und/oder Antibiotika. Im Allgemeinen wird empfohlen, bei einem steigenden Wert weitere diagnostische Verfahren/Bildgebung oder ein breiteres Spektrum an Antibiotika zu verabreichen. Eine kürzlich veröffentlichte große Studie stellt diese Praxis in Frage. In dieser Studie wurden PCT-Werte von >1 µg/L als „Alarm“ verwendet, um eine Ausweitung der Therapie und weitere bildgebende Verfahren vorzuschlagen.21 Es wurde kein Nutzen für die Sterblichkeit festgestellt, und die Verweildauer auf der Intensivstation und am Beatmungsgerät war verlängert. Es ist unklar, welche Verfahren aufgrund eines steigenden PCT eingeleitet werden sollten, aber eine routinemäßige Ausweitung der Therapie wird nicht empfohlen. Wir empfehlen eine sorgfältige Neubewertung des Patienten im Hinblick auf andere Infektionsherde oder Hinweise auf resistente Erreger, und Entscheidungen über weitere Maßnahmen sollten auf der Grundlage dieser Bewertung getroffen werden.

Anwendungsempfehlung: Auf der Grundlage der obigen Informationen wird empfohlen, bei Patienten, die mit Verdacht auf Sepsis/septischen Schock/etc. auf die Intensivstation aufgenommen werden, bei der Aufnahme einen PCT zu bestimmen und den PCT an den nächsten zwei Tagen zu wiederholen. Die Entscheidung über eine Antibiotikatherapie kann dann auf der Grundlage der PCT-Dynamik, der Kulturdaten und der patientenspezifischen klinischen Daten getroffen werden. Weitere PCT-Werte können nach dem Ermessen des Arztes bestimmt werden.

Algorithmus 3: Sepsis Initial-PCT-Wert

Algorithmus 4: Sepsis PCT Follow Up

Wie wird Procalcitonin bestellt und gemeldet:

Procalcitonin steht 24 Stunden am Tag zur Verfügung und wird nach Bedarf durchgeführt. Die Ergebnisse von Sonderbestellungen liegen innerhalb von 90 Minuten vor, während die Ergebnisse von Routineuntersuchungen noch in derselben Schicht (in der Regel 2-4 Stunden) vorliegen. Ein Wert von = 0,1 µg/L wird als erhöht gekennzeichnet. Die Interpretation sollte auf der Grundlage des klinischen Kontextes und der auf der Antimicrobial Stewardship Website verfügbaren Algorithmen erfolgen. Der spezifische Kommentar auf dem Laborbericht ist unten angegeben:

Normal: <0,1 ng/mL (Säuglinge >72 Stunden – Erwachsene)

Verdacht auf Infektion der unteren Atemwege:

0,1 – 0,25 ng/mL – Geringe Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Infektion; von Antibiotika wird abgeraten. >0,25 ng/mL – Erhöhte Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Infektion; Antibiotika empfohlen.

Verdacht auf Sepsis: Bei allen instabilen Patienten ist die Verabreichung von Antibiotika dringend zu erwägen.
0,1 – 0,5 ng/mL – Geringe Wahrscheinlichkeit einer Sepsis; von Antibiotika wird abgeraten.
>0,5 ng/ml – Erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Sepsis; Antibiotika werden empfohlen.
>2,0 ng/ml – Hohes Risiko einer Sepsis/eines septischen Schocks; Antibiotika werden dringend empfohlen.

Entscheidungen über den Einsatz von Antibiotika sollten nicht allein auf der Grundlage von Procalcitonin-Werten getroffen werden. Wenn Antibiotika verabreicht werden, sollte alle 2-3 Tage ein erneuter Procalcitonin-Test durchgeführt werden, um ein frühzeitiges Absetzen des Antibiotikums zu erwägen. PCT ist ein dynamischer Biomarker und am nützlichsten, wenn Trends im Zeitverlauf in Verbindung mit anderen klinischen Daten analysiert werden. Die Interpretation sollte auf dem klinischen Kontext und den auf der Antimicrobial Stewardship Website verfügbaren Algorithmen beruhen.

Allgemeine PCT-Interpretation:

Sepsis: PCT-Werte von >2,0 µg/L sagen eine Sepsis voraus und Werte von >10 µg/L deuten auf einen septischen Schock hin. Die Sensitivität und Spezifität von PCT für die Diagnose von Sepsis variiert je nach Population und Grunderkrankung. Höhere PCT-Werte sind nachweislich mit einer schlechteren Prognose verbunden, wurden aber im Allgemeinen nicht zu gut validierten klinischen Scoring-Systemen wie APACHE oder SAPS hinzugefügt.

