Transversale Hinterhauptstellung: Manuelle Rotation zur Unterstützung einer normalen Geburt und zur Verbesserung der Geburtsergebnisse (TURN-OUT): Ein Studienprotokoll für eine randomisierte kontrollierte Studie

Studienumfeld

Die Studie wird Krankenhäuser in Australien rekrutieren, die 2.000 oder mehr Entbindungen pro Jahr haben, nämlich: Canterbury Hospital (NSW), The John Hunter Hospital (NSW), The Nepean Hospital (NSW), The Royal Hospital for Women, Randwick (NSW), The Royal Prince Alfred Hospital (NSW) und The Women and Children’s Hospital (SA). Wir beabsichtigen nicht, in anderen Zentren zu rekrutieren. Der Eingriff wird von Geburtshelfern oder Hebammen durchgeführt, die in der Durchführung einer manuellen Rotation erfahren sind.

Zulassungskriterien

Einschlusskriterien

Die Einschlusskriterien für die Studie sind wie folgt:

1. aged ≥18 years,

2. singleton pregnancy,

3. ≥37 weeks of gestation,

4. planned vaginal birth,

5. cephalic presentation,

6. full cervical dilatation,

7. occiput transverse position confirmed by ultrasound where the occiput is <45° from the transverse plane.

Exclusion criteria

Most exclusion criteria were selected on the basis of predisposition to requiring an operative delivery, and are as follows:

1. clinical suspicion of cephalopelvic disproportion,

2. previous caesarean section,

3. brow or face presentation,

4. ‚Pathologic‘ CTG according to Royal College of Obstetricians and Gynaecologists classification plus either baseline >160 beats per minute or reduced variability,

5. fetal scalp pH <7.25 or lactate >4 mmol/L,

6. known or suspected chorioamnionitis,

7. intrapartum haemorrhage >50 mL,

8. temperature ≥38.0°C in labour,

9. pre-existing maternal diabetes,

10. suspected fetal bleeding disorder (theoretical risks associated with procedures involving manipulation of fetal position),

11. known major anatomical fetal abnormality (could influence safety or efficacy of manual rotation).

Study centres must be able to provide a 24 hour on-call service, with experienced operators to perform the intervention, in order to be included in the study.

Intervention

Manual rotation is performed at full dilatation (when the woman has the first urge to push or after one hour, whichever occurs first) if the fetal position is OT. The technique employed will be at the discretion of the operator performing the procedure. Der Eingriff wird von Geburtshelfern oder Hebammen durchgeführt, die in der Durchführung einer manuellen Rotation erfahren sind und mindestens 20 Eingriffe durchgeführt haben. Alle Operateure füllen einen Fragebogen aus, in dem sie ihre Technik und Erfahrung beschreiben.

Nach dem Blasensprung wird eine vaginale Untersuchung durchgeführt, und die Frau wird gebeten, sich zu strecken. Mit dem Zeigefinger wird konstanter Druck gegen die Lambdanaht ausgeübt, um den Kopf des Fötus zu drehen. Dies kann zwei bis drei Wehen dauern, und die Position wird in der Regel für zwei Wehen gehalten, während sich die Frau nach unten beugt, um das Risiko eines Rückfalls in die OP-Position zu verringern. Alternativ legt der Untersucher zwei Finger hinter das fetale Ohr oder die ganze Hand hinter den Hinterkopf und übt eine konstante Beugung und Drehung des fetalen Kopfes aus.

Für die Zwecke der TURN-OUT-Studie wird das Verfahren als „digitale Drehung“ bezeichnet, wenn nur die Finger verwendet werden, und als „manuelle Drehung“, wenn die ganze Hand verwendet wird.

Komparator

Nachdem die vollständige Dilatation diagnostiziert wurde (wenn die Frau den ersten Drang zum Pressen verspürt oder nach einer Stunde, je nachdem, was zuerst eintritt), werden die Frauen, die für die Scheinrotation randomisiert wurden, derselben offensichtlichen vaginalen Untersuchung unterzogen wie bei der Intervention, aber es wird keine Rotationskraft angewendet. Die Frau wird gebeten, sich nach unten zu beugen. Der Akkordeur führt die Finger während fünf Kontraktionen in die Vagina ein, als ob er eine manuelle Rotation durchführen würde.

Kriterien für den Abbruch oder die Änderung der Intervention

Die Intervention oder die Scheinrotation wird abgebrochen, wenn eine klinische Notwendigkeit besteht oder auf Wunsch der Teilnehmerin. Dies könnte der Fall sein, wenn es Anzeichen für eine Gefährdung des Fötus gibt, die eine sofortige Entbindung erforderlich machen, oder wenn die Teilnehmerin erhebliche Beschwerden hat. Jeder Bediener füllt zum Zeitpunkt des Eingriffs oder der Scheinbehandlung ein Datenerfassungsformular aus, in dem die durchgeführten Maßnahmen im Einzelnen beschrieben werden. Die Einhaltung der Behandlungszuteilung wird durch den Vergleich dieser Datenblätter mit den Computer-Randomisierungsaufzeichnungen überwacht. Alle Eingriffe und die übliche Betreuung durch Ärzte und Hebammen, die die Teilnehmerin betreuen, sind erlaubt. Beabsichtigt der Arzt jedoch, eine operative Entbindung oder eine manuelle Drehung durchzuführen, wird die Frau nicht randomisiert. Es werden Daten über die Anwendung und den Zeitpunkt von manuellen Drehungen durch den Arzt der Teilnehmerin erhoben.

Ergebnisse

Primäres Ergebnis

Das primäre Ergebnis ist die operative Entbindung (Vakuum, Zange und/oder Kaiserschnitt). Die operative Entbindung wird nach dem Ermessen der die Frau betreuenden Ärzte durchgeführt, die gegenüber der Behandlungszuweisung verblindet sind. In Australien führen die meisten Geburtshelfer Kaiserschnitte und instrumentelle Entbindungen in Übereinstimmung mit den ACOG-Empfehlungen durch. Das heißt, dass eine operative Entbindung bei einer verlängerten zweiten Phase der Wehen nach einer Stunde voller Dilatation bei parous Frauen ohne Epiduralanästhesie, nach zwei Stunden bei parous Frauen mit Epiduralanästhesie oder nulliparen Frauen ohne Epiduralanästhesie und nach drei Stunden bei nulliparen Frauen mit Epiduralanästhesie in Betracht gezogen wird. Eine operative Entbindung wird auch bei Verdacht auf eine fetale Gefährdung durchgeführt, die sich in einem pathologischen Kardiotokographen manifestiert (insbesondere verlängerte Dezelerationen, Variabilität <5 für mehr als 90 Minuten oder Basislinie >160 Schläge pro Minute), fetales Kopflaktat >4.8 mmol/L oder pH <7,20.

Sekundäre Endpunkte

Die sekundären Endpunkte sind wie folgt:

1. Kaiserschnitt (angegeben als Anteil der Teilnehmerinnen, die einen Kaiserschnitt hatten).

2. Schwere mütterliche Morbidität oder Mortalität (kombinierter Endpunkt). Dazu gehören eine oder mehrere der folgenden Situationen: postpartale Blutungen, die eine Bluttransfusion erfordern; Dammrisse dritten oder vierten Grades; Dilatation und Kürettage aufgrund von Blutungen oder zurückgebliebenem Plazentagewebe; Riss des Gebärmutterhalses; vertikaler Gebärmutterschnitt; vulväre oder perineale Hämatome; Lungenentzündung; venöse Thromboembolien, die eine Antikoagulation erfordern; Wundinfektionen, die einen Krankenhausaufenthalt von mehr als sieben Tagen erfordern; Wiedereinweisung ins Krankenhaus aus geburtshilflichen Gründen; Wunddehiszenz; mütterliches Fieber von mindestens 38.5°C bei zwei Gelegenheiten im Abstand von mindestens 24 Stunden (die ersten 24 Stunden nicht mitgerechnet); Blasen-, Harnleiter- oder Darmverletzungen, die eine Reparatur erfordern; Fisteln im Genitaltrakt; Darmverschluss; und/oder Einweisung in die Intensivstation. Dies wird als Anteil der Teilnehmer mit schwerer Morbidität oder Mortalität angegeben.

3. Schwere perinatale und neonatale Morbidität und Mortalität innerhalb von sechs Wochen nach der Geburt (kombiniertes Ergebnis). Dazu gehören eine oder mehrere der folgenden Situationen: Schulterdystokie, die andere Manöver als das McRoberts-Manöver oder suprapubischen Druck erfordert oder zu einer neonatalen Verletzung führt; Fünf-Minuten-Apgar-Score <4; arterieller Nabelschnur-pH <7.0 oder Laktat >10 mmol/L oder Basenüberschuss <-15; schweres Geburtstrauma, „Krampfanfälle innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt, Intubation und Beatmung für >24 Stunden, Sondenernährung für mehr als vier Tage; Einweisung in die Neugeborenen-Intensivstation für mehr als vier Tage; und/oder Neugeborenengelbsucht, die eine Phototherapie erfordert. Dies wird als Anteil der Teilnehmerinnen mit schwerwiegender Morbidität und/oder Mortalität angegeben.

4. Verlängerte zweite Phase der Wehen, definiert als:

   1. a.

      mehr als eine Stunde bei parous Frauen ohne Epiduralanalgesie,

   2. b.

      more than two hours for nulliparous women without epidural analgesia or parous women with epidural analgesia, or

   3. c.

      more than three hours for nulliparous women with epidural analgesia.

Other outcomes

Other outcomes will be assessed during delivery admission and at six-weeks, six-months and one-year postpartum. The following outcomes will be assessed during delivery admission:

1. length of second stage (median),

2. Time from randomization until delivery (median),

3. time from intervention or sham until delivery (median),

4. estimated blood loss at delivery (median: visual estimation by midwife or doctor),

5. any perineal or vaginal trauma requiring suturing (proportion),

6. length of hospital stay (median),

7. for operative delivery, outcomes will be reported according to indication (prolonged second stage, suspected fetal compromise and other):

   1. a.

      prolonged second stage defined as above;

   2. b.

      suspected fetal compromise, defined as the presence of a pathological CTG according to National Institute of Health and Clinical Excellence guidelines, a fetal scalp lactate >4.8 mmol/L or a fetal scalp pH <7.2;

   3. c.

      operative delivery in the presence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise will be classified as operative delivery for prolonged second stage;

   4. d.

      operative delivery in the absence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise (such as maternal request or maternal exhaustion) will be classified as other.

The following outcomes will be assessed at six weeks:

1. still breast feeding (proportion),

2. satisfaction with birth (visual analogue scale) (median),

3. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

4. health-related quality of life (Short Form-12 (SF-12)) (median).

The following outcomes will be assessed at six months:

1. still breast feeding (proportion),

2. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

3. Health-related quality of life (SF-12) (median).

The following outcomes will be assessed at one year:

1. stillt noch (Anteil),

2. hat seit der Entbindung einen Arzt wegen Depressionen aufgesucht (Anteil),

3. Gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) (Median), und

4. Beckenbodenfunktion (Darm-, Harn-, Prolaps- und Sexualfunktionsbereiche), gemessen mit dem australischen Fragebogen zur Beckenbodenfunktion (Median).

Stichprobengröße

Die Stichprobengröße (416) wurde auf der Grundlage des primären Ergebnisses berechnet. Diese Power-Berechnung basiert auf unserer prospektiven Kohorte von Frauen mit einem Fötus in OT-Position und unseren Umfragen unter Geburtshelfern und Hebammen, die eine manuelle Drehung durchführen würden, wenn dadurch die Rate der operativen Entbindung um etwa 18 % gesenkt würde. Um eine Verringerung der operativen Entbindungen von 49 % in der Kontrollgruppe auf 35 % in der Interventionsgruppe festzustellen, ist eine Stichprobengröße von 208 in jeder Gruppe (insgesamt = 416) bei α = 0,05 (two-tailed), β = 0,20 (Power = 80%) erforderlich (berechnet mit Epi Info™ Version 3.3.2, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA).

