Riss des Latissimus dorsi und des Teres major bei einem Wurfsportler

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Ein 23-jähriger männlicher Profi-Baseballspieler stellt sich mit Schmerzen in der hinteren Axillarfalte des rechten Arms nach einem bestimmten Wurf vor. Die MRT zeigt einen Riss des Latissimus dorsi und möglicherweise des Teres major. Was ist der nächste Schritt?

Autoren

Brandon J. Erickson, MD, und Anthony A. Romeo, MD

Einführung

Verletzungen des Latissimus dorsi (LD) und des Teres major (TM) sind seltene Probleme bei Sportlern, insbesondere bei solchen, die Überkopfsportarten wie Baseball betreiben. Leider sind diese Verletzungen aufgrund ihrer Seltenheit oft schwer zu diagnostizieren und werden daher häufig übersehen, was zu Problemen bei der Rückkehr dieser Sportler in den Sport führt. Die Behandlung dieser Verletzungen ist unterschiedlich und kann Ruhe und Rehabilitation oder eine chirurgische Reparatur umfassen.

Der LD entspringt aus den unteren Rippen, dem Beckenkamm und den Dornfortsätzen der unteren sechs Brustwirbel. Auf dem Weg zu seinem Ansatz am Boden der intertuberkulären Furche des Oberarmknochens dreht er sich um 90° nach außen, damit der Muskel effizienter arbeiten kann. Der TM entspringt an der dorsalen Oberfläche des unteren Schulterblattwinkels und setzt an der medialen Lippe der Furche zwischen den Tuberkeln des Oberarmknochens an. Der TM liegt tief und kranial zum LD. Untersuchungen an Leichen haben ergeben, dass die Sehnen des LD und des TM häufig vor dem Ansatz zusammenwachsen; gelegentlich setzt der TM am LD an.

Die LD und TM sind starke Innenrotatoren des Oberarmknochens und sind während der späten Spann- und Beschleunigungsphase des Wurfzyklus am aktivsten; sie haben auch eine geringe Aktivierung während der Abbremsphase. LD und TM sind wichtige Strukturen in der kinetischen Kette des Werfens, wobei die von der unteren Extremität und dem Rumpf erzeugte Kraft auf den Oberarmknochen und die obere Extremität übertragen wird. Diese Muskeln spielen eine Rolle beim Schutz der Schulter vor übermäßiger Scherung und bei der Herstellung der Wurfgeschwindigkeit.

Die Hauptaufgabe von LD und TM ist die Extension, Adduktion und Innenrotation des Humerus. Im Hinblick auf das Pitchen entspricht dies mehreren wichtigen Funktionen:

  • Der LD und TM kontrahieren exzentrisch am Ende der späten Anspannphase, um den Arm abzubremsen und die Außenrotation der Schulter zu stoppen, wodurch die vordere Kapsel geschützt wird.
  • Der LD und TM kontrahieren konzentrisch während der Beschleunigungsphase, wodurch eine humerale Innenrotation erzeugt wird.
  • Der LD und TM spielen eine Rolle bei der Verlangsamung des Arms in der Abbrems-/Follow-through Phase.

Daher verhindern Risse des LD und TM bei Spitzensportlern oft, dass sie ohne operative oder nicht-operative Behandlung weiterhin auf ihrem normalen Niveau an Wettkämpfen teilnehmen können.

Obwohl Verletzungen des LD und TM am häufigsten bei Baseball-Pitchern auftreten, können sie auch bei anderen Sportarten wie Wasserski, Wakeboarding, Tennis und Klettern vorkommen.

Falldarstellung

Ein 23-jähriger Baseballspieler aus der Minor League stellte sich eine Woche nach dem Auftreten erheblicher Schmerzen in der rechten hinteren Schulter und im proximalen Arm vor. Die Schmerzen begannen, nachdem er in einem Spiel einen schnellen Ball geworfen hatte. Er spürte den Schmerz sofort, als er den Ball losließ, und eine Videoaufzeichnung des Wurfs zeigte, dass er sich unmittelbar nach dem Wurf in die hintere Axillarfalte griff. Er hatte keine Schmerzen oder Beschwerden in seiner Schulter oder seinem Ellbogen. Ein Taubheitsgefühl oder Kribbeln im Arm oder in der Hand verneinte er.

Er verneinte alle früheren Beschwerden mit diesem Arm. 3 Jahre zuvor hatte er eine Rekonstruktion des ulnaren Kollateralbandes (UCLR, gemeinhin als Tommy-John-Operation bekannt). Nach der UCLR-Operation konnte er auf demselben Niveau wieder Sport treiben.

Seit der jüngsten Verletzung hatte er aufgehört zu werfen. Wenn er nicht warf, klagte er über einen dumpfen Schmerz in der hinteren Achselfalte, wenn er nach Dingen griff, die er über Kopf hielt.

Physische Untersuchung

  • Größe: 6 Fuß, 3 Zoll; Gewicht: 200 Pfund; BMI: 25.0 kg/m2
  • Keine signifikanten Ekchymosen bei der Inspektion
  • Verlust der Kontur der hinteren Axillarfalte auf der rechten (verletzten Seite) im Vergleich zur linken (unverletzten Seite)
  • Mildes Unbehagen bei der Palpation entlang des Verlaufs der LD und TM, mit einer tastbaren Lücke im Bereich der hinteren Axillarfalte
  • Voller, schmerzfreier aktiver und passiver Bewegungsumfang (ROM) der Schulter
  • 5/5 Kraft bei Rotatorenmanschettentest
  • Keine Bizepsbeschwerden: Negativer O’Brien- und Speed-Test, keine Empfindlichkeit in der Bizepsfurche
  • Schmerzen bei Streckung und Innenrotation der Schulter, lokalisiert in der hinteren Axillarfalte
  • Neurovaskulär distal intakt

Bildgebung

Die Röntgenaufnahmen der Schulter zeigten keine knöchernen Anomalien. Die Kernspintomographie der rechten Schulter zeigte einen Riss des LD Grad III mit intaktem TM und etwa 1 cm Retraktion (Abbildung 1).

Abbildung 1. MRT, die einen Riss des Latissimus dorsi (weiße Pfeile) des Grades III mit intaktem Teres major und 1 cm Retraktion bei einem 23-jährigen Baseballspieler der Minor League zeigt.

Es ist zu beachten, dass die MRT der Schulter in der Regel den LD und den TM nicht erfasst, es sei denn, der MRT-Techniker ist erfahren und der Radiologe kennt das richtige Protokoll für die Darstellung des LD und des TM. In diesen Fällen sollte der Chirurg eine MRT der Brustwand anordnen, um sicherzustellen, dass LD und TM ordnungsgemäß dargestellt werden.

Diagnose

  • Riss der LD der Stufe III mit fraglicher Beteiligung des TM

Behandlung

Eine lange Diskussion mit dem Patienten, seiner Familie, seinem Agenten und dem Trainer- und Ausbildungsstab folgte. Zu den Optionen, die dem Patienten vorgestellt wurden, gehörten eine nicht-operative Behandlung mit Ruhe und Rückkehr zum Wurfprogramm oder eine operative Behandlung mit chirurgischer Reparatur des gerissenen LD.

Wir besprachen die Art der Operation und die damit verbundenen Risiken, einschließlich der Verletzung des Radialnervs, möglicher Wundkomplikationen und eines erneuten Risses, sowie das postoperative Erholungs- und Rehabilitationsprotokoll. Der Patient teilte mit, dass er die Risiken verstanden hatte, und nach der Diskussion mit dem Patienten, dem Trainer/Trainer, dem Vertreter und der Familie wurde die Entscheidung getroffen, mit der chirurgischen Reparatur fortzufahren.

Verfahren

  • Der Patient erhielt eine Nervenblockade sowie eine Vollnarkose.
  • Dann wurde er mit Hilfe eines Sitzsacks in die seitliche Dekubitus-Lage gebracht, wobei die linke (unverletzte) Seite nach unten zeigte, eine Axillarrolle angelegt und alle Knochenvorsprünge gut gepolstert wurden. Es ist darauf zu achten, dass das Schulterblatt der betroffenen Seite frei ist, der Patient sich aber nicht zurücklehnt, da dies den Fall erschweren kann.
  • Ein Armlagerungsgerät (Trimano; Arthrex, Naples, Florida) wurde gegenüber dem Patienten am OP-Bett befestigt. Der Arm-Positionierer muss oberhalb des Arm-Bretts für den Unterarm platziert werden, um eine korrekte Positionierung zu ermöglichen: Der Chirurg muss den Arm auf 90° abduzieren und den Arm maximal nach innen drehen, um den LD freizulegen.
  • Eine Untersuchung unter Narkose zeigte die volle Beweglichkeit der rechten Schulter und keine Anzeichen einer signifikanten anterioren oder posterioren Translation. Der Patient wurde dann in der üblichen sterilen Weise vorbereitet und abgedeckt.
  • Dann wurde ein gebogener Schnitt im Bereich der hinteren Axillarfalte angelegt (Abbildung 2). Diese Inzision ist in der Regel 6 bis 9 cm lang.

Abbildung 2. Richtige Aufstellung für die chirurgische Reparatur des gerissenen LD mit dem Armhalter gegenüber dem Patienten und der vorgeschlagenen Inzision.

  • Die Dissektion wurde sorgfältig bis zur Faszie durchgeführt, wobei die Hautnerven, einschließlich des hinteren N. brachialis, vermieden wurden.
  • Die Dissektion wurde etwas weiter anterior in der Inzision durchgeführt, da der LD und der TM im vorderen Teil der Inzision liegen. Es erfordert Zeit und Geduld, diese Strukturen freizulegen, insbesondere bei Patienten mit chronischen Rissen.
  • Nachdem LD und TM definiert waren, wurden sie bis zu ihrem Oberarmansatz verfolgt. Diese Sehnen scheinen oft intakt zu sein, auch wenn sie vom Knochen abgerissen sind und der Körper versucht hat, durch eine fibröse Verbindung zu heilen. Das Gewebe wird sich ganz anders anfühlen als der gesunde Sehnenstumpf und sollte vorsichtig entfernt werden, wobei darauf zu achten ist, dass alle normalen Sehnen belassen werden, um sicherzustellen, dass die LD- und TM-Sehnen ihren Ansatz am Boden der intertuberkulären Furche des Humerus erreichen.
  • Die Variation der LD/TM-Rissmuster kann erheblich sein, und der Chirurg sollte auf eine Vielzahl von Rissmustern vorbereitet sein. In einigen Fällen sind sowohl der LD als auch der TM gerissen, während in anderen Fällen der LD isoliert gerissen ist. Gelegentlich kann auch der TM isoliert gerissen sein (die Autoren haben dies bei einem Wakeboarder gesehen).
  • In diesem speziellen Fall war der TM intakt und der LD vollständig vom Humerus abgerissen.

Abbildung 3. Intraoperatives Bild, das den LD (in der Alice-Klemme gehalten) zeigt, nachdem er freipräpariert und aus der Inzision mobilisiert wurde.

  • Nachdem das Rissmuster definiert und die Sehnenstümpfe gereinigt waren, wurde der Humerus freigelegt. Der Nervus radialis verläuft im vorderen Bereich der Inzision und kreuzt den Weg des LD. Es sollte darauf geachtet werden, diesen Nerv während des gesamten Falles zu visualisieren und zu schützen, aber speziell an diesem Punkt, um eine Beschädigung zu vermeiden, wenn Retraktoren um den Humerus platziert werden.
  • Ein stumpfer Homan wurde anterior und ein spitzer Homan posterior um den Humerus platziert. Ein Army-Navy- oder Thyroidea-Retraktor kann ebenfalls eingesetzt werden, um die Retraktion des Gewebes zu unterstützen.
  • Eine Beule kann manchmal dort ertastet werden, wo der LD einsetzt, genau medial der bicipitalen Furche, auf einer ähnlichen Höhe wie der Ansatz des Pectoralis major. Am LD/TM-Einsatz sind die Sehnen um etwa 90° gedreht. Diese Ausrichtung sollte bei der Reparatur reproduziert werden.
  • Der Sehnenstumpf wurde vom Humerus gesäubert und der Bereich reichlich gespült. Die Bizepssehne wurde aus ihrer Rinne herausgezogen, um eine Beschädigung der Bizepssehne zu vermeiden.
  • Der Humerusansatz wurde mit einem Hochgeschwindigkeitsfräser und einer Raspel präpariert, wobei darauf geachtet wurde, den Nervus radialis zu schützen.
  • Nachdem der Humerusansatz bis zu einer blutenden Oberfläche dekortikiert war, wurden vor der Sehnenreparatur drei proximale Pec-Knöpfe gesetzt. Die Autoren bevorzugen die Verwendung eines Pec-Reparaturknopf-Kits (Arthrex, Naples, Florida), das 3 Knöpfe enthält, die mit hochfestem Nahtmaterial bestückt werden können. Andere Chirurgen bevorzugen möglicherweise 2 oder 3 proximale Knöpfe oder Nahtanker zur Reparatur der Sehne. Die Knöpfe wurden in einer Ampelkonfiguration mit einem Abstand von etwa 8 bis 10 mm platziert, um eine Konvergenz der Löcher dieser Fixierungsvorrichtungen zu vermeiden.

Abbildung 4. Intraoperatives Bild, das die 3 proximalen Pec-Knöpfe zeigt, die mit hochfesten Fäden beladen sind, die in einer Ampelkonfiguration am Ansatz des LD am Humerus platziert wurden.

  • Fäden von jedem Knopf wurden mit der Krackow-Nahttechnik verwendet, wobei ein Ende nach oben und unten in die Sehne geführt wurde. (Beachten Sie, dass das Nahtmuster vom Rissmuster abhängt.) Mit dem entsprechenden Ende wurde eine einfache Naht durch die Sehne gelegt. Das Ende, das nur einen Wurf durch die Sehne hatte, wurde mit einem Markierungsstift markiert, um als Pfosten für das spätere Abbinden der Nähte verwendet zu werden. Dieser Vorgang wurde für alle Nähte wiederholt.
  • Nachdem alle Nähte durchgezogen waren, wurden alle Pfostennähte der Reihe nach nach oben gezogen, aber noch nicht abgebunden. Sie wurden zu diesem Zeitpunkt hochgezogen, um den gesamten Spielraum des Systems auszuschöpfen. Anschließend wurden sie nacheinander abgebunden, sobald der gesamte Spielraum des Systems beseitigt war. Auf diese Weise wurde der Sehnenstumpf wieder an den Oberarmknochen herangeführt.
  • Nach ausgiebiger Spülung wurde die Inzision schichtweise mit Monocryl auf der Haut und anschließend mit Dermabond verschlossen, da die Inzision in einem Risikobereich liegt. Auf Wunsch des Chirurgen kann ein silberimprägnierter Verband verwendet werden.
  • Dem Patienten wurde eine Schlinge angelegt und er wurde in den Aufwachraum gebracht.

Postoperative Nachsorge

Das Ziel der ersten 6 Wochen ist es, die Sehne bis zum Knochen einheilen zu lassen. Im Folgenden finden Sie das postoperative Protokoll, das sich nach Ansicht der Autoren bewährt hat. Die Athleten sollten sich darüber im Klaren sein, dass sie 9 bis 12 Monate zur Genesung benötigen, bevor sie ihr optimales Leistungsniveau erreichen können. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

0 to 1 Weeks

  • Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
  • Shoulder immobilizer for 6 weeks

1 to 6 Weeks

  • Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
  • ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
  • No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
  • Grip strengthening
  • No canes or pulleys until 6 weeks postop
  • Heat before physical therapy, ice after physical therapy

6 to 12 Weeks

  • Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
  • Goals: Same as above, but increase as tolerated
  • Light passive stretching at end ranges
  • Scapular exercises
  • Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

3 to 12 Months

  • Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
  • Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
  • Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
  • Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
  • Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
  • Return to throwing at 4 months; begin with light toss
  • Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
  • Return to full competition 9 to 12 months postop

Surgical Pearls

  • Proper positioning is critical to this case. Wenn der Arm nicht in die richtige Position gebracht werden kann, wird die Reparatur schwierig sein. In der Lagerungsphase des Falles ist Detailgenauigkeit unerlässlich.
  • Das Herauspräparieren der LD- und TM-Sehnen und die Bestimmung des Rissmusters kann eine Herausforderung sein, insbesondere bei chronischen Fällen. Die stumpfe Dissektion mit dem Finger und das vorsichtige Spreizen helfen, diese Sehnen zu definieren. Dies ist einer der schwierigsten Teile der Operation und sollte sorgfältig durchgeführt werden.
  • Die LD- und TM-Sehnen rotieren, wenn sie am Humerus ansetzen. Diese Rotation sollte mit dem Reparaturkonstrukt wiederhergestellt werden, um eine einwandfreie Funktion zu gewährleisten.
  • Sequentielles Lösen der durch die LD- und TM-Sehnen geführten Fäden vor dem Abbinden hilft, die Sehnen wieder an den Humerus heranzuführen und die Belastung der einzelnen Fadensätze beim Abbinden zu minimieren. Wird dies nicht beachtet, kann ein Satz Nähte lockerer sein als die anderen.

Diskussion

Risse der LD- und TM-Sehnen sind seltene Verletzungen, die oft schwer zu diagnostizieren sind. Typischerweise handelt es sich um eine traumatische Verletzung, bei der ein Sportler nach einem Überkopf-Baseballwurf oder bei einer exzentrischen Kontraktion der LD- und TM-Sehne ein Ziehen in der hinteren Axillarfalte verspürt.

Obwohl viele dieser Verletzungen konservativ behandelt werden können, ist es bei Rissen der LD/TM, die vollständig vom Humerus abgerissen sind und einen gewissen Grad an Retraktion aufweisen, weniger wahrscheinlich, dass sie zuverlässig heilen, so dass eine chirurgische Versorgung in Betracht gezogen werden sollte. Diese Verletzungen treten häufig bei Spitzensportlern auf, so dass ein Gespräch mit dem Trainerstab, dem Trainingsteam, dem Spieler, dem Agenten und den Eltern stattfinden muss, um sicherzustellen, dass alle Beteiligten hinsichtlich der Behandlungsstrategie auf derselben Seite stehen. In diesem Fall wusste der Pitcher, der sich verletzt hatte, sofort, dass er seinem Arm etwas angetan hatte, und wollte keine nichtoperative Behandlung versuchen.

Die Zahl der Studien, die über die Ergebnisse der nichtoperativen und operativen Behandlung von LD- und TM-Rissen berichten, ist äußerst begrenzt. Schickendantz et al. berichteten über die nicht-operative Behandlung von 10 Baseballspielern der Major League, die eine Verletzung ihres LD und TM erlitten hatten. Nur ein Spieler war nicht in der Lage, in der gleichen Saison, in der die Verletzung auftrat, auf dem gleichen Niveau wie vor der Verletzung zu trainieren (9 der 10 Spieler trainierten nach 3 Monaten wieder). Ein Spieler erlitt 6 Monate nach der RTS ein Rezidiv und wurde beim zweiten Mal erfolgreich nicht-operativ behandelt.

Nagda et al. untersuchten 16 professionelle Baseballspieler mit LD- und TM-Rissen, die nicht-operativ behandelt wurden, und stellten fest, dass 94 % in der Lage waren, auf demselben oder einem höheren Niveau zu spielen. Erickson et al. fanden eine ähnliche Zeitspanne bis zum RTS: Die durchschnittliche Zeit bis zum Werfen betrug 35,6 Tage, die durchschnittliche Zeit bis zum Pitchen 61,9 Tage und die durchschnittliche verlorene Zeit für Sportler, die in der Lage waren, in der gleichen Saison wieder zu spielen, betrug 82,4 Tage. Zwei Spieler in dieser Studie erlitten eine erneute Verletzung. Wichtig ist, dass die Autoren feststellten, dass eine vollständige Unterbrechung der LD mit schlechteren Ergebnissen in Bezug auf die RTS verbunden war. Es gibt keine Daten über den Einsatz von Biologika wie plättchenreichem Plasma oder Knochenmarkaspiratkonzentrat bei Patienten, die einen LD/TM-Riss erlitten haben, und daher werden Biologika von den Autoren typischerweise nicht als Behandlungsoption angeboten.

Die bisher größte operative Serie berichtet über 11 Athleten (8 Baseballspieler, 1 Gewichtheber, 1 Kitesurfer und 1 Wakeboarder), bei denen die LD- und TM-Sehnen im Durchschnitt 389±789 Tage (Spanne 8 bis 2555 Tage) nach der Verletzung operiert wurden. Die Ergebnisse nach der Operation waren ausgezeichnet: 100 % der Athleten waren in der Lage, auf demselben Niveau RTS zu fahren. Alle Patienten hatten gute bis sehr gute klinische Ergebnisse und Schulter-ROM ohne Anzeichen einer Restschwäche der Schulter. Darüber hinaus wurden bei den operativ behandelten Baseballspielern keine signifikanten Unterschiede in den prä- und postoperativen Leistungskennzahlen festgestellt. Es wurden keine Komplikationen gemeldet; vor allem traten keine erneuten Verletzungen auf. Diese Studie deckt sich mit früheren, kleineren Fallserien und Berichten über operativ behandelte Patienten.

Auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Studien scheint es, dass Patienten mit Zerrungen oder Teildickenrissen der LD- und TM-Sehnen zunächst nicht-operativ behandelt werden sollten, während Patienten mit Volldickenrissen, insbesondere mit Anzeichen von mehr als 2 cm Retraktion, operativ versorgt werden sollten. Weitere Arbeiten sind erforderlich, um einen Behandlungsalgorithmus für Patienten mit LD- und TM-Verletzungen zu entwickeln, um sicherzustellen, dass sie die hochwertigste, evidenzbasierte Versorgung erhalten.

Autoreninformation

Brandon J. Erickson, MD, ist orthopädischer Sportmediziner und Schulterchirurg am The Rothman Institute, New York, New York. Anthony A. Romeo ist orthopädischer Schulter-, Ellbogen- und Sportchirurg und Leiter der Orthopädie am Rothman Institute, New York, New York. Dr. Romeo ist außerdem Präsident der American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Auskünfte

Die Autoren haben keine für diesen Artikel relevanten Auskünfte erteilt.

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