Stimulation der vorderen Sakralwurzel verbessert die Darmfunktion bei Personen mit Rückenmarksverletzungen
Es ist bekannt, dass die Darmentleerung bei der Defäkation bei Personen mit SCI reduziert ist.8, 9 Gründe dafür sind eine verlängerte Kolontransitzeit10 und in einigen Fällen abnorme Defäkations- und rektoanale Hemmreflexe, die von den Wirbelsäulensegmenten S2-S4 abhängen.5, 9 Die konservative Behandlung neurogener Darmfunktionsstörungen umfasst in der Regel Abführmittel und transanale Spülungen. Kürzlich wurde die Stimulation des Sakralnervs bei Patienten mit inkompletter SCI eingeführt.11 Die antegrade Kolonspülung durch eine Appendicostomie reduziert die Darmsymptome, und eine Kolostomie kann anderen Patienten mit schweren Symptomen oder einer sehr schlechten Handfunktion helfen. Für einige Betroffene, die trotz der Standardbehandlung weiterhin schwere Symptome haben, sind jedoch Alternativen zu einem Stoma erforderlich.
Die vorliegende Studie ist die erste, die die langfristigen Auswirkungen von SARS auf die Darmfunktion in einer großen Gruppe von Menschen mit SCI beschreibt. Obwohl der SARS zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen eingeführt wurde, nutzte eine beträchtliche Anzahl von Personen in unserer Kohorte den SARS zur Darmentleerung und berichtete von einer sehr hohen Zufriedenheitsrate. Diejenigen, die den Stimulator nicht für die Darmentleerung an sich verwenden, könnten auch eine verbesserte Darmfunktion haben, da die Stimulation die Peristaltik im distalen Kolon und Rektum erhöht. Interessanterweise scheint die Wirkung von SARS nicht mit der Zeit abzunehmen, da der Score für die neurogene Darmdysfunktion nicht mit der Zeit seit der Operation in Zusammenhang stand.
Sehr wenige Studien haben sich mit den Auswirkungen von SARS auf die Darmfunktion beschäftigt. Der Grund dafür ist wahrscheinlich, dass der Stimulator für das Blasenmanagement entwickelt wurde.1 Es wurde bereits gezeigt, dass SARS die Kolonmotilität stimuliert,12 die Kolontransitzeit verkürzt und die Defäkation erleichtert.13 In anderen Studien nahm die Häufigkeit der Defäkation zu,14 die für die Defäkation aufgewendete Zeit verringerte sich13 und die Entleerung während der Defäkation verbesserte sich.15
Die erhöhte Defäkationshäufigkeit könnte auf eine erhöhte peristaltische Aktivität im linken Kolon und im Rektosigmoid hinweisen. Es ist wahrscheinlich, dass die mehrfache tägliche Stimulation der Blasenentleerung die Peristaltik des linken Dickdarms fördert. In einem Tiermodell löste SARS während der Stimulation Kolonkontraktionen und eine rektale Entleerung aus.16 Die SDAF als Teil des SARS-Verfahrens wird unweigerlich zum Verlust der S2-S4-vermittelten Reflexe führen. Die Stimulation scheint diesen Nachteil jedoch zu überwiegen. Ein weiteres Problem bei der Stimulation der Sakralnerven ist die gleichzeitige Aktivierung der glatten Muskeln in der Rektalwand und des äußeren Analsphinkters. Dies kann durch die richtige Wahl der Stimulationsparameter oder vielleicht in Zukunft durch die Verwendung einer selektiven anodalen Blockade der Nerven zum äußeren Analsphinkter vermieden werden.17 Diese Ergebnisse aus früheren Berichten stimmen mit unseren Erkenntnissen überein und ergänzen die vorhandenen Belege dafür, dass das Darmmanagement mit SARS eine praktikable Strategie ist.
Die vorliegende Studie ist die bisher größte Untersuchung, die die Auswirkungen von SARS auf die Darmfunktion bei SCI untersucht. 277 der insgesamt 587 Probanden, die sich einer Operation unterzogen, konnten ausgewertet werden. Es besteht die Gefahr einer Selektionsverzerrung, da man vermuten könnte, dass die Responder diejenigen sind, die mit dem Stimulator am zufriedensten sind. Wir fanden jedoch keine Unterschiede in den Ausgangsdaten zwischen den beiden Gruppen.
Um festzustellen, ob SARS die neurogene Darmdysfunktion verbessert, verglichen wir in dieser Kohorte die Darmdysfunktion vor der Operation auf der Grundlage der Erinnerung mit dem Status zum Zeitpunkt der Untersuchung. Der Score für die neurogene Darmdysfunktion wurde für die Hauptbeurteilung der Symptome gewählt, da er speziell für Personen mit SCI konstruiert und validiert wurde.4 Die SARS-Behandlung führte zu einer signifikanten Verringerung des Scores für die neurogene Darmdysfunktion, was einer mittleren Veränderung von einer schweren zu einer moderaten neurogenen Darmdysfunktion entspricht. Die Auswirkungen betrafen die Mehrheit der Patientengruppe, die sich um einen oder mehrere Grade verbesserte, sowie eine Reihe von Variablen nach SARS. So nahm die Häufigkeit des Stuhlgangs zu, der Zeitaufwand für die Defäkation verringerte sich und die Unannehmlichkeiten beim Stuhlgang nahmen ab. Dies stand im Einklang mit einer deutlich geringeren Verwendung von Abführmitteln, Zäpfchen, digitaler Entleerung und Mini-Einläufen. Dementsprechend erlebte ein Teil der Probanden eine größere Autonomie bei der Darmpflege. Die Veränderungen im Score für neurogene Darmstörungen wurden durch eine verbesserte Kontinenz und eine geringere Verstopfung unterstützt, die mit dem St. Marks Fecal Incontinence Score und dem Cleveland Constipation Score bewertet wurden. Der Grund für die geringeren Auswirkungen auf die beiden letztgenannten Bewertungssysteme könnte darin liegen, dass sie nicht speziell für die Bewertung der neurogenen Darmfunktion konzipiert sind. Alle oben genannten Parameter deuten auf eine Annäherung der Darmfunktionsstörung und des Defäkationsprozesses an ein normales Individuum hin. Dies steht im Einklang mit früheren Erkenntnissen zu diesem Thema.
