Schulter-Impingement-Syndrom: Ist es ein Knochenproblem, das chirurgisch gelöst werden muss?

Sie gehen zum Arzt, weil Sie bei jeder Armbewegung diese nagenden Schulterschmerzen haben. Es tut weh, sich am Rücken zu kratzen und Teller aus dem Schrank zu holen. Es fällt Ihnen immer schwerer, sich die Haare zu waschen und Ihr Hemd anzuziehen.

Ihr Arzt führt einige Tests durch und diagnostiziert bei Ihnen ein Schulter-Impingement-Syndrom – kurz SIS.

Nun wollen Sie wissen, was das für Sie bedeutet, denn Sie wollen wieder ein Leben ohne Schulterschmerzen führen. Sie wollen ohne Schulterschmerzen ins oberste Regal greifen, Tennis spielen, Gewichte heben und mit Ihren Kindern spielen.

Sie haben es vielleicht eine Weile mit Physiotherapie versucht und keine Erleichterung erfahren, und jetzt erwägen Sie vielleicht eine Operation, um Knochen abzubauen, die laut Ihrem Arzt falsch geformt sind…

Ein kurzer Überblick über das Impingement der Schulter

Nach herkömmlichem Verständnis tritt das Impingement bei einer „Kompression, Einklemmung oder mechanischen Reizung der Strukturen der Rotatorenmanschette und/oder des langen Kopfes der Bizepssehne entweder unter dem korakoakromialen Bogen oder zwischen der Unterseite der Rotatorenmanschette und dem Glenoid oder Labrum glenoidale“ auf (Ludewig 2009). Wenn Sie Ihren Arm anheben, wird der Raum zwischen den Knochen, Sehnen und Schleimbeuteln kleiner, was dazu führt, dass etwas in etwas anderes eingeklemmt wird.

Dieses Impingement ist mit Schmerzen und Bewegungsschwierigkeiten verbunden und scheint im Allgemeinen zu einem größeren Verlust an Bewegung, Flexibilität und Kraft zu führen.

Was sind einige der vorgeschlagenen Ursachen für Impingement?

Wenn es Ihnen wie vielen anderen geht, wurde Ihnen vielleicht gesagt, dass das Problem darin liegt, dass Ihre Knochen einfach die falsche Form haben. Vielleicht hat man Ihnen gesagt, dass Ihr Schlüsselbein einfach zu lang ist, was zu einem vorzeitigen Impingement am acromioclavicularen Übergang führt. Ein Chirurg hat Ihnen vielleicht vorgeschlagen, den Knochen abzuschneiden, um die beste Lösung zu finden. In der Vergangenheit war diese Sichtweise weit verbreitet und galt als nahezu unumstößliche Tatsache.

Diese Sichtweise gibt jedoch kein vollständiges Bild davon, warum Schultern „einklemmen“ können.“

Angesichts der Komplexität des Schultergelenks geht man heute davon aus, dass viele Faktoren zum Impingement-Syndrom beitragen.

Angesichts der Komplexität des Schultergelenks gibt es viele Faktoren, die zum Impingement-Syndrom beitragen können. Die eigentliche Struktur des Gelenks, die umgebenden Stützen und auch die Funktion (oder deren Fehlen) dieser Strukturen tragen wesentlich zu einer gesunden Schulter bei (Escamilla 2004). Da im Gelenk so viele Dinge auf engstem Raum zusammenwirken, kann jede Struktur, die einen Teil dieses Raums einnimmt, zu einer Einschränkung des Bewegungsumfangs führen (Fongemie 1998).

Dieses Schaubild bietet einen klaren Überblick über mehrere mögliche Probleme, von denen angenommen wird, dass sie auf der Grundlage von zwei Studien (Fongemie 1998, Escamilla 2004) zum Impingement beitragen.

STRUKTURELLE PROBLEME

Bursae – Entzündet, Verdickt

Rotatorenmanschette – Sehnenentzündung, Verdickt, Teildickenriss

Acromion und Acromioclaviculargelenk (AC) – Abnormale Form des Knochens oder Gelenks, Os acromiale, Typ 2 und Typ 3 Acromions, Sporn, schlecht heilende oder nicht verheilte Fraktur

Humeralkopf – Anomalien von Geburt an, schlecht heilende Fraktur

Bei vielen dieser Probleme haben Sie es selbst in der Hand. Alles in der Kategorie „funktionell“ sind Dinge, die Sie durch richtiges Muskeltraining beeinflussen können.