Randomisierung und Verschleierung der Zuteilung

Die Randomisierung wird nach Parität, Krankenhausstandort und Epiduralanästhesie stratifiziert, da ein potenziell starker Zusammenhang zwischen der operativen Entbindung (dem primären Ergebnis) und jedem dieser Faktoren besteht. Die Randomisierung wird zentral über eine computergestützte Sequenzerstellung gesteuert, die rund um die Uhr über eine gebührenfreie Telefonleitung erreichbar ist.

Um das Risiko zu verringern, dass eine nicht in Frage kommende Teilnehmerin randomisiert wird, erfolgt die Randomisierung unmittelbar vor der Durchführung der Intervention oder des Scheinverfahrens. Ein Beispiel dafür, dass eine Teilnehmerin nicht in Frage kommt, wäre, wenn sich der Fötus von der OT- in die OA-Position dreht. Jeder Prüfer füllt zum Zeitpunkt der manuellen Rotation oder des Scheinverfahrens ein Datenerfassungsformular aus, in dem die Behandlungszuweisung, die klinischen Befunde und die Frage, ob der Fötus erfolgreich gedreht wurde oder nicht, festgehalten werden.

Verblindung

Die folgenden Gruppen werden maskiert: die Teilnehmerinnen, die Kliniker, die die Teilnehmerinnen betreuen (einschließlich Ärzte und Hebammen), die Datenerfasser und die Statistiker, die die Analyse durchführen.

Datenerhebung, -verwaltung und -analyse

Studiendurchführung

Die Einwilligung erfolgt zu drei möglichen Zeitpunkten (Abb. 1): vorgeburtlich, in der latenten Phase der Wehen oder in der aktiven Phase der ersten Phase der Wehen, mit einer wirksamen Epiduralanästhesie. Die Teilnehmerinnen erhalten schriftliche Informationen in Form von Informationsbroschüren, Postern und auf der Website der Studie. Die Einwilligung nach Aufklärung wird von Forschungshebammen oder Hebammen und/oder medizinischem Personal, das an der Betreuung der potenziellen Teilnehmerinnen beteiligt ist, eingeholt (Abb. 1, Tabelle 2). Alle Teilnehmerinnen erhalten ein ausführliches Informationsblatt. Die Teilnehmerinnen werden über die möglichen Risiken der manuellen Rotation, einschließlich des Nabelschnurvorfalls, aufgeklärt, erhalten die Möglichkeit, Fragen zu stellen und werden darüber informiert, dass sie das Recht haben, ihre Meinung jederzeit zu ändern.

Ein Ultraschall wird bei voller Dilatation von dem die Frau betreuenden Arzt durchgeführt, und die Befunde werden unmittelbar danach in einem Datenblatt festgehalten. Eine Stunde nach der vollständigen Dilatation oder beim ersten Pressdrang bestätigt ein Prüfarzt (ohne klinische Verantwortung für die Frau in der Studie) die OT-Position durch einen zweiten (vor dem Eingriff durchgeführten) Ultraschall am Krankenbett. Wenn die fetale Position immer noch OT ist und die Frau weiterhin an der Studie teilnehmen möchte, teilt der Prüfarzt die Frau nach dem Zufallsprinzip entweder der manuellen oder der Scheinrotation zu. Die Zuteilung zur Behandlung wird auf einem Randomisierungsbogen festgehalten, den der Prüfer bei sich trägt und dem medizinischen Personal der Teilnehmerin nicht zeigt. Nachdem die manuelle Rotation oder die Scheinrotation durchgeführt wurde, wird die Ultraschalluntersuchung wiederholt, wobei sichergestellt wird, dass die Frau und ihr medizinisches Personal den Bildschirm nicht sehen. Der Prüfer verlässt die Untersuchung, und die Frau wird von diesem Zeitpunkt an wie gewohnt betreut. Der Prüfer hält die Ergebnisse der vaginalen Untersuchung, die Einzelheiten des Verfahrens und die Ultraschallbefunde nach dem Verfahren auf demselben Datenblatt fest wie die Ultraschalluntersuchung vor dem Verfahren. Der Prüfarzt bewahrt dieses Datenblatt bei sich auf und zeigt es nicht dem medizinischen Personal der Teilnehmerinnen.