Febrile Kinder in der Notaufnahme: In Studien wurde festgestellt, dass PCT-Werte von >2,0 µg/L eine schwere Infektion sehr viel wahrscheinlicher machen, während Werte von <0,5 µg/L eine schwere Infektion sehr viel unwahrscheinlicher machen. Werte zwischen 0,5 und 2,0 µg/L sind nicht eindeutig und im Allgemeinen nicht hilfreich. Je nach klinischem Ermessen ist eine Wiederholung des Tests nach 6-12 Stunden oder die Einleitung einer Therapie zu erwägen. Die Entscheidung über die Verabreichung von Antibiotika bei neugeborenen Patienten sollte auf der Grundlage des klinischen Urteils getroffen werden.

Bakterielle Meningitis: Werte von <0,5 µg/L machen eine bakterielle Meningitis sehr unwahrscheinlich. Die meisten Patienten mit bakterieller Meningitis haben viel höhere PCT-Werte (>5 µg/L).

Nierenbeteiligung bei pädiatrischen Harnwegsinfektionen: PCT-Werte von >0,5 µg/L haben eine Sensitivität von 70-90% und eine Spezifität von 80-90% für eine Nierenbeteiligung bei pädiatrischen Patienten mit Harnwegsinfektionen.

Was sind die Grenzen von Procalcitonin?

Falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse können bei jedem Test auftreten und der klinische Kontext sollte die Interpretation der PCT-Ergebnisse leiten.

Situationen, in denen die PCT-Erhöhungen auf eine nichtbakterielle Ursache zurückzuführen sein können:

• Newborns (<48-72 hours; after 72 interpret levels as usual)
• Massive stress (severe trauma, surgery, cardiac shock, burns)
  • In absence of infection PCT levels trend down after inciting event
• Treatment with agents which stimulate cytokines (OKT3, anti-lymphocyte globulins, alemtuzumab, IL-2, granulocyte transfusion)
• Malaria and some fungal infections
• Prolonged, severe cardiogenic shock or organ perfusion abnormalities
• Some forms of vasculitis and acute graft vs. host disease
• Paraneoplastic syndromes due to medullary thyroid and small cell lung cancer
• Significantly compromised renal function, especially ESRD/hemodialysis

Key Principles of PCT Interpretation:

Clinicians should consider the increased cost associated with the use of additional tests. Die Kosten für PCT sind etwa doppelt so hoch wie die für CRP, bieten jedoch einen größeren klinischen Nutzen für das Gesamtmanagement des Patienten, insbesondere wenn sie zur Bestimmung des Absetzens von Antibiotika verwendet werden. Eine Kosten-Nutzen-Analyse des PCT-Einsatzes auf der Intensivstation ergab, dass Kosteneinsparungen oder erhöhte Pflegekosten davon abhingen, wie häufig PCT eingesetzt wurde und wie hoch die Kosten für die abgesetzten Antibiotika waren.19 Jegliche Kosteneinsparungen durch den Einsatz von PCT werden durch einen geringeren Antibiotikaeinsatz und vermutlich geringere Komplikationen des Antibiotikaeinsatzes (C. difficile-Infektion, Medikamententoxizität usw.)

1. Im klinischen Kontext des Patienten interpretieren. So sollten beispielsweise bei Patienten mit septischem Schock keine Antibiotika aufgrund eines normalen PCT-Wertes zurückbehalten werden. Patienten mit leicht erhöhten PCT-Werten, die keine Anzeichen oder Symptome einer Infektion aufweisen, können engmaschig überwacht werden.
2. Serienmessungen sind vorzuziehen und liefern mehr nützliche Informationen. Zum Beispiel können Patienten, bei denen die Infektion sehr früh beginnt, einen normalen PCT-Wert aufweisen. Bei Patienten mit anhaltend normalen PCT-Werten ist es unwahrscheinlich, dass sie eine bakterielle Infektion haben. Patienten mit anderen entzündlichen Ereignissen wie größeren Operationen, deren PCT-Werte stetig sinken, benötigen oft keine Antibiotika.
3. Berücksichtigen Sie die Dynamik der Erkrankung. Zum Beispiel sollten Patienten mit einem schweren Trauma ohne Infektion PCT-Werte haben, die stetig abfallen. Auch Patienten mit steigenden PCT-Werten deuten auf eine mangelnde Kontrolle der Infektion hin. Auch bei Patienten mit schweren Infektionen (bakteriämische Lungenentzündung) dauert es im Allgemeinen länger, bis sich die PCT-Werte normalisieren.
4. Achten Sie auf Erkrankungen, die die PCT-Werte beeinflussen können. So ist beispielsweise bei einem Patienten mit Peritonitis, der für eine Spülung in den OP zurückkehrt, ein vorübergehender Anstieg des PCT-Wertes nach der Operation zu erwarten, der jedoch weiter abnehmen sollte, wenn die Infektion angemessen kontrolliert wird.
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