ST Elevation MI

Einführung und Ziele

Die rasche Erkennung eines ST-Hebungsinfarkts (STEMI) im Elektrokardiogramm ist in der Notaufnahme von größter Bedeutung. Im Allgemeinen sollte bei Hochrisikopatienten mit Brustschmerzen innerhalb von 5-10 Minuten nach Eintreffen in der Notaufnahme ein EKG erstellt werden. Die Behandlung eines STEMI besteht in einer medizinischen Therapie, gefolgt von einer raschen Revaskularisierung: „Zeit ist gleich Muskel!“ Generell gilt: Je schneller ein Patient revaskularisiert wird, desto besser sind seine Ergebnisse. Wenn man diesen Zustand im EKG erkennt und dann ein STEMI-Protokoll aktiviert, wird der Patient so früh wie möglich ins Herzkatheterlabor gebracht, um eine Notfall-PTCA oder einen Stent zu erhalten.

Nach Abschluss dieses Moduls sollten Sie in der Lage sein:

• einen STEMI zu definieren
• eine Differenzialdiagnose für ST-Hebungen zu stellen (es handelt sich nicht immer um einen STEMI)
• die verschiedenen klinischen Präsentationen von Patienten mit STEMI zu erkennen
• die Korrelation der regionalen Blutgefäßverteilung im EKG zu verstehen

Was ist ein STEMI?

Um einen STEMI zu diagnostizieren, muss man zunächst in der Lage sein, das ST-Segment auf dem EKG zu identifizieren. Das ST-Segment ist isoelektrisch und stellt das Intervall zwischen ventrikulärer Repolarisation und Depolarisation dar. Es beginnt am J-Punkt und sollte isoelektrisch zu den TP- und PR-Segmenten sein. Klassischerweise wird ein STEMI diagnostiziert, wenn >1-2 mm ST-Hebung in zwei zusammenhängenden Ableitungen im EKG oder eine neue LBBB mit einem klinischen Bild, das mit ischämischen Brustschmerzen übereinstimmt, vorliegt. Klassischerweise werden die ST-Hebungen als „tombstone“ und konkav oder „nach oben“ beschrieben. Es können jedoch auch andere Morphologien wie konvexe oder gerade Hebungen auftreten.

Differenzialdiagnose von ST-Hebungen

Die schwerwiegendste Ursache für ST-Hebungen im EKG ist ein ST-Hebungsinfarkt, es gibt jedoch auch andere mögliche Ursachen. Wie immer gilt: „Das Schlimmste zuerst“. In grenzwertigen oder atypischen Fällen sollte man daran denken, dass die rechtzeitige Diagnose eines STEMI wichtiger ist als die Diagnose eines gutartigen Zustands wie einer frühen Repolarisation.

Pathologische ST-Strecken-Hebung

STEMI: Die häufigste Ursache ist ein akuter Verschluss eines Herzkranzgefäßes infolge einer akuten Plaqueruptur und Thrombose. Kokainkonsum kann jedoch auch einen STEMI aufgrund eines koronaren Vasospasmus und nicht durch einen Verschluss mit Thrombose verursachen.

Perikarditis: Das charakteristische Merkmal der Perikarditis sind diffuse globale konkave ST-Hebungen mit damit verbundenen PR-Senkungen. Patienten mit Perikarditis haben klassischerweise Schmerzen in der Brust, die sich im Liegen verschlimmern und beim Vorwärtssitzen bessern. Die Perikarditis selbst verursacht keine Instabilität, aber ein akuter und/oder großer Erguss kann eine Perikardtamponade verursachen.

Linksschenkelblock (LBBB): LBBB deutet auf eine zugrundeliegende Herzerkrankung hin, kann aber neu sein oder eine chronische Veränderung darstellen. LBBB wird durch eine Blockade des linken Segments des His-Bündels verursacht und führt dazu, dass die ventrikuläre Depolarisation in einer Richtung von rechts nach links erfolgt (im Gegensatz zu der normalen Richtung von links nach rechts). Dies wiederum führt zu einer QRS-Verlängerung (>120 ms) und einem abnormal erscheinenden QRS-Komplex. Die Ableitungen V1-3 weisen tiefe S-Wellen und die Ableitungen V5-6 hohe R-Wellen auf. Bei der Interpretation eines EKGs bei einem Patienten mit LBBB treten diskordante ST-Segmentveränderungen auf (d. h. eine tiefe S-Welle verursacht eine ST-Hebung). Die Diagnose eines Patienten mit einem STEMI bei LBBB ist schwierig, und es wird empfohlen, eine klinische Entscheidungsregel (CDR) nach den Sgarbossa-Kriterien heranzuziehen. Im Allgemeinen sollte man nach übereinstimmenden ST-Veränderungen suchen (d. h. hohe R-Welle mit ST-Hebungen). In der Vergangenheit galt ein neuer LBBB bei einem Patienten mit ischämischen Brustschmerzen als Indikation für eine Herzkatheteruntersuchung. In den letzten Jahren ist dies jedoch umstrittener geworden, da es Hinweise darauf gibt, dass diese Patienten konservativer behandelt werden können.