Ergebnisse

Die Art der Entbindung wird anhand der Krankenakte ermittelt, um das primäre Ergebnis zu messen. Wehen- und Entbindungsergebnisse, perineales Trauma, Blutverlust, Dauer des Krankenhausaufenthalts, kurzfristige neonatale Ergebnisse, Einweisung in die neonatale Intensivstation, mütterliche oder neonatale Rückübernahme in dieselbe Einrichtung und andere Komponenten der kombinierten sekundären Ergebnisse werden von einem Prüfarzt, der nicht in die klinische Versorgung involviert ist, anhand der medizinischen Aufzeichnungen und bei Bedarf durch Kontaktaufnahme mit den Ärzten der Teilnehmerinnen für weitere Informationen ermittelt. Mütterliche Depressionen, gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12), Geburtszufriedenheit (visueller Analog-Score), mütterliche oder neonatale Rückübernahme in eine andere Einrichtung, fortgesetztes Stillen, Beckenbodensymptome und Komponenten der kombinierten sekundären Endpunkte werden mittels strukturierter Fragebögen für Mütter sechs Wochen, sechs Monate und 12 Monate nach der Entbindung erhoben, wie im Abschnitt Endpunkte beschrieben. Die Fragebögen werden per Post, online über die Website der Studie und telefonisch ausgefüllt, je nachdem, was die Teilnehmerinnen bevorzugen (Abb. 1, Tabelle 2). Da der primäre Endpunkt die Art der Entbindung ist und die Randomisierung während der zweiten Phase der Wehen erfolgt, erwarten wir eine 100%ige Erfassung des primären Endpunkts. Die Prüfärzte der Studie werden etwa viermal pro Jahr Besuche vor Ort durchführen, um die Rekrutierung zu fördern, das klinische Personal und die Prüfärzte vor Ort zu schulen und die medizinischen Aufzeichnungen der Zentren zu prüfen, um die Richtigkeit der von den Standorten erfassten Daten zu verifizieren. Die Teilnehmer werden zu jedem Zeitpunkt von Forschungspersonal, das nicht in ihre Betreuung involviert ist, angerufen, um sie zu fragen, ob sie ein Follow-up wünschen. Sofern sie die weitere Teilnahme nicht ablehnt, erhält jede Teilnehmerin einen Erinnerungsanruf und es wird ihr angeboten, den Fragebogen telefonisch auszufüllen, wenn sie ihn nicht per Post oder online ausfüllen kann.

Datenverwaltung

Die gesammelten Daten werden von Forschungsmitarbeitern, die nicht an der klinischen Betreuung der Teilnehmerinnen beteiligt sind, in eine registrierte elektronische Datenbank eingegeben. Papierausdrucke der Teilnehmerdaten werden in einem verschlossenen Büro aufbewahrt. Die elektronische Datenbank enthält die Identifikationsnummer der Studie, aber keine direkt identifizierenden Daten wie die Nummer der Krankenakte, das Geburtsdatum oder die persönliche Adresse. Die anonymisierte Datenbank wird auf einem Server im Royal Prince Alfred Hospital gesichert. Daten, die identifizierende Details mit der Studiennummer verknüpfen, werden an einem separaten Ort in einem verschlossenen Aktenschrank aufbewahrt. Am Ende der Studie werden die Daten in einem verschlossenen Aktenschrank aufbewahrt, und die nicht identifizierten elektronischen Daten werden auf einem tragbaren Medium, z. B. einem USB-Laufwerk, an einem separaten sicheren Ort im Royal Prince Alfred Hospital aufbewahrt. Alle elektronischen Daten werden von einem zweiten Mitglied des Forschungsteams auf ihre Richtigkeit hin überprüft, und alle offensichtlichen Fehler bei der Dateneingabe werden von den primären Prüfärzten besprochen und bei Bedarf untersucht und/oder korrigiert.

