Risikofaktoren und Behandlungsrichtlinien für das Niedrigdruckglaukom unter die Lupe genommen

Mitnahme: Ein vernünftiges Ziel für Patienten mit Niedrigdruckglaukom ist ein IOD, der 30 % unter dem unbehandelten Ausgangswert liegt. Einige Patienten werden jedoch weiter fortschreiten und benötigen möglicherweise einstellige IOD-Zielwerte.

Das Niederdruckglaukom ist keine so eigenständige Erkrankung, dass sich seine Pathogenese von der des primären Offenwinkelglaukoms unterscheidet. Vielmehr handelt es sich um eine multifaktorielle Erkrankung, die sich auf einem Kontinuum von IOD-Messungen bewegt, so David S. Greenfield, MD, Professor für Augenheilkunde, Co-Direktor des Glaukom-Service und Direktor der Glaukom-Fellowship am Bascom Palmer Eye Institute der University of Miami Miller School of Medicine in Miami.

Trotz der vielen Bezeichnungen – Niederdruckglaukom, Normaldruckglaukom, Niederdruckglaukom, Pseudoglaukom und Weichteilglaukom – können Patienten ohne angemessene Behandlung und Überwachung erblinden, so Dr. Greenfield.

Die bekannte Normal Tension Glaucoma Study lieferte wertvolle klinische Perlen zur Behandlung des Niederdruckglaukoms, so Dr. Greenfield. Dazu gehörte, dass es wichtig ist, den Verdacht auf ein Fortschreiten des Gesichtsfeldes zu bestätigen, auf Blutungen des Sehnervenkopfes zu achten, sich nach Migräne zu erkundigen und sich bewusst zu machen, dass nicht alle Patienten weiter fortschreiten werden. Die Studie zeigte auch, dass ein Zielwert für den Augeninnendruck (IOD), der 30 % unter dem unbehandelten Ausgangswert liegt, erreichbar ist und bei etwa 80 % der Patienten ein Fortschreiten der Erkrankung verhindert.

„Zwanzig Prozent der Patienten werden trotz niedriger IOD-Zielwerte weiter fortschreiten“, so Dr. Greenfield. Kliniker sollten auch die Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS) beachten, in der Augen, die mit Brimonidin 0,2 % behandelt wurden, seltener ein Fortschreiten des Gesichtsfeldes und eine Blutung des Sehnervenkopfes zeigten als Augen, die Timolol 0,5 % erhielten. Diese Ergebnisse traten auf, obwohl der Augeninnendruck in beiden Gruppen im Verlauf der Studie ähnlich hoch war.

Vierstufiger Ansatz

In seinen Händen verfolgt Dr. Greenfield einen vierstufigen Ansatz zur Behandlung des Niedrigdruckglaukoms. Er prüft, ob ein Fortschreiten des Gesichtsfeldes vorliegt, schließt nicht-glaukomatöse Mechanismen der Sehnervenkopfverkrümmung aus (Abbildung 1), ermittelt die Höhe des für das Fortschreiten verantwortlichen Augeninnendrucks und zieht dann eine chirurgische oder nicht-chirurgische Behandlung in Betracht.

Bei der Erwägung einer chirurgischen Behandlung sollte der Arzt berücksichtigen, wer am schnellsten fortschreitet. Die Trabekulektomie ist der bevorzugte chirurgische Ansatz, aber es ist wichtig, die Patientenpopulation sorgfältig auszuwählen, um hypotoniebedingte Risiken zu vermeiden, die bei hochgradig myopen Patienten, bei Patienten über 90 Jahren und bei Patienten, die eine Antikoagulationstherapie einnehmen, häufig auftreten.

Obwohl Kliniker in den meisten Fällen einen weiteren Gesichtsfeldverlust verhindern können, indem sie einen einstelligen Zielwert für den Augeninnendruck (IOD) erreichen, ist ein solches Verfahren bei 15 % der Patienten nicht wirksam.

„Einige Augen werden weiter fortschreiten, was uns dazu veranlasst, uns zu fragen, welche anderen Faktoren hier eine Rolle spielen könnten“, sagte er. Dazu gehören ein niedriger nächtlicher Blutdruck, ein niedriger okulärer Perfusionsdruck (der sich in einer Reihe von Studien als Risikofaktor erwiesen hat) und ein niedriger Hirndruck. Die Abbildungen 2 und 3 veranschaulichen die Bedeutung des translaminaren Druckgradienten bei einem Patienten, der nach einer chirurgischen IOD-Senkung am linken Auge ein ausgeprägtes Papillenödem entwickelte und bei dem anschließend ein Pseudotumor cerebri (idiopathische intrakranielle Hypertonie) diagnostiziert wurde. Der Sehnerv des anderen Auges war durch den erhöhten Augeninnendruck vor einem Sehnervenödem geschützt. Das Sehnervenödem bildete sich nach der Verabreichung von oralem Acetazolamid zurück.

Bei Patienten, bei denen der Augeninnendruck bei sehr niedrigen Werten weiter ansteigt, können kraniale Neuroaufnahmen, eine ambulante 24-Stunden-Blutdrucküberwachung und Schlafstudien zum Ausschluss einer obstruktiven Schlafapnoe hilfreich sein. „Häufige Überwachung ist hilfreich, um die Geschwindigkeit der Progression zu untersuchen“, sagte er.

Dieser Artikel wurde von Dr. Greenfields Vortrag auf der Jahrestagung der American Academy of Ophthalmology in Las Vegas im November 2015 übernommen.

Titel des Vortrags: Robert N. Shaffer Lecture: Glaucoma at Low Tension: When Normal Isn’t Good Enough