Klinische Perlen

Brugada-Syndrom: Das Brugada-Syndrom ist eine Erkrankung der myokardialen Natriumkanäle, die im EKG einen STEMI vortäuschen kann. Es ist wichtig, diese Erkrankung zu erkennen, da sie bei Patienten zum plötzlichen Herztod führen kann. Das klassische „Brugada-Zeichen“ ist eine ST-Hebung und ein partieller Rechtsschenkelblock in V1 und V2.

Gängige gutartige Ursachen ST-Hebung

Ventrikulärer Schrittmacher-Rhythmus: Ein paced Rhythmus auf dem EKG erscheint morphologisch ähnlich wie LBBB (siehe oben) mit diskordanten ST-Hebungen. Der einzige auffällige Unterschied ist das Vorhandensein von Schrittmacherspitzen. Im Allgemeinen kann man bei einem v-getakteten Rhythmus keine Ischämie erkennen!

Benigne frühe Repolarisation (BER): Die gutartige frühe Repolarisation ist in der Regel eine normale Variante, die am häufigsten bei jungen, gesunden Patienten auftritt. ST-Hebungen sind in den präkordialen Ableitungen am stärksten ausgeprägt, und häufig ist ein „Angelhaken“ oder eine Einkerbung an der J-Welle in Ableitung V4 zu sehen. Die ST-Veränderungen in der frühen Repolarisation können bei langsamen Herzfrequenzen auffälliger sein und sich bei Tachykardie zurückbilden.

Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH): LVH verursacht ein ähnliches Muster von ST-Hebungen wie LBBB mit ST-Hebungen in Ableitungen mit tiefen S-Wellen (V1-3) und ST-Senkungen oder T-Wellen-Inversionen in Ableitungen mit hohen R-Wellen (I, AVL, V5-6). Die EKG-Veränderungen sind auf eine Verdickung der linken Ventrikelwand zurückzuführen, die zu einer verlängerten Depolarisation führt.

Klinische Präsentation

Patienten, die einen akuten STEMI erleiden, werden klassischerweise mit Druck- oder Quetschungsschmerzen in der Brust beschrieben, die mit Kurzatmigkeit, Übelkeit/Erbrechen oder Diaphorese einhergehen. Die Brustschmerzen können in den Hals, den linken Arm oder den Kiefer des Patienten ausstrahlen. Oftmals fühlen sich die Betroffenen sichtlich unwohl und halten sich mit der Faust in der Mitte der Brust fest. Dieser klassische Befund einer Angina pectoris ist als Levine-Zeichen bekannt. Wie im Modul „Der Ansatz zum Brustschmerz“ erwähnt, ist es wichtig, daran zu denken, dass viele Patienten mit einem STEMI oder einem akuten Koronarsyndrom (ACS), einschließlich älterer, diabetischer und weiblicher Patienten, sich eher mit einem anginalen Äquivalent wie Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit und/oder Kurzatmigkeit vorstellen. Bei allen Patienten, die mit Schmerzen in der Brust oder anderen Symptomen, die auf eine Ischämie hindeuten, in die Notaufnahme kommen, sollte rasch nach der Einteilung ein EKG durchgeführt werden, um festzustellen, ob ST-Hebungen vorliegen, die auf einen STEMI hindeuten. Falls dies der Fall ist, sollte ein Aspirin verabreicht und das STEMI-Protokoll aktiviert werden. „Zeit ist Muskel!“ Bei der Mehrzahl der STEMI-Patienten wird ein Notfallkatheter gelegt und eine Revaskularisierung versucht. In einigen Fällen, in denen ein Katheterlabor nicht sofort zur Verfügung steht (Verlegungszeit von über 90 Minuten) oder auf Wunsch des Patienten/der Familie kann ein Thrombolytikum wie tPA verabreicht werden.

Verständnis der Korrelation der regionalen Blutgefäßverteilung auf dem EKG

Die genaue Auswertung des EKGs bei einem Patienten mit einem STEMI ist eine wichtige Fähigkeit, die man erlernen muss. Die Ableitungen auf dem EKG sind in verschiedene regionale Verteilungen des Herzens unterteilt, die wiederum eine bestimmte Koronararterie widerspiegeln. Reziproke Veränderungen oder ST-Senkungen können in einer anderen regionalen Verteilung auf dem EKG zu sehen sein und die Diagnose eines STEMI unterstützen. Bei der Besprechung des Falles mit dem interventionellen Kardiologen wird dieser wissen wollen, in welcher Region die Ischämie auftritt und ob im EKG weitere Veränderungen wie reziproke Veränderungen, Arrhythmien oder bei IMI eine rechtsventrikuläre Ausdehnung vorhanden sind.

Inferiorer STEMI: Ableitungen II, III und aVF repräsentieren den inferioren Teil des Herzens, der am häufigsten von der rechten Koronararterie (RCA) durchblutet wird. Reziproke ST-Senkungen werden in aVL und möglicherweise in Ableitung I gesehen. Inferiore Myokardinfarkte sind häufig und machen 40-50 % der Myokardinfarkte aus. Diese Untergruppe von STEMI-Patienten hat jedoch eine relativ niedrige Sterblichkeit im Krankenhaus im Vergleich zu anderen Patienten, die einen MI erleiden.

Rechtsventrikulärer Infarkt: Es gibt eine Untergruppe von IMI-Patienten, bei denen sich der Infarkt auf den rechten Ventrikel ausdehnt. Der Blutdruck dieser Patienten ist stark von der Vorlast abhängig, und es kann zu einer Hypotonie kommen. Aus diesem Grund sollte Nitroglycerin bei Patienten mit einem inferioren STEMI vermieden werden. Ein RV-Infarkt wird vermutet, wenn ST-Hebungen auch in V1 zu sehen sind oder wenn die ST-Hebungen in Ableitung III im Vergleich zu II größer sind. Die Diagnose eines RV-Infarkts kann durch ein rechtsseitiges EKG und ST-Hebungen in V4R bestätigt werden.

Herzblock und Bradykardie: Zusätzlich zu den ST-Hebungen im EKG sollte man auch auf einen Herzblock zweiten oder dritten Grades oder eine Bradykardie achten. Der AV-Knoten wird von der rechten Koronararterie (RCA) versorgt, weshalb diese Arrhythmien bei Patienten mit einem inferioren STEMI häufiger auftreten.

Anteriorer STEMI: Ein anteriorer STEMI wird durch Verschlüsse in der linken anterioren absteigenden Arterie (LAD) verursacht. Dieser Bereich ist durch ST-Streckenhebungen in den präkordialen Ableitungen V1-V6 sowie den seitlichen Ableitungen I und aVL gekennzeichnet. Reziproke Veränderungen zeigen sich als ST-Senkungen in den Ableitungen III und aVF. Anteriore Myokardinfarkte sind im Allgemeinen mit den schlechtesten Ergebnissen verbunden, da ein großer Teil des Herzmuskels betroffen ist. Im Allgemeinen haben Patienten mit anteriorem Infarkt im Vergleich zu Patienten mit inferiorem Infarkt eine höhere Rate an Herzversagen, ventrikulärer Ektopie (Vfib/VTach) im Krankenhaus und eine höhere Gesamtmortalität.

Lateraler STEMI: Die Seitenwand des linken Herzens wird durch Äste der LAD und der linken Zirkumflexarterie (LCx) versorgt. Ein Infarkt der Seitenwand tritt häufig als Ausdehnung eines anderen Gebiets auf (d. h. anterolateraler MI). Eine seitliche Ausdehnung kann auf eine größere Gewebeausdehnung und damit auf eine schlechtere Prognose hinweisen. Die seitlichen Ableitungen sind V4-6, I und aVL mit reziproken ST-Senkungen in III und aVF.

Es gibt drei große Kategorien von Seiteninfarkten:

1. Anterolateral: verursacht durch einen Verschluss der LAD.
2. Inferior-posterior-lateral: verursacht durch den Verschluss des LCx.
3. Isolierter lateraler Infarkt: verursacht durch den Infarkt kleinerer Gefäße wie Diagonale, obtuse Marginalie (OM) oder Ramus intermedius.

Posteriorer Infarkt: Ein Hinterwandinfarkt ist die Komplikation von 15-20 % der STEMIs, die in der Regel mit einem inferioren oder lateralen Infarkt auftreten, wobei isolierte Hinterwandinfarkte selten sind. Isolierte Hinterwandinfarkte sind schwer zu erkennen, da ST-Hebungen auf einem konventionellen EKG nicht zu sehen sind. Zu den Befunden, die auf diese Diagnose hindeuten, gehören ST-Senkungen mit aufrechten T-Wellen und großen breiten R-Wellen (>30 ms) in den Ableitungen V1-3 und eine dominante R-Welle in V2. Diese Diagnose kann durch ein posteriores EKG bestätigt werden (die Ableitungen V7-9 werden auf dem Rücken platziert). In diesen hinteren Ableitungen finden sich ST-Hebungen.

Klinische Perle

Wellen-Syndrom: Das Wellen-Syndrom ist ein Muster von tief invertierten oder biphasischen T-Wellen in V2-V3. Obwohl es sich hierbei nicht um einen echten STEMI handelt, ist dieses Muster höchst suggestiv für eine kritische Stenose der LAD. Es ist wichtig, diesen Befund zu erkennen, da bei diesen Personen ein erhöhtes Risiko für einen großen Vorderwandinfarkt in den nächsten Tagen oder Wochen besteht.

Schlussfolgerung

• Insgesamt werden Sie Ihre Ziele erreichen, wenn Sie einen hohen Verdachtsindex beibehalten, Serien-EKGs durchführen, das EKG-Lesen üben und sich an die Ziele erinnern!
• STEMI = 1-2 mm ST-Hebung in 2 zusammenhängenden Ableitungen
• Geben Sie DDX STEMI= MI vs. Perikarditis, LBBB, frühe Repol/LVH, V-paced
• Unterschiedliche Präsentationen: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG