Verabreichung von Arzneimitteln 1: Verstehen der Verabreichungswege

Einführung

Die Medikamentenverabreichung gehört zu den Kernaufgaben von Krankenschwestern und -pflegern im Gesundheitswesen; in zunehmendem Maße wird diese Aufgabe auch von Pflegefachkräften übernommen. Um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten, ist es wichtig, dass das richtige Verfahren angewendet wird, damit das richtige Medikament in der vorgeschriebenen Menge und auf dem geeignetsten Weg verabreicht wird. Vor der Verabreichung eines Medikaments muss die ausführende Person mit den Vorteilen und Grenzen des vorgeschriebenen Verabreichungswegs vertraut sein und die Indikationen, Kontraindikationen und Nebenwirkungen des Medikaments kennen, das sie verabreichen möchte.

Medikamentenverwendung und -sicherheit

Ein Medikament ist definiert als jede Chemikalie, die lebende Prozesse beeinflussen kann (Burchum und Rosenthal, 2016); dieser Artikel konzentriert sich auf solche, die zur therapeutischen Wirkung verabreicht werden. Damit ein Arzneimittel einem Patienten verabreicht werden kann, muss es in eine Zubereitung umgewandelt werden, die es ermöglicht, es einzunehmen oder zu verabreichen – beispielsweise in Form einer Tablette oder einer Injektion. Nach der Formulierung wird die Droge zu einem Arzneimittel; die beiden Begriffe werden jedoch häufig austauschbar verwendet. Idealerweise sollte jedes Medikament wirksam, sicher und selektiv in seiner Wirkungsweise sein.

Die Wirksamkeit bezieht sich darauf, wie der Körper auf ein Medikament reagiert; wenn ein Medikament nicht zu dem beabsichtigten Ergebnis führt, ist es nicht sinnvoll, es zu verschreiben (Burcham und Rosenthal, 2016). Im Vereinigten Königreich führt das National Institute for Health and Care Excellence (Nationales Institut für Gesundheit und Pflegeexzellenz) Technologiebewertungen für die Verwendung neuer und bestehender Arzneimittel und Behandlungen im NHS durch; diese stützen sich auf klinische Belege für die Wirksamkeit und wirtschaftliche Belege dafür, ob das Arzneimittel/die Behandlung ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis bietet.

Alle Arzneimittel werden auf ihre Sicherheit hin bewertet, aber kein Medikament ist völlig risikofrei. Krankenschwestern und -pfleger sollten:

• auf mögliche Probleme achten, die bei Patienten bei der Einnahme von Medikamenten auftreten können;
• wissen, wie und wann sie diese melden müssen.

Im Vereinigten Königreich sammelt und überwacht das Yellow-Card-System Informationen über vermutete Sicherheitsbedenken oder Zwischenfälle im Zusammenhang mit Arzneimitteln und Medizinprodukten. Das System wird von der Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority) verwaltet und ist darauf angewiesen, dass Angehörige der Gesundheitsberufe und Patienten mutmaßliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen freiwillig melden; es soll eine frühzeitige Warnung geben, dass die Sicherheit eines Produkts möglicherweise einer weiteren Untersuchung bedarf.

Grundsätzlich sollte ein Arzneimittel in seiner Wirkung auf den Körper selektiv sein. Die meisten Arzneimittel haben jedoch Nebenwirkungen, und es ist wichtig, die Patienten über diese Risiken zu informieren – so können beispielsweise Antihistaminika Schläfrigkeit verursachen. Manchmal müssen der Patient und der behandelnde Arzt entscheiden, ob die Linderung der Symptome gegen die möglichen Nebenwirkungen abzuwägen ist; in manchen Situationen können die Nebenwirkungen den Nutzen des Arzneimittels überwiegen.

Verabreichung

Die Art der Verabreichung von Arzneimitteln hat in gewissem Maße Einfluss auf ihren klinischen Nutzen und darauf, ob die Patienten unerwünschte Wirkungen erfahren. Wird beispielsweise Furosemid intravenös (IV) zu schnell verabreicht, kann es zu Taubheit führen, während orales Penicillin V nicht gut absorbiert wird, wenn es mit der Nahrung verabreicht wird (www.bnf.org). Zwei Hauptfaktoren bestimmen, ob ein Arzneimittel den vorgesehenen Wirkort im Körper erreicht:

• Seine Bioverfügbarkeit;
• Wie es verabreicht wird (Verabreichungsweg).

Bioverfügbarkeit

Die Bioverfügbarkeit ist der Anteil eines Arzneimittels, der den systemischen Kreislauf erreicht und somit für die Verteilung an den vorgesehenen Wirkort zur Verfügung steht (Burchum und Rosenthal, 2016). Der Verabreichungsweg und die Formulierung – Tablette, Kapsel, Flüssigkeit – können die Bioverfügbarkeit beeinflussen.

Medikamente, die per intravenöser Injektion verabreicht werden, haben eine Bioverfügbarkeit von 100 %. Einige Arzneimittel, die besonders gut von der Magen-Darm-Schleimhaut aufgenommen werden, wie zum Beispiel das Antibiotikum Ciprofloxacin, können eine Bioverfügbarkeit aufweisen, die der einer IV-Dosis nahe kommt (bnf.org). Die meisten Arzneimittel sind jedoch auf oralem Weg nicht in diesem Maße verfügbar, so dass die oral verabreichte Dosis in der Regel höher ist als die parenteral verabreichte. So wird beispielsweise der Betablocker Propranolol bei oