Ringförmiger Ösophagus als Folge einer lymphozytären Ösophagitis
Gastroenterologie & Hepatologie
April 2016, Volume 12, Issue 4
Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4
1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Abteilung für Augenheilkunde, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Abteilung für Pathologie, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Abteilung für Innere Medizin, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
Lymphozytäre Ösophagitis (LE) ist eine erst kürzlich beschriebene klinisch-pathologische Entität, die nur unzureichend beschrieben und verstanden ist. Diese Diagnose wurde erstmals von Rubio und Kollegen als neuer histologischer Phänotyp beschrieben, als die Autoren 20 Patienten mit Ösophagusbiopsien beschrieben, die eine peripapilläre Verteilung von infiltrierenden CD3-positiven T-Lymphozyten zeigten, die CD4 oder CD8 exprimierten.1,2 Die genaue Pathogenese der lymphozytären Ösophagitis ist nach wie vor unbekannt. Frühere Berichte deuten auf einen möglichen Zusammenhang mit Morbus Crohn bei pädiatrischen Patienten hin, nicht jedoch bei erwachsenen Patienten.1,3 In einer Untersuchung von 42 Patienten wurde jedoch eine Vielzahl von Erkrankungen mit LE festgestellt, und die Autoren konnten unabhängig von den Altersgruppen keinen spezifischen Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen finden.4 Eine Untersuchung von 129.252 Ösophagusbiopsien ergab, dass 0,1 % der Patienten eine LE haben, die bei älteren Frauen häufiger auftritt als eine eosinophile Ösophagitis (EoE).5
Die klinischen und endoskopischen Befunde von LE und EoE überschneiden sich erheblich. Patienten mit LE zeigen häufig Dysphagie, Odynophagie, Bauchschmerzen und gastroösophageale Refluxsymptome.5,6 Die meisten Patienten haben einen gutartigen klinischen Verlauf mit einer geringeren Rate an Nahrungsmitteleinschlüssen als Patienten mit EoE.6 Obwohl bei vielen LE-Patienten die Endoskopien normal sind oder nur eine leichte Ösophagitis zeigen, deuten einige Berichte darauf hin, dass LE-Patienten eine ähnliche Rate an Ösophagusringen, aber eine geringere Rate an Ösophagusstrikturen aufweisen.6-8
Insgesamt haben sich keine konsistenten klinischen Korrelationen in Bezug auf LE ergeben, und die klinische Bedeutung dieser Erkrankung bleibt unklar. Eine stärkere Sensibilisierung für diese Diagnose könnte jedoch zu einem besseren Verständnis der Ätiologie, der Assoziationen und möglicher Behandlungsmodalitäten beitragen.
Fallbericht
Eine 66-jährige Frau stellte sich mit einer seit mehreren Monaten bestehenden intermittierenden Dysphagie bei fester Nahrung und Oberbauchbeschwerden vor. Sie berichtete über ein gelegentliches Erstickungsgefühl, bei dem die Nahrung in der suprasternalen Kerbe stecken blieb, was sich jedes Mal allmählich auflöste. Die Patientin berichtete auch von gelegentlichen Oberbauchbeschwerden, verneinte aber chronisches Sodbrennen. Sie verneinte Übelkeit, Erbrechen, Hämatemesis, Meläna, rektale Blutungen oder Verschlucken von ätzenden Substanzen. In der Vorgeschichte hatte sie eine bipolare Störung und eine Überdosis Opioide. Zu ihrer chirurgischen Vorgeschichte gehörte eine Cholezystektomie, und zu ihren Medikamenten gehörten Clonazepam, Ziprasidon, Buprenorphin und Naloxon. Sie wies keine Medikamentenallergien auf. Die Patientin rauchte 75 Schachteln pro Jahr und trank täglich 2 bis 4 Tassen Kaffee. In der Familienanamnese gab es keine entzündlichen Darmerkrankungen oder andere gastrointestinale Störungen.
Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine Frau ohne akute Beschwerden und mit heiserer Stimme. Ihre Vitalzeichen und die gesamte körperliche Untersuchung waren normal, einschließlich einer gutartigen abdominalen Untersuchung, und ihr Stuhl war Guajak-negativ. Ihr komplettes Blutbild mit Differentialblutbild, Elektrolyte, Albumin, Aminotransferasen, Bilirubin und alkalische Phosphatase waren alle innerhalb der normalen Grenzen.
Eine Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) ergab mehrere konzentrische Ringe im mittleren und unteren Drittel der Speiseröhre (Abbildung 1). Es wurden mehrere Biopsien aus der Speiseröhre und dem Magen entnommen. Die Magenbiopsie war negativ für eine Helicobacter pylori-Infektion und zeigte keine Anzeichen einer lymphozytären oder eosinophilen Gastritis. Mehrere Biopsien aus der distalen Speiseröhre und dem Midesophagus zeigten eine leichte Basalzellhyperplasie und vermehrte intraepitheliale Lymphozyten ohne begleitende Neutrophile und Eosinophile (Abbildung 2). Die Immunfärbung zeigte, dass es sich bei den meisten Zellen um CD3- und CD5-positive Lymphozyten (T-Zell-Marker) handelte, die entweder CD4 oder CD8 exprimierten. Bei der Immunfärbung für CD20 (B-Zell-Marker) konnten keine abnormen intraepithelialen B-Zell-Infiltrate festgestellt werden. Die Färbung für CD1a zeigte eine normale Population von dendritischen Zellen in der Schleimhaut. Die Anfärbung für Mastzell-Tryptase ergab einige verstreute intraepitheliale Mastzellen. Es wurde die Diagnose LE gestellt. Die Patientin erhielt zweimal täglich 40 mg Omeprazol, und ihre Symptome besserten sich nach einigen Tagen.
Diskussion
Traditionell deutet der endoskopische Befund eines ringförmigen Ösophagus, auch Katzenösophagus oder Trachealisierung der Speiseröhre genannt, auf die Diagnose EoE hin. LE wurde erst vor kurzem als klinisch-pathologische Entität entdeckt, und Studien haben gezeigt, dass sie manchmal Überschneidungen mit EoE aufweist, wie bei unserem Patienten.1 Unser Bericht veranschaulicht auch, dass der EGD-Befund von Ösophagusringen nicht immer die Diagnose von EoE impliziert und dass Biopsien für eine korrekte Diagnose unerlässlich sind. Obwohl bei diesem Patienten sowohl die Präsentation als auch der endoskopische Befund stark auf EoE hindeuteten, zeigte die Histologie eher eine lymphozytäre als eine eosinophile Infiltration, was die Diagnose LE bestätigte.7,8 Daher ist es wichtig zu erkennen, dass ein endoskopischer Befund von Ösophagusringen nicht pathognomonisch für EoE ist.
Der Mechanismus der Ösophagusringbildung ist nicht gut verstanden. Eine allgemein akzeptierte Hypothese im Zusammenhang mit EoE ist die Rolle von Histamin und kationischen Proteinen, die von Mastzellen und Eosinophilen freigesetzt werden. Bei sensibilisierten Personen führen Interaktionen von Immunglobulin E mit Allergenen dazu, dass Mastzellen Histamin, eosinophilen chemotaktischen Faktor, plättchenaktivierenden Faktor und Leukotrien B4 freisetzen. Diese Entzündungsmoleküle rekrutieren und aktivieren Eosinophile, die dann kationische Proteine freisetzen, darunter das Major Basic Protein, das von Eosinophilen abgeleitete Neurotoxin und die eosinophile Peroxidase. Die kationischen Proteine verursachen Gewebeschäden durch die Synthese von Leukotrienen. Eosinophile setzen auch die Interleukine 3 und 5, den Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor und den Tumor-Nekrose-Faktor-alpha frei, die alle die Entzündung fördern. Histamin bewirkt eine Aktivierung von Acetylcholin, was zu einer Muskelkontraktion in der Muscularis mucosae führt, die die Schleimhautschicht verformt und möglicherweise zur Bildung von Speiseröhrenringen führt.9 Diese Hypothese wird durch die Verbesserung der Symptome bei Patienten mit EoE unterstützt, die mit Histaminrezeptorblockern behandelt wurden.10 Die Bildung von Speiseröhrenringen bei LE könnte eine ähnliche Ätiologie haben. Die Entzündung der Ösophagusschleimhaut führt zu einer Kontraktion der Muskulatur und einer Verdickung der Ösophaguswand. Bei unserem Patienten wurden in der Histologie mit mastzellspezifischen Immunfärbungen auch Mastzellen identifiziert, was darauf hindeutet, dass Histamin bei der Ringbildung bei LE ebenfalls eine Rolle spielen könnte.
Die Pathogenese der LE ist nur unzureichend bekannt. Bekannt ist, dass ein erheblicher Teil der Patienten, wie unser Patient, eine Dysphagie aufweist, und eine EGD-Untersuchung häufig Ösophagusringe zeigt, die denen bei EoE ähneln. Die Ursache für diese von Lymphozyten dominierte Entzündung ist unbekannt, obwohl spekuliert wird, dass eine zugrunde liegende Borreliose, Überempfindlichkeitsreaktionen und sogar eine Zöliakie eine Rolle spielen.1
Es ist wichtig, dass Gastroenterologen bei Patienten mit Dysphagie und einem ringförmigen Ösophagus an LE denken. Auch für Pathologen ist es wichtig, diese Entität zu erkennen und ihre klinischen Zusammenhänge zu verstehen. Obwohl die Behandlungsmodalitäten für LE nicht untersucht wurden, kann ein Versuch mit Protonenpumpeninhibitoren und/oder topischen Kortikosteroiden hilfreich sein.8 Wenn die Ösophagusringe eine Verengung der Speiseröhre zu verursachen scheinen, kann eine Dilatation (je nach Bedarf) therapeutisch sein.7
Die Autoren haben keine relevanten Interessenkonflikte offen zu legen.
1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.
2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. Die Häufigkeit von lymphozytärer und Refluxösophagitis bei nichtmenschlichen Primaten. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.
3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Lymphozytäre Ösophagitis: eine mögliche Manifestation des pädiatrischen oberen gastrointestinalen Morbus Crohn. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.
4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Lymphozytäre Ösophagitis: ein chronisches oder wiederkehrendes Muster der Ösophagitis, das einer allergischen Kontaktdermatitis ähnelt. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.
5. Haque S, Genta RM. Lymphozytäre Ösophagitis: klinisch-pathologische Aspekte einer neuen Erkrankung. Gut. 2012;61(8):1108-1114.
6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytic esophagitis: a diagnosis of increasing frequency. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.
7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophilic esophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.
8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.
9. Mann NS, Leung JW. Pathogenese von Ösophagusringen bei eosinophiler Ösophagitis. Med Hypotheses. 2005;64(3):520-523.
10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: „Katzen“-Ösophagus und Perforationsrisiko. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.