Psychologie heute

Ich werde häufig gefragt, ob ich einen Psychiater oder Therapeuten an verschiedenen Orten empfehlen kann, zuletzt in Des Moines und irgendwo in Pakistan. Ich kenne nicht nur keine Psychiater an diesen Orten, ich würde mich auch nicht trauen, jemanden in der Gemeinschaft, in der ich derzeit praktiziere, zu empfehlen. Die Fachleute, bei denen ich ausgebildet wurde oder mit denen ich gut genug zusammengearbeitet habe, um ihnen zu vertrauen, sind alle im Ruhestand. Sogar die Psychiater, die ich selbst ausgebildet habe, haben sich über das ganze Land verteilt – und einige von ihnen sind im Ruhestand. Aber ich kann einige Vorschläge machen.

Die Praxis der Psychiatrie hat sich seit meiner Ausbildung in den frühen 1960er Jahren verändert. Der Einsatz von Medikamenten zur Behandlung psychiatrischer Störungen war damals gerade in Mode gekommen. Es gab die Antidepressiva und die Antipsychotika, aber nicht viel mehr. Meine Ausbildung war kaum auf den Einsatz dieser Mittel ausgerichtet. Wir sollten sie unter der Aufsicht von älteren Assistenzärzten kennen lernen. Da gab es wirklich nicht viel zu wissen. Bei der Behandlung von Depressionen setzten wir zunächst die trizyklischen Antidepressiva ein, und wenn diese nicht wirkten, die MAO-Hemmer, eine etwas schwierigere Medikamentenklasse, von denen einer einige Jahre später wegen Lebertoxizität vom Markt genommen wurde. Wenn dies nicht funktionierte, wurde in der Regel eine Elektroschocktherapie durchgeführt. Bei der Behandlung von Erregungszuständen und insbesondere der Schizophrenie wurde das eine oder andere Phenothiazin eingesetzt, von denen Thorazin das bekannteste Beispiel ist. Aber der größte Teil dieser drei oder vier Jahre der Facharztausbildung bestand darin, zu lernen, wie man Psychotherapie macht.

Auf meine Frage, was das Ziel der Psychotherapie sei, wurde mir gesagt: „das Unbewusste bewusst zu machen“. Ich verstand diese obskure Formulierung so, dass eine gestörte Person, die versteht, wie sie ihre emotionalen Probleme entwickelt hat, frei ist, anders zu sein. Sich selbst zu verstehen war das Ziel der Psychotherapie, und aus dem Verstehen erwuchs die Fähigkeit zur Veränderung. Ich betrachte dies als ein gebrochenes Versprechen. Es stellt sich heraus, dass manche Dinge einfach zu verstehen sind. Jemand kann nicht bequem über den dritten Stock gehen, weil sein Vater nicht über den dritten Stock gehen konnte. Jemand, der als Kind von seinen Eltern geschlagen wurde, verprügelt später seine eigenen Kinder. Man muss kein Psychiater sein, um zu verstehen, wie sich diese Verhaltensweisen entwickeln. Aber die meisten emotionalen Probleme, unter denen Menschen leiden, sind selbst nach jahrelanger Behandlung unerklärlich. Es geht nicht um eine nachträgliche Erklärung, etwa dass die Zwangsstörung durch übermäßig strenge Eltern oder ein geringes Selbstwertgefühl durch Geschwisterrivalität verursacht wurde. Eine echte Erklärung blickt in die Zukunft, nicht in die Vergangenheit. Können wir bei einem Kind, das mit einem Geschwisterkind verglichen wird, vorhersagen, ob dieses Kind später ein geringes Selbstwertgefühl haben wird? Wir können es nicht. Dies ist das Versagen der Einsichtstherapie, das der Berufsstand nicht anerkennt. Und es stellt sich heraus, dass Patienten sich selbst verstehen können – soweit das möglich ist -, ohne sich besser zu fühlen oder das Leben besser zu meistern.

