Reine laparoskopische Reparatur einer gutartigen kolovesikalen Fistel ohne Kolektomie oder proximale Diversion: Bericht über 2 Fälle

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ABSTRACT

Die Autoren berichten über die Behandlung von 2 Patienten mit symptomatischer kolovesikaler Fistel aufgrund einer Divertikelkrankheit des Dickdarms. Die anfängliche Laparoskopie zeigte, dass es: (1) keine aktive Entzündung, kein Malignom oder Abszess; (2) eine einzelne fistelartige Verbindung ohne große Adhäsionen; (3) ein biegsames Kolon; (4) keine distale Obstruktion oder andere Pathologie im Dickdarm; (5) ein gesundes Omentum, das zwischen Darm und Blase liegt. Daher wurden die konventionelle Kolektomie und die proximale Diversion verschoben. Die laparoskopische Exzision der Fistel und der Verschluss von Blase und Dickdarm wurden unter Einlage des Omentums durchgeführt. Nach Kenntnis der Autoren ist dies der erste Bericht über einen solchen Eingriff. Die 2 Patienten blieben nach 5 Jahren bzw. 6 Monaten symptomfrei. Die rein laparoskopische Reparatur einer kolovesikalen Fistel ohne Kolektomie oder proximale Diversion scheint bei ausgewÃ?hlten Patienten durchfÃ?hrbar, sicher und wirksam zu sein.

SchlÃ?sselworte: Kolovesikale Fistel; Laparoskopie; Kolondivertulose

Korrespondenz: Dr. Manickam Ramalingam, Department of Urology, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

ZITAT: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

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INTRODUCTION

Die kolovesikale Fistel ist eine seltene Komplikation der Kolondivertikulose. Die gemeldete Inzidenz liegt bei etwa 2 %. Die Patienten zeigen häufig irritierende Symptome der unteren Harnwege (LUTS), Pneumaturie, Fäkalurie und rezidivierende Harnwegsinfektionen (UTI).

Die Kontrast-Computertomographie (CT) ist die empfindlichste diagnostische Untersuchung, da sie das Vorhandensein der Fistel und das Vorhandensein oder Fehlen eines Abszesses zeigt. Koloskopie und Zystoskopie werden zum Ausschluss von Malignität durchgeführt.

Die Standardbehandlung der kolovesikalen Fistel ist die Kolektomie und/oder die Ableitung nach Entfernung der Fistel. Die vorliegenden Autoren berichten über 2 Patienten mit kolovesikaler Fistel und keinem perikolischen Abszess. Außerdem wies der Dickdarm bei diesen Patienten keine aktive Entzündung auf und war biegsam. Daher wurde der Kolondefekt primär ohne Kolektomie oder proximale Diversion mit den an anderer Stelle beschriebenen Verfahren verschlossen. In diesem Bericht wird die Technik der Fistelentfernung und des Verschlusses von Kolon- und Blasendefekten beschrieben, bei der nur die Laparoskopie zum Einsatz kommt.

Fallbericht

Fall 1

Der erste Patient war ein 46-jähriger Mann, der sich vor allem mit Dysurie seit zwei Monaten und Pneumaturie seit zwei Wochen vorstellte. Er hatte eine Episode mit terminaler Hämaturie. Er klagte auch über vage Unterbauchschmerzen und Verstopfung.

Präoperative Untersuchung. Die klinische Untersuchung war unauffällig. Eine CT-Untersuchung mit rektalem Kontrastmittel zeigte eine Luftblase in der Harnblase und eine fistelförmige Verbindung zwischen dem Darm (Colon sigmoideum) und der Blasenkuppel auf der linken Seite. Im Becken war kein Abszess vorhanden. Ein Zystogramm ergab einen Kontrastmittelfluss in das Colon sigmoideum. Die Zystoskopie zeigte erhebliche Trümmer in der Blase. Es gab einen entzündeten Bereich um eine fistelförmige Öffnung mit Ausfluss von Fäkalien in der Kuppel auf der linken Seite (Abbildung 1). Die Koloskopie bestätigte das Vorhandensein mehrerer Divertikel und das Fehlen von Malignität. Es lag keine aktive Entzündung vor. Die Stelle der Kommunikation mit der Blase konnte bei der Koloskopie nicht festgestellt werden.

Chirurgisches Management. Die Kolonvorbereitung erfolgte mit Polyethylenglykol (PEG). 48 Stunden vor der Operation wurde mit einer rückstandsfreien Diät begonnen. Es wurde mit systemischen Breitbandantibiotika begonnen (Cefoperazon, Sulbactam mit Amikacin und Metronidazol). Der Patient wurde über das Verfahren aufgeklärt und stimmte einer möglichen Kolektomie oder Kolostomie zu.

Da die präoperative CT-Untersuchung keinen perikolischen Abszess und die präoperative Koloskopie keine Divertikulitis zeigte, war geplant, eine diagnostische Laparoskopie durchzuführen und ohne Kolektomie oder Umleitung vorzugehen. Die erste Laparoskopie (Abbildung 2) zeigte, dass es: (1) keine aktive Entzündung, kein Malignom oder Abszess; (2) eine einzige fistulöse Verbindung ohne große Adhäsionen; (3) ein biegsames Kolon; (4) keine distale Obstruktion oder andere Pathologie im Dickdarm; (5) ein gesundes Omentum, das zwischen Darm und Blase liegt. Daher wurden die Kolektomie und die proximale Diversion verschoben und das folgende Verfahren durchgeführt.

Der Patient wurde in die Trendelenburg-Lage gebracht. Die Blase wurde katheterisiert. Nach maximaler analer Dilatation wurde ein großer transanaler Schlauch bis zum Colon sigmoideum gelegt, um den Druck im Kolon zu verringern. Es wurden fünf Ports gelegt: (1) ein 10-mm-Kameraport supraumbilikal, (2) ein 10-mm-Port rechts pararektal, (3) zwei 5-mm-Ports in der linken Mittellinie des Schlüsselbeins und (4) ein anteriorer axillärer Zugang für Handinstrumente. Der fistulöse Trakt wurde identifiziert, seziert und exzidiert (Abbildung 3). Die Ränder der Blase und des Darms wurden beschnitten und mit unterbrochenen 2-0 Vicryl-Nähten verschlossen (Abbildung 4; Abbildung 5). Es wurden einige Nähte gesetzt, um die erste Schicht zu vergraben. Das Omentum wurde zwischen Darm und Blase eingefügt und an der Blase angeheftet (Abbildung 6). Ein Drainageschlauch wurde durch den seitlichen Port eingeführt.

Fall 2

Der zweite Patient war ein 74-jähriger Mann mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen seit 6 Monaten. Er hatte seit etwa 2 Wochen eine Fäkalurie und Pneumaturie. Vor 6 Jahren wurde bei ihm wegen Darmbeschwerden eine Koloskopie durchgeführt, bei der Divertikel festgestellt wurden. Danach hatte er keine weiteren Darmbeschwerden mehr.

Die klinische Untersuchung war unauffällig. Ein CT-Scan bestätigte das Vorhandensein einer kolovesikalen Fistel. Die diagnostische Laparoskopie bei diesem Patienten ergab den gleichen Befund wie bei Fall 1 beschrieben. Daher wurde auch bei ihm die Fistel entfernt und der Dickdarm- und Blasendefekt in 2 Schichten mit Interposition des Omentums verschlossen.

ERGEBNISSE

Die Operationszeiten betrugen 210 Minuten bei Fall 1 und 230 Minuten bei Fall 2. Der durchschnittliche Blutverlust betrug 100 mL. Es traten keine intra- oder postoperativen Komplikationen auf. Mit der oralen Flüssigkeitszufuhr wurde nach 48 Stunden begonnen. Der transanale Schlauch wurde entfernt, sobald sich der Darm bewegte. Der erste Patient konnte am 7. postoperativen Tag entlassen werden. Der zweite Patient hatte am 6. postoperativen Tag einen Status asthmaticus und wurde am 10. Tag entlassen.

Die Patienten wurden am 14. postoperativen Tag in der Ambulanz untersucht. Es wurde ein Zystogramm durchgeführt. Keiner der Patienten wies eine Undichtigkeit auf, so dass der Katheter entfernt wurde. Die nach 3 Monaten durchgeführte Zystoskopie zeigte eine gut verheilte Narbe (Abbildung 7). Bei der Nachuntersuchung nach 5 Jahren bzw. 6 Monaten waren beide Patienten asymptomatisch.

DISKUSSION

Die meisten Patienten mit kolovesikalen Fisteln sind bei der Vorstellung symptomatisch und müssen behandelt werden. Die Standardbehandlung von kolovesikalen Fisteln besteht in der Exzision der Fistel mit Kolonresektion oder Umleitungskolostomie in offener Technik, laparoskopisch unterstützter Technik oder rein laparoskopischem Ansatz. Die Blase wird durch Foley-Drainage oder Verschluss des Defekts behandelt. In der Literatur sind jedoch verschiedene Behandlungsmethoden beschrieben, darunter auch die medizinische Behandlung. Auch ein spontaner Verschluss einer kolovesikalen Fistel kann vorkommen.

Amin et al. berichteten über die konservative Behandlung von kolovesikalen Fisteln aufgrund einer Divertikelkrankheit bei Hochrisikopatienten. Sie beobachteten 6 Patienten 3 bis 14 Jahre lang ohne nennenswerte Komplikationen. Es wurde auch über einen einzigen Fall einer kolovesikalen Fistel berichtet, die mit einer transurethralen Resektion behandelt wurde und bei der in einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 2 Jahren keine Anzeichen für ein Wiederauftreten festgestellt wurden. Fibrinkleber zur Abdichtung von Harnwegsfisteln (einschließlich einer kolovesikalen Fistel) ist ebenfalls beschrieben worden. Es wurde jedoch berichtet, dass der Kleber bei der kolovesikalen Fistel erfolglos war.

Die laparoskopische Reparatur einer kolovesikalen Fistel ist weniger invasiv als die anderen Reparaturmethoden. Tsivian et al. berichteten über einen 57-jährigen Mann mit Divertikulitis und kolovesikaler Fistel, die durch laparoskopische Mobilisierung und Resektion des Colon sigmoideum und anschließende offene Anastomose behandelt wurde. Der Patient war nach 6 Monaten asymptomatisch.

Die vorliegenden Autoren berichten über 2 Patienten, die sich mit einer kolovesikalen Fistel vorstellten. Aufgrund ihrer Symptomatik wurden sie nur laparoskopisch durch Exzision der Fistel und Verschluss der Kolon- und Darmdefekte behandelt. Bei beiden Patienten kam es zu einer zufriedenstellenden Heilung und zu keinem Rezidiv in der Nachbeobachtungszeit.

ZUSAMMENFASSUNG

Bei Vorliegen ausgewählter günstiger Anzeichen kann die laparoskopische Reparatur der kolovesikalen Fistel ohne Kolektomie oder Kolondiversion durchgeführt werden. Der laparoskopische Ansatz ist weniger invasiv als andere Verfahren und scheint bei einigen Patienten eine effektive Methode zur Behandlung der kolovesikalen Fistel zu sein.

Interessenkonflikt:

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