Die Zuverlässigkeit der meisten Fragen des verwendeten Fragebogens wurde in einer früheren Studie getestet. Die Inter-Rater-Reliabilität war akzeptabel, wobei 58 % der Fragen eine ausreichende Übereinstimmung oder besser aufwiesen.18 Die Validierung wurde international durchgeführt, jedoch nicht in deutscher Sprache wie in unserer Studie. Außerdem wurde der Fragebogen von einem vom Untersucher ausgefüllten Fragebogen zu einem vom Patienten ausgefüllten Fragebogen geändert. Die Ergebnisse unseres Test-Retest wiesen jedoch darauf hin, dass eine solche Verwendung akzeptabel war.
Ungeachtet moderner Behandlungsmethoden verursacht die neurogene Darmdysfunktion immer noch eine stark eingeschränkte Lebensqualität nach SCI. Dies muss zur Suche nach Behandlungsalternativen führen. SARS wurde vor mehr als drei Jahrzehnten erfunden. Dennoch hat es noch immer keine weite Verbreitung gefunden. Die Gründe dafür sind nicht bekannt, aber wahrscheinlich durch die Bedenken hinsichtlich der irreversiblen SDAF einschließlich der Einschränkung potenzieller künftiger Behandlungsmöglichkeiten mit Neuromodulation beeinflusst. Dazu gehört die Stimulation des Sakralnervs, die die Stuhlinkontinenz bei inkompletten SCI-Patienten19 , nicht aber bei vollständigen SCI-Patienten verringert. Die Stimulation des Pudendusnervs bei Patienten mit Cauda equina wurde in einer kürzlich durchgeführten Studie mit vielversprechenden Ergebnissen untersucht.20 Weitere interessante Behandlungsmodalitäten sind die Stimulation des hinteren Schienbeinnervs, die Stimulation des dorsalen Genitalnervs und die Magnetstimulation.19 Weitere Aspekte, die die Anwendung von SARS eingeschränkt haben könnten, sind die lange Lernkurve bei der Durchführung des chirurgischen Eingriffs, die Auswahl der Patienten, das Wissen über die Einrichtung des Stimulators, die Fehlersuche bei auftretenden Fehlern und die bekannten Komplikationen des chirurgischen Eingriffs (Austritt von Liquor und Infektionen).
Diese Studie hat einige Einschränkungen. Die vorliegende Studie war retrospektiv und basiert daher auf der Erinnerung. Dieses Design ermöglichte es uns, Daten aus einer großen Kohorte von behandelten Patienten zu analysieren, birgt jedoch das Risiko einer erheblichen Verzerrung, einschließlich Erwartungsbias, Erinnerungsbias und Desirability Bias. Die Patienten könnten den Unterschied zwischen ihrer Darmfunktion vor der Operation und bei der Nachuntersuchung mehrere Jahre später überschätzt haben, da sie einen Behandlungseffekt erwarteten. Wenn sie den zweiten Teil des Fragebogens aus dem Gedächtnis ausfüllten, könnten die Antworten weniger genau sein, da die Erinnerung die tatsächliche Bewertung verfälschen könnte. Schließlich befinden sich unsere Patienten noch in der Obhut der Einrichtung, und sie könnten Antworten gegeben haben, die den Erwartungen des Prüfers und der Einrichtung entsprachen. Unser Studiendesign verhinderte eine Bewertung solcher Verzerrungen. Um jedoch abschätzen zu können, ob der Recall-Bias signifikant war, haben wir die Veränderung des Scores für neurogene Darmstörungen gegen die Zeit seit der Verletzung aufgetragen und keinen statistisch signifikanten Zusammenhang festgestellt. Nicht-äquidistante Bewertungsschemata für mehrere dichotome und Multiple-Choice-Items könnten die Ergebnisse der neurogenen Darmstörungen trotz der hohen Rate an Test-Retest-Übereinstimmung verzerrt haben.
Obwohl ursprünglich für das Blasenmanagement erfunden, unterstützen unsere Ergebnisse eine gleichzeitige positive Wirkung auf die neurogene Darmstörung. Somit hat SARS das Potenzial, eine der wenigen Behandlungsmethoden zu sein, die auf mehrere Organdysfunktionen nach SCI abzielen. Wir finden die Schlussfolgerungen dieser Studie ermutigend. Künftige prospektive kontrollierte Studien sollten daher valide Endpunkte verwenden, die sowohl Blasen- als auch Darmstörungen umfassen.