Psychotherapie ist sowohl einfacher als auch schwieriger. Die Aufgabe des Therapeuten besteht darin, seinem Patienten zu helfen, die Ziele zu erreichen, die er sich selbst gesetzt hat. Wie kann man den Patienten angesichts ihrer besonderen Stärken und Schwächen und ihrer Symptome dabei helfen, ihre Lebenswünsche zu verwirklichen – zumal die Wünsche, die sie haben, wahrscheinlich unsicher und widersprüchlich sind? Die Bewältigung der Ängste, die den meisten Angststörungen zugrunde liegen, erfordert eine Strategie der Konfrontation – aber die Entscheidung, wie weit man geht und wann, erfordert Urteilsvermögen und Geschick. Dies ist eine Art von Expositionstherapie – auch kognitive Verhaltenstherapie genannt. Die anderen psychischen Störungen, einschließlich Depressionen, werden therapeutisch mit Variationen einer unterstützenden Psychotherapie behandelt – wenn man diesen Begriff weit auslegt.

Ich denke gerne, dass ich in den vier oder fünf Jahren meiner Facharztausbildung gelernt habe, wie man diese Ziele erreicht. Ich denke gerne, dass ich Jahre später, als ich Leiter eines Weiterbildungsprogramms war, anderen geholfen habe, zu verstehen, wie man eine Therapie durchführt. Aber je länger ich in der Praxis bin und andere bei der Therapie beobachte, desto mehr denke ich, dass andere Faktoren wichtiger sind als die Ausbildung. Ich würde es vorziehen, einen Patienten an jemanden zu überweisen, der vielleicht nicht so gut ausgebildet ist, aber ein vernünftiger und einfühlsamer Mensch ist.

Ich denke, dass Psychologen und Sozialarbeiter größtenteils genauso gut in der Lage sind, eine Psychotherapie durchzuführen wie Psychiater – je nach ihrer Erfahrung und Reife. Aber auch wenn der Therapeut noch so geeignet erscheint, muss es eine gewisse Passung zwischen Patient und Therapeut geben, und deshalb ist es vernünftig, dass ein potenzieller Patient mehr als einen Therapeuten ausprobiert. Für einen Patienten ist es nicht wichtig, dass er den Chirurgen mag, der ihn operieren wird. Es ist für einen Psychiater oder irgendjemand anderen unmöglich, eine Therapie mit einem Patienten durchzuführen, der ihn oder sie aus irgendeinem Grund nicht mag. Diese Beobachtungen sind jedoch nicht ausschlaggebend für die Wahl eines bestimmten Therapeuten.

Bevor ich Vorschläge mache, muss ich einige Veränderungen in der psychiatrischen Praxis zur Kenntnis nehmen. Zum Teil wegen des Mangels an Psychiatern, zum Teil wegen der Politik der Versicherungsgesellschaften, die die Inanspruchnahme preiswerterer Therapeuten fördern, hat sich die Rolle des Psychiaters mehr oder weniger auf die Verschreibung von Medikamenten reduziert. Es gibt viel mehr solcher Therapeutika als früher, aber sie lassen sich immer noch in drei oder vier große Kategorien einteilen. Die Verschreibung von Medikamenten ist oft eine Frage von Versuch und Irrtum. Die meisten Psychiater verlassen sich auf eine relativ kleine Anzahl von Medikamenten, um die Krankheiten zu behandeln, mit denen sie konfrontiert werden. Diese Behandlungsprotokolle unterscheiden sich von Arzt zu Arzt. Es gibt kaum einen Grund, ein bestimmtes Medikamentenschema einem anderen vorzuziehen.

Die Psychotherapie wird von anderen Fachleuten, vor allem Psychologen, durchgeführt. Diese Trennung von medikamentöser Behandlung und Psychotherapie ist bedauerlich. Jemand, der den ganzen Tag lang Medikamente verschreibt und keine Möglichkeit hat, andere Behandlungen durchzuführen, wird einem bestimmten Patienten Medikamente verschreiben, ob er sie braucht oder nicht. Ebenso wird jemand, der rechtlich keine Medikamente verschreiben darf, die Überweisung an einen Psychiater so lange hinauszögern, bis klar ist, dass der Patient in der Therapie nicht gesund wird. Diese Wartezeit ist zu lang. Aber das ist die derzeitige Realität bei der Behandlung von psychisch Kranken. Idealerweise sollte die Praxis der Psychiatrie sowohl die Verabreichung von Medikamenten als auch die Durchführung von Therapien umfassen, je nachdem, was angemessen ist.

Wie sollte also jemand in Des Moines oder Pakistan einen Psychiater finden?

