Shoulder dislocation

The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.

This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:

• anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
• posterior shoulder dislocation
• inferior shoulder dislocation

Epidemiology

Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:

• younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
• older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)

Clinical presentation

Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. Die meisten Menschen, die sich mit einer Schulterluxation vorstellen, tun dies nach einem Trauma, z. B. einem Sporttrauma, einem Angriff, einem Anfall oder einem Sturz.

Es ist sinnvoll festzustellen, ob es sich um eine akute, chronische oder rezidivierende Luxation handelt.

Pathologie

Etiologie

Die Schulter ist außergewöhnlich beweglich und opfert Stabilität, um eine Funktionssteigerung zu ermöglichen. Die flache Schulterpfanne, die relativ schwachen glenohumeralen Bänder und die redundante Kapsel machen sie besonders anfällig für Luxationen. Es ist das am häufigsten ausgerenkte große Gelenk, ja sogar das am häufigsten ausgerenkte Gelenk des Körpers 5. Etwa die Hälfte der großen Gelenkverrenkungen, die in der Notaufnahme behandelt werden, betreffen die Schulter 1.

Die Schulterverrenkung tritt fast ausschließlich nach einem Trauma auf. Die Schulter befindet sich in ihrer schwächsten Position, wenn sie abduziert und nach außen gedreht ist. Sportverletzungen und Zusammenstöße mit Kraftfahrzeugen sind häufige Ursachen.

Erhöhtes Auftreten bei Patienten, die eine frühere Schulterverletzung hatten, und insbesondere bei solchen, die schon einmal ausgekugelt waren.

Der Auskugelungsprozess führt zu einer massiven Störung des Labrums, der Gelenkkapsel, der stützenden Bänder und der Muskeln. Dies gilt insbesondere für anteriore Luxationen, bei denen es zu einer Verletzung der vorderen Kapsel, des vorderen Labrums oder der Bizepssehne oder einer Kombination davon kommen kann.

Relevante Anatomie

Das Glenoid ist eine untertassenförmige Erweiterung des Schulterblatts. Aufgrund seiner Form bietet es dem Gelenk nur begrenzten knöchernen Halt. Das Glenoid wird durch das knorpelige Labrum vergrößert und zusätzlich von der Gelenkkapsel, den umliegenden Bändern und den Muskeln der Rotatorenmanschette gestützt. Das Labrum, die Kapsel und die Bänder sind bei jüngeren Patienten meist stärker ausgeprägt.

Art der Luxation

Schulterluxationen werden in der Regel nach der Richtung unterteilt, in der der Oberarmknochen aus dem Gelenk austritt:

• anterior >95%
  • subcoracoid (majority)
  • subglenoid (1/3)
  • subclavicular (rare)
• posterior 2-4% 2
• inferior (luxatio erecta) <1%

Radiographic features

A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.

Plain radiograph

Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.

Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.

Posteriore Luxationen können auf einer reinen AP-Ansicht (wie sie bei einer sekundären Untersuchung eines Traumas vorkommen kann) schwer zu erkennen sein, da sich der Humeruskopf direkt nach hinten bewegt und die Kongruenz (zumindest auf den ersten Blick) erhalten zu sein scheint.

Alle Luxationen sollten auf trans-skapulären Y-Ansichten leicht zu erkennen sein. Wenn der Oberarmkopf normal ausgerichtet ist, ragt er mittig über die Mitte des Y, das durch das Korakoid, das Schulterblatt und den Schulterdorn (Akromion) gebildet wird.

Berichts-Checkliste

Zusätzlich zur Meldung des Vorliegens einer Luxation sollten eine Reihe von Merkmalen und zugehörigen Befunden gesucht und kommentiert werden:

• Richtung der Dislokation
• assoziierte Frakturen/Verletzungen
  • Hill-.Sachs lesion
  • bony Bankart lesion
  • proximal humeral fracture
  • clavicular fracture
  • acromioclavicular joint disruption
  • acromial fracture

It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.

Treatment and prognosis

The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia.

Die Leichtigkeit der Reposition hängt vom Alter und der Statur des Patienten ab (jüngere, kräftig gebaute Männer sind schwieriger zu reponieren) und von der Zeit, in der das Gelenk ausgekugelt war (je länger es ausgekugelt war, desto schwieriger ist es, es wieder einzurenken).

Nach der Verrenkung ist Ruhe erforderlich, daher ist eine Ruhigstellung erforderlich: drei Wochen bei jüngeren Patienten (<30 Jahre alt, die eine sehr hohe Rezidivrate haben) und 7-10 Tage bei älteren Patienten. Während dieser Zeit sollte eine sanfte aktive Bewegung durchgeführt werden, um den Bewegungsumfang zu erhalten.4

In der Regel gilt: Je kürzer die Dauer der Luxation, desto weniger Komplikationen (Größe der Hill-Sachs-Läsion, neurovaskuläre Beeinträchtigung usw.).

Eine frühzeitige Arthroskopie, Labralreparatur und Débridement können vor allem bei jungen Patienten mit anteriorer Luxation von Nutzen sein, bei denen eine hohe (bis zu 85 %) Rezidivrate besteht.

Schulterluxationen können in den älteren Altersgruppen auch mit großen Rotatorenmanschettenrissen verbunden sein. Die Inzidenz beginnt um das 40. Lebensjahr herum zu steigen und ist bei Patienten über 60 Jahren besonders hoch 6,7. Angesichts der hohen Morbidität, die mit unbehandelten massiven Rotatorenmanschettenrissen in dieser Altersgruppe einhergeht, muss der Arzt aktiv dafür sorgen, dass diese Verletzungen nicht übersehen werden. Dies kann durch eine klinische Untersuchung erfolgen, bei der auf eine Schwäche der Rotatorenmanschettenmuskeln geachtet wird, oder durch eine radiologische Untersuchung mittels Ultraschall oder MRT. Die besten Ergebnisse werden mit einer frühzeitigen chirurgischen Reparatur der Rotatorenmanschette erzielt.6

Differenzialdiagnose

• Schulterpseudoluxation: scheinbare inferiore Verschiebung des Oberarmkopfes durch Kapseldehnung sekundär zu einer großen Hämarthrose/Effusion.