Rote Fahnen für Komplikationen bei bariatrischen Operationen

Das Risiko ernsthafter Komplikationen bei bariatrischen Operationen ist zwar relativ gering, aber aufmerksame Krankenhausärzte können helfen, verschiedene Probleme, die nach der Operation auftreten könnten, schnell zu erkennen.

Die Komplikationen können von unmittelbar dringenden Problemen wie einem Magenleck an der Operationsstelle bis hin zu längerfristigen Verdauungs- und damit verbundenen Ernährungsproblemen reichen, so Ärzte, die Patienten mit bariatrischen Eingriffen behandeln.

Jährlich unterziehen sich etwa 150.000 Erwachsene in den USA bariatrischen Eingriffen, von denen nach Angaben der Amerikanischen Gesellschaft für metabolische und bariatrische Chirurgie der größte Teil inzwischen mit laparoskopischen Techniken durchgeführt wird.

Rund 7 % der Patienten mit bariatrischen Eingriffen hatten mindestens ein postoperatives Problem, wie eine Analyse von 15 275 Operationen in Michigan ergab, die im Journal of the American Medical Association (JAMA) vom 28. Juli 2010 veröffentlicht wurde. Bei den meisten handelte es sich um Wundprobleme oder andere relativ geringfügige Komplikationen. Das Risiko einer potenziell lebensbedrohlichen oder tödlichen Komplikation lag bei 2,6 %.

Die Rate der schwerwiegenden Komplikationen kann je nach chirurgischem Ansatz variieren, von einem niedrigen Wert von 0,86 % für das Magenband bis zu 2,2 % für die Sleeve-Gastrektomie und 3,6 % für den Magenbypass, so die Analyse im JAMA. Magenband-Patienten schnitten besser ab, wenn sie vor der Operation einen deutlich niedrigeren Body-Mass-Index und weniger andere Vorerkrankungen hatten.

In den ersten Wochen nach der Operation führen eine Lungenembolie und ein Magenaustritt aus der Anastomose die Liste der lebensbedrohlichen Komplikationen an, so James A. Madura II, MD, Direktor des Programms für bariatrische Chirurgie an der Mayo Clinic in Scottsdale, Ariz.

Gelegentlich können die Symptome sehr subtil sein, sagte er. „Oft zeigen die Patienten nicht die physiologischen Anzeichen und Symptome, die ein nicht adipöser Patient zeigen würde“, sagte Dr. Madura, der auch Hauptautor eines Übersichtsartikels über die postbariatrische Chirurgie ist, der im Februar 2012 im Journal of Hospital Medicine veröffentlicht wurde. „Sie sehen nicht krank aus. Manchmal haben sie nur eine isolierte Tachykardie.“

Jede anhaltende Herzfrequenz, die 120 Schläge pro Minute erreicht, sollte ein Warnsignal sein, um nach einem möglichen Leck zu suchen, so Dr. Madura. Christopher Still, DO, FACP, Direktor des Adipositas-Instituts von Geisinger in Danville, Pa., stimmte dem ausdrücklich zu. „Eine Tachykardie von mehr als 120 mit oder ohne linksseitige Schulterschmerzen sollte bis zum Beweis des Gegenteils ein Leck sein“, sagte er.

Andere Symptome sind Kurzatmigkeit, Fieber und Unterleibsschmerzen, so Dr. Still. Um ein Leck auszuschließen, empfiehlt er ein komplettes Blutbild, eine Röntgenaufnahme der Brust und eine CT-Untersuchung des Abdomens. Wenn ein Leck festgestellt wird, sollte der Patient idealerweise an den bariatrischen Chirurgen überwiesen werden, der den Eingriff durchgeführt hat, so Dr. Still.

Leider lassen sich selbst mit einem CT-Scan und einer oberen Magen-Darm-Serie nicht alle Anastomosenlecks aufspüren, so Dr. Madura. „Es gibt Bereiche, in denen Lecks auftreten können, die durch die Studien nicht ausreichend sichtbar gemacht werden können“, sagte er. Eine Studie, die im Januar 2007 im Journal of the American College of Surgeons veröffentlicht wurde, ergab, dass diese Diagnoseinstrumente zusammen immer noch 30 % der Lecks übersehen. Wenn ein Patient weiterhin akut krank ist, sollte eine erneute Behandlung in der Chirurgie in Betracht gezogen werden, so Dr. Madura.

Atemnot und Tachykardie, so die beiden Chirurgen, können auch zwei potenzielle Warnzeichen für eine andere seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation sein – eine Lungenembolie.

„Fettleibige Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine Lungenembolie, weil sie fettleibig sind“, so Dr. Madura. „Nummer 2: Sie neigen zur Dehydrierung. Nummer 3: Es gibt einen prothrombotischen Zustand, der mit chirurgischen Eingriffen einhergeht, ob es sich nun um eine bariatrische Operation oder eine andere Operation handelt.“

Der Patient mit einem Anastomosenleck hat mit größerer Wahrscheinlichkeit auch Fieber und eine hohe Anzahl weißer Blutkörperchen als der Patient mit einer Lungenembolie, so Dr. Still.

Um einer Lungenembolie vorzubeugen, ist es wichtig, dass sich die Patienten nach der Operation so schnell wie möglich bewegen und ein gerinnungshemmendes Medikament wie Heparin einnehmen, so Dr. Still. Patienten mit eingeschränkter Mobilität vor der Operation sind besonders gefährdet. Um bei Patienten mit verdächtigen Symptomen nach einer Embolie zu suchen, ordnet Dr. Still in der Regel eine Spiral-CT an.

Übergewichtige Patienten können auch Probleme mit der Atmung oder Schlafapnoe haben, die ihre postoperative Versorgung erschweren können, sagte Donna Mercado, MD, FACP, medizinische Leiterin des umfassenden Programms zur Gewichtskontrolle bei Erwachsenen am Baystate Medical Center in Springfield, Massachusetts.

Da die Vollnarkose das Lungenvolumen in den ersten Tagen nach der Operation reduziert, kann dies für Patienten mit bestehenden Atemproblemen ein Problem darstellen, so Dr. Mercado, die Patienten mit bariatrischen Operationen sowohl im Krankenhaus als auch in der Klinik betreut hat. Außerdem können Schlafapnoe-Episoden häufiger auftreten. „Die Anästhesie verändert die Schlafarchitektur, wodurch die Episoden häufiger und möglicherweise länger werden“, sagte sie.

In Situationen, in denen der Patient sehr fettleibig ist, ordnet Dr. Mercado häufig Lungenfunktionstests an, um vor der Operation ein Gefühl für das Lungenvolumen des Patienten zu bekommen. Nach der Operation sollte die Lungenfunktion von Adipositas-Patienten engmaschig überwacht werden, und sie sollten ermutigt werden, sich so schnell wie möglich zu bewegen und häufig ein Anreiz-Spirometer zu benutzen, sagte sie.

Nach der anfänglichen postoperativen Phase von etwa einem Monat können die Patienten immer noch erhebliche Verdauungs- und Essensschwierigkeiten haben, von denen einige dringender Natur sein könnten, so Dr. Mercado. Ein bariatrischer Chirurg sollte sofort konsultiert werden, wenn ein Patient mit gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit oder Erbrechen ins Krankenhaus kommt, betonte sie.

Die Ursache könnte einfach darin liegen, dass die Patienten nicht in der Lage sind, ihre postoperative Diät einzuhalten, so Dr. Mercado. Wenn ein Patient jedoch über einen Zeitraum von mehreren Tagen erbrochen hat, könnte eine Striktur an der Operationsstelle vorliegen. Eine Striktur oder eine andere Art von Obstruktion entwickelt sich laut den chirurgischen Daten aus Michigan bei 1,5 % der bariatrischen Operationen.

Anhaltendes Erbrechen und schlechte Ernährung können zu Dehydrierung und damit verbundenem Mangel an wichtigen Vitaminen, wie Thiamin, Niacin oder B12, führen, so Dr. Mercado. Die Patienten könnten neurologische Symptome aufweisen, die einer Neuropathie entsprechen, oder sogar Symptome einer Wernicke-Enzephalopathie, wie geistige Verwirrung, Schwindel oder Ataxie, sagte sie.

Der Zusammenhang mit der bariatrischen Operation ist möglicherweise nicht offensichtlich, wenn ein Patient Wochen bis Monate nach der Operation mit einer Mischung aus gastrointestinalen und neurologischen Symptomen in die Notaufnahme kommt, so Dr. Mercado. „Manchmal erhalten die Ärzte in der Notaufnahme keine gute chirurgische Anamnese“, sagte sie. „Es ist vielleicht nicht offensichtlich, dass sie Wochen oder Monate zuvor eine Operation zur Gewichtsreduktion hatten.“

Um spätere Wiedereinweisungen zu verhindern, können Krankenhausärzte eine wichtige Rolle spielen, solange der Patient noch auf der Station ist, sagte Dr. Still. Postoperative Patienten sollten aufgefordert werden, eine beträchtliche Menge an Flüssigkeit zu sich zu nehmen, 40 bis 60 Unzen, um eine Dehydrierung zu verhindern.

Die Patienten so schnell wie möglich in Bewegung zu bringen und ihnen Kompressionsstrümpfe und Medikamente zur Verhinderung von Blutgerinnseln zu verschreiben, hilft, das Risiko einer Lungenembolie zu verringern, so Dr. Still.

Dr. Madura wies darauf hin, dass die Patienten bereits vor der Operation untersucht und über die erforderlichen Änderungen der Ernährung und des Lebensstils aufgeklärt werden sollten: „Wir stellen in vielen Fällen fest, dass die Bauchbeschwerden auf eine falsche Ernährung zurückzuführen sind“, sagte Dr. Madura.