Es gibt zahlreiche Informationen im Internet und in Quellen wie „The Book of Medical Specialists“, um einen zertifizierten Psychiater in einem bestimmten Ort zu finden. Bei dieser Recherche sollte der potenzielle Patient die Ausbildung der verschiedenen Psychiater in der Region prüfen, einschließlich etwaiger Forschungsarbeiten oder Veröffentlichungen auf diesem Gebiet, die die betreffende Person durchgeführt hat. Das Alter oder das Geschlecht des Psychiaters sollte keine Rolle spielen, es sei denn, der Patient hat aus irgendeinem Grund das Gefühl, dass es für ihn von Bedeutung ist. Ich empfehle, sich von Psychiatern fernzuhalten, die sich selbst als „Psychopharmakologen“ bezeichnen, und zwar aus demselben Grund, aus dem ich andere Ärzte meiden würde, die sich selbst als „Ganzheitsmediziner“ bezeichnen. Diese Begriffe werden zu Marketingzwecken verwendet und deuten eher auf einen eingeschränkten Ansatz als auf besondere Kenntnisse hin. (Ich erinnere mich an einen Kollegen, der zur gleichen Zeit wie ich meine Facharztausbildung abschloss und Karten drucken ließ, auf denen stand, dass er sich auf die „Psychologie der Frau“ spezialisiert habe, weil er zuvor als Gynäkologe praktiziert habe. Ich bin nicht der Meinung, dass eine solche Praxis viel Einblick in die Psychologie der Frau gibt.)

Damit soll nicht gesagt werden, dass die Erfahrung mit bestimmten Medikamenten unter bestimmten Umständen nicht wichtig ist. Wer an einer schweren Erkrankung wie der bipolaren Störung leidet, sollte sich an Ärzte wenden, die viel Erfahrung im Umgang mit dieser speziellen Krankheit haben. Das Gleiche gilt für jemanden, bei dem eine relativ ungewöhnliche Krankheit wie das Tourette-Syndrom oder Narkolepsie diagnostiziert wurde.

Heutzutage beginnt die Suche nach einem Arzt mit den Ärzten, die in einem bestimmten Krankenversicherungsplan aufgeführt sind. Es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass sie besser oder schlechter sind als andere Ärzte mit ähnlicher Erfahrung, die Patienten nur privat behandeln und viel mehr Geld verlangen.

Wenn Patienten einen bestimmten Psychiater oder Psychotherapeuten ausprobiert haben, sollten sie unter bestimmten Umständen erwägen, die Behandlung zu verlassen: Wenn der Therapeut oder Psychiater telefonisch nicht gut zu erreichen ist, wenn der Patient häufig auf einen Termin warten muss, wenn der Psychiater zu lässig oder nachlässig mit seinen Verschreibungen umgeht oder wenn man den Eindruck hat, dass der Therapeut ein Steckenpferd hat, das er immer wieder betont – etwa die Signalwirkung von Inzest oder Entspannungsübungen oder die Suche nach den spirituellen Grundlagen der Therapie und des Lebens im Allgemeinen. Es ist nicht so, dass es keinen Platz für diese Überlegungen gäbe; ihre Relevanz sollte von dem jeweiligen Patienten abhängen und nicht von den Vorlieben des Therapeuten. Pünktliches Erscheinen zu Therapieterminen ist wichtig, weil es eine grundlegende Höflichkeit widerspiegelt, die ein Indikator für den Respekt des Therapeuten gegenüber dem Patienten ist. Bei Therapeuten, die in diesen Dingen nachlässig sind, kann man davon ausgehen, dass sie in anderen Aspekten der Behandlung unzuverlässig sind.

Als ich andere Therapeuten durch den Einweg-Bildschirm beobachtet habe, musste ich leider feststellen, dass viele Therapeuten damit beschäftigt sind, ihre eigenen Probleme im Rahmen der Psychotherapie zu lösen. Ich habe Ärzte erlebt, die einfach nur Unruhestifter waren, die die Familien, die sie behandeln, für ihre eigenen psychologischen Zwecke aufmischten.

Nach diesen Vorbehalten möchte ich betonen, dass die meisten Therapeuten, die ich kennengelernt habe, gewissenhaft, fürsorglich und vernünftig sind, und ich würde Menschen, die aus irgendeinem Grund unglücklich sind, empfehlen, sich auf eine solche Behandlung einzulassen, in der Erwartung, dass ihnen geholfen wird. Psychotherapie braucht jedoch Zeit. (c) Fredric Neuman 2013 Follow Dr. Neuman’s blog at fredricneumanmd.com/blog