Analyse

Die Analyse erfolgt auf einer Intention-to-Treat-Basis (entsprechend der Behandlungszuteilung), einschließlich der Abbrüche und Verluste bei der Nachbeobachtung. Verluste bis zur Nachbeobachtung für das primäre Ergebnis sind nicht zu erwarten, da die Randomisierung bei vollständiger Dilatation erfolgt und das primäre Ergebnis die Art der Entbindung ist. Die Ergebnisse werden in Übereinstimmung mit den Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT) Richtlinien berichtet.

Demografische Daten und andere potenzielle Störfaktoren werden in einer univariaten Analyse nach Behandlungszuweisung verglichen. Kategoriale Ergebnisgrößen werden anhand von Proportionen (Chi-Quadrat-Test), Mittelwerten bei normalverteilten Daten (t-Test) oder Rangfolge bei nicht-normalverteilten Daten (Mann-Whitney-U-Test) verglichen.

Eine logistische Regressionsanalyse der Behandlungszuweisung und anderer Variablen auf die primäre Ergebnisgröße, die operative Entbindung, wird durchgeführt. Die folgenden Variablen werden für das logistische Regressionsmodell berücksichtigt: mütterlicher Body-Mass-Index, mütterliches Alter, mütterliche Größe, mütterliche ethnische Zugehörigkeit, Schwangerschaft, Geburtseinleitung, Schwangerschaftsdiabetes, Geschlecht des Neugeborenen und CTG-Klassifizierung nach RCOG in der zweiten Phase der Geburt. Parität, Studienort und das Vorhandensein einer Epiduralanästhesie zur intrapartalen Analgesie zum Zeitpunkt der Randomisierung werden nicht berücksichtigt, da die Randomisierung für diese Variablen stratifiziert ist. Nur Variablen, bei denen P <0,25 in der univariaten Regression ist, werden in das multivariate Modell aufgenommen. Kontinuierliche Variablen, die keinen linearen Zusammenhang mit der Logit-Funktion aufweisen, werden in Quartile unterteilt und als kategorisch behandelt. Interaktionsterme werden für die Behandlungszuweisung im Vergleich zu jeder der anderen Variablen und, sofern klinisch sinnvoll, zwischen Nicht-Behandlungsvariablen berücksichtigt. Ein P <0,01 gilt als Hinweis auf eine Interaktion. Die Terme werden schrittweise rückwärts aus dem Modell ausgeschlossen, bis alle verbleibenden Terme sowohl statistisch signifikant (P <0,05) als auch klinisch signifikant sind (d. h. die Entfernung des Terms führt zu einer klinisch signifikanten Änderung der Schätzung des Odds Ratio der Behandlungszuweisung für das primäre Ergebnis). Die Analyse wird mit SAS 9.2 (oder einer neueren Version von SAS, Statistical Analysis Software, Cary, USA) durchgeführt.

Zusätzliche Analysen

Untergruppenanalysen werden nach der angewandten Technik der manuellen Drehung (manuell/ganze Hand versus digital/Finger) und nach den Fähigkeiten des Operateurs durchgeführt (die Daten werden in zwei annähernd gleiche Gruppen nach der Erfolgsquote des Operateurs, der die manuelle Drehung durchführte, aufgeteilt).

Daten- und Sicherheitsüberwachungskomitee

Der Entwurf der Aufgabenstellung für ein Daten- und Sicherheitsüberwachungskomitee sieht eine mögliche Beendigung der Studie vor, wenn erhebliche Sicherheitsbedenken aufkommen. Der Daten- und Sicherheitsüberwachungsausschuss wird aus drei Personen bestehen, die nicht an der Studie beteiligt sind und keine Arbeitsbeziehung zu den Hauptprüfern unterhalten. Unerwünschte Ereignisse werden dem Ausschuss gemeldet. Alle schwerwiegenden Komplikationen werden an den Ausschuss für Daten- und Sicherheitsüberwachung weitergeleitet. Es findet keine externe Prüfung der Studie statt. Diese Studie wurde von der Ethikkommission (RPAH-Zone) des Sydney Local Health District, Sydney, Australien, genehmigt (Protokollnummer: X110410).