Ein Bereich, auf den Sie Ihre Aufmerksamkeit lenken sollten, ist der Abschnitt „Schulterblatt“ der funktionellen Spalte. Die Position des Schulterblatts wird durch die Muskelfunktion dramatisch verändert. Die Erwähnung von „Haltungsänderungen im Laufe der Zeit“ ist ebenfalls ein Spiegelbild der Muskelaktivität. Ihre Haltung spiegelt wider, wie die Muskeln in Ihrem Körper Ihre Knochen halten. Wenn Sie jemals 30 Minuten am Computer gesessen haben, wissen Sie, wie leicht es ist, Ihre Muskeln zu trainieren, um Ihren Körper in einer schlechten Position zu halten!

Die „strukturellen“ Probleme sind es, bei denen die Ärzte anfangen, eine Operation zu empfehlen, und die Art und Weise, wie diese Probleme dazu beitragen, ist eigentlich nicht so klar, wie man früher dachte. Viele von ihnen können ohne Operation verbessert werden, was stark darauf hindeutet, dass sie gar nicht als „strukturelle Probleme“ betrachtet werden sollten!

Wie soll die Schulter funktionieren?

Kurz gesagt, alle Muskeln, die das Schultergelenk direkt umgeben, und die Muskeln, die an den zugehörigen Knochen befestigt sind, harmonieren. Wenn sie in Bezug auf Flexibilität, Kraft und Beweglichkeit nicht im Gleichgewicht sind, ist ein reibungsloses Funktionieren der Schulter unmöglich.

Viele Menschen haben schon von der Rotatorenmanschette gehört. Die Rotatorenmanschette (Muskeln: Infraspinatus, Supraspinatus, Teres minor und Subscapularis) stabilisiert den Oberarmknochen an der Gelenkpfanne (Teil des Schulterblatts). Sie wird bei der Stabilisierung zusätzlich von der Kapsel, dem Labrum und den Bändern unterstützt.

Die Rotatorenmanschette ist jedoch nicht die einzige Muskulatur, die stabilisierend wirkt. Zusammen mit einigen anderen Muskeln wie den Deltamuskeln hilft die Rotatorenmanschette bei allen dynamischen Bewegungen der Schulter – Rotation, Beugung, Abduktion und mehr.

Bei normalen Armbewegungen hilft die Rotatorenmanschette, das Schultergelenk zu stabilisieren, aber sie ermöglicht auch die Bewegung des Oberarmknochens innerhalb des Gelenks.

Was passiert noch, wenn der Arm gebeugt wird? Das Schulterblatt sollte sich strecken, nach oben rotieren und nach hinten kippen. Es kommt zu Bewegungen im Schultereckgelenk und im Sternoklavikulargelenk. Das Schlüsselbein hebt sich und beginnt sich zurückzuziehen, je höher der Arm geht.

Alle diese Bewegungen finden gleichzeitig statt, um die Schulter stabil zu halten, ermöglichen aber einen unglaublichen Bewegungsumfang (Ludewig 2009). Schauen Sie sich die Tabelle mit den strukturellen und funktionellen Problemen an, und Sie können sich vorstellen, wie jedes dieser Dinge die Stabilität und Bewegung Ihres Schultergelenks erheblich beeinflussen kann.

Was sagt die Forschung über funktionelle Probleme und Impingement?

Kurz gesagt, können Ihre Muskeln definitiv zu einem Schulter-Impingement führen.

Wie Sie oben gesehen haben, gibt es viele Dinge, die die Bewegung des Schultergelenks beeinflussen können. Viele verschiedene Studien bieten unterschiedliche Perspektiven zu Muskel-/Weichteilproblemen (wie Sehnen und Bänder), die zu einem Schulter-Impingement führen können.

Keramat schlug 2015 vor, dass eine „Posterior Capsule Tightness“ eine anterior-superiore Translation des Humeruskopfes und eine anteriore Akromion-Kippung durch eine skapuläre Dyskinesis verursachen kann. Er erwähnt auch die Bedeutung der Rotatorenmanschette bei der Stabilisierung der Position des Humerus in der Gelenkpfanne.

Beides kann zu „früher Ermüdung, Dysfunktion dieser Muskeln und schließlich zu Impingement“ führen.

Eine andere Studie ergab, dass verschiedene Muskeln in Abhängigkeit von den Symptomen unterschiedliche Aktivitätsniveaus aufweisen (Diederichsen 2009).

Und Forscher haben auch das Ungleichgewicht der Kraft zwischen den Innen- und Außenrotatoren der Schulter untersucht. Eine Bewertung des Schulterdrehmoments bei Personen mit normaler Schulter wurde mit Personen mit Impingement-Syndrom (vor und nach der Operation) verglichen.

Vor und nach der Operation hatten Personen mit chronischem Impingement-Syndrom eine schwächere Rotatorenkraft und ein geringeres Verhältnis zwischen Innen- und Außenrotatoren (Leroux 1994). (Studien zur Rotatorenmanschette wie diese sind mit ein Grund dafür, dass viele Reha- und Post-Reha-Programme für die Schulter auf die Stärkung der Rotatorenmanschette abzielen).

Nicht nur eine adäquate Muskelrekrutierung und Balance ist wichtig, sondern auch der Zeitpunkt der Rekrutierung. In einer systematischen Übersichtsarbeit fand Struyf 2014 heraus, dass Patienten mit SIS und glenohumeraler Instabilität eine erhöhte Aktivität des oberen Trapezius und eine verringerte Aktivität des unteren Trapezius und des Serratus anterior aufwiesen.

Der Pect minor kann ebenfalls ein großes Problem darstellen. Da die Verkürzung des Pectoralis minor die Ruheposition des Schulterblatts verändern kann, kann sie die Schulterfunktion drastisch beeinträchtigen (Rosa 2016).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Muskeln rund um das Schultergelenk und um das Schulterblatt einen großen Einfluss darauf haben, wie komfortabel Ihre Bewegungen sind.

Was ist mit der Form des Schulterdaches und dem Schulterimpingement?

Neueste Forschungsergebnisse über die Form des Schulterdaches und das Schulter-Impingement zeigen, dass die Form des Schulterdaches nur einen sehr geringen Einfluss auf das Schulter-Impingement hat.

Natürlich wird die Form des Schulterdaches häufig in Diskussionen über Operationen bei Schulter-Impingement erwähnt.

Chirurgen sind der festen Überzeugung, dass die Form des Knochens der entscheidende Faktor ist (und daher geschnitten/rasiert werden muss).

Unglücklicherweise basiert diese Überzeugung nicht auf strengen Beweisen.

Man findet häufig Behauptungen, dass Akromion-Prozesse vom Typ II und III einen großen Anteil am Schulter-Impingement haben.

Doch es gibt auch zahlreiche Forschungsergebnisse, die zeigen, dass die Form des Akromions nichts mit dem Impingement zu tun hat.

Nehmen wir zum Beispiel Mayerhoefe aus dem Jahr 2009. Diese Autoren waren der Meinung, dass die Form des Acromions nicht gut mit der Verengung des subacromialen Raums zusammenhängt.

Eine Debatte gibt es auch darüber, welcher Teil des Acromions überhaupt zu bewerten ist.

Balke et al. untersuchten 2013 anhand von Röntgenbildern die folgenden Merkmale des Schulterdaches: Typ, Neigung, Neigungswinkel, Seitenwinkel und Index bei 150 Patienten. Ein Drittel der Patienten hatte einen vollständigen Riss der Rotatorenmanschette, ein weiteres Drittel hatte ein subacromiales Impingement, und das letzte Drittel waren Kontrollen. Eines ihrer Ergebnisse war:

Nur 2 % der Kontrollen hatten ein Akromion vom Typ III nach Bigliani et al. (1986), im Vergleich zu 20 % bei den Impingement- und Manschettenriss-Patienten. Ein Acromion vom Typ III war sowohl in der Impingement- als auch in der Rotatorenmanschetten-Rissgruppe „häufig“.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, dies zu lesen.

Einige Schulterchirurgen könnten sagen:

„Das bedeutet, dass das Typ-III-Acromion zu Impingement UND Rotatorenmanschettenrissen beiträgt!“

Dies ist ein schwaches Argument, da die Prävalenz von 20 % nicht annähernd eine kausale Beziehung herstellt.

Angenommen, es ist wahr, müssen jedoch eindeutig andere Faktoren an der Entstehung des Problems beteiligt sein, wenn nur 20 % der Menschen mit Rissen und Impingement diesen Akromionstyp haben.

Ein genauerer Blick auf die Akromionform und das Schulter-Impingement

Um auch nur ansatzweise zu verstehen, ob der Akromiontyp tatsächlich mit dem Impingement oder den Rissen zusammenhängt, muss man sich ansehen, wie verbreitet die Akromiontypen in der Allgemeinbevölkerung ohne Symptome sind.

Wie verbreitet ist also das Akromion Typ III in der Allgemeinbevölkerung ohne Symptome? Schauen wir uns Vahakari 2010 an.

Diese Forscher untersuchten 305 Personen im Alter zwischen 20 und 80 Jahren, die alle symptomlos waren.

Sie fanden heraus, dass in dieser asymptomatischen Population 14,1 % das Akromion vom Typ III hatten. 81,3 % hatten das Akromion vom Typ II.

Schauen Sie sich diese Zahlen noch einmal an.

In der asymptomatischen Bevölkerung sind Akromion Typ II und Typ III sehr weit verbreitet.

Das bedeutet, dass die Form des Akromions wahrscheinlich nichts mit dem Schulter-Impingement zu tun hat.

Wenn Menschen mit Akromionsfortsätzen vom Typ II und Typ III (das sind die beiden Typen, die oft als problematisch bezeichnet werden) vollkommen asymptomatisch sein können, wie hoch ist dann die Wahrscheinlichkeit, dass das Akromion selbst die Hauptursache des Problems ist?

Niedrig…bestenfalls!

Akromionform im Zusammenhang mit funktionellen Beiträgen zum Schulter-Impingement

Die Studie, die wir uns vorhin angesehen haben, Mayerhoefe aus dem Jahr 2009, erwähnt auch den Beruf als einen Faktor. Menschen, die mit schwerem Heben zu tun haben, scheinen stark von Impingement betroffen zu sein.

Bei der Untersuchung von 37.402 Arbeitnehmern zeigte sich, dass diejenigen, die Schulterbeschwerden mit ihren Schultern oder ihrem Nacken und ihren Schultern hatten, in ihrem Beruf stark belastet waren.

Sie hatten die höchste Wahrscheinlichkeit, wegen Schulterimpingement operiert zu werden.

Die Autoren empfahlen diesen Menschen, nach Möglichkeiten zu suchen, ihr schweres Heben zu reduzieren, um eine Operation zu vermeiden (Svendsen SW 2013).

Denken Sie darüber nach: Wenn ein Schulter-Impingement durch schweres Heben verschlimmert wird, macht es dann Sinn, die Knochenformen dafür verantwortlich zu machen?

Es gibt nur wenige Berufe, bei denen schweres Heben bedeutet, dass man schwere Gegenstände über Kopf oder zur Seite hält (wo ein Impingement spürbar sein kann).

Anstattdessen bedeutet schweres Heben oft, dass man die Arme an den Seiten hält und den Gegenstand vor sich hat.

Wenn weniger schweres Heben das Problem verringern kann, deutet das stark darauf hin, dass irgendetwas an der Muskelaktivität das Wohlbefinden beeinträchtigt – vor allem, da schweres Heben nichts tut, was ein direktes Knochen-Impingement verursacht.

Welche Auswirkungen könnte das auf das Gelenk haben? Schweres Heben hat offensichtliche Auswirkungen auf die Muskeln rund um das Gelenk – und nur eine winzige Auswirkung auf das Gelenk selbst. Der Oberarmknochen wird beim schweren Heben tatsächlich nach unten und weg vom Schulterdach gezogen und verursacht kein Impingement!

Die einfachste Antwort ist diese. Schweres Heben trainiert die Schultermuskeln, um in einer bestimmten Position richtig gut zu werden. Die Muskeln werden in der Überkopfposition schlecht und erzeugen eine falsche Mechanik des Schultergelenks.

Der Schlüssel zur Behebung des Schulter-Impingements besteht also darin, die Muskelfunktion in der Überkopfposition (langsam und schrittweise) wiederherzustellen.

Schlussfolgerung

Viele Jahre lang wurde das Schulter-Impingement als ein Problem der Knochenform angesehen. Heutzutage sind mangelnde Koordination und Kraft im Bereich des Schultergelenks stärker in den Fokus gerückt.

Muskeln sind die offensichtlichsten und wahrscheinlichsten Verursacher eines Schulter-Impingements.

Konventionelle medizinische Ansätze zur Behandlung der Muskeln sind jedoch nicht perfekt.

Da man lange Zeit davon ausging, dass es sich beim Schulter-Impingement um ein reines Knochenproblem handelte, war die physikalische Therapie in ihrem Umfang begrenzt und endete oft ziemlich frustrierend.

Passive Behandlungen mit Wärme, Eis, Ultraschall und Dehnung können einigen Menschen gelegentlich helfen, aber um das Problem wirklich in den Griff zu bekommen, muss man die Muskeln der Schulter und des restlichen Körpers neu trainieren.

Hören Sie auf, Ihre Schulter zu verfluchen, und fangen Sie an, ihr zu helfen!

Wenn Sie einen aussichtslosen Kampf mit Schulterschmerzen führen, weiß ich, wie Sie sich fühlen.

Jahrelang war ich nicht in der Lage, meinen Arm zur Seite oder nach vorne zu heben, ohne dass es im Gelenk schmerzte, knackte und knackte. Es dauerte Jahre, bis ich erkannte, dass ich das Problem selbst beheben konnte. Während ich dieses Problem (und viele andere mit meinem Körper!) löste, fing ich an, anderen bei ihren Problemen zu helfen.

Das Shoulder Fix ist ein Programm, das Ihnen bei Ihren Schulterproblemen helfen soll. Impingement is just a way to say that your muscles need help, and with the Shoulder Fix, you can learn step-by-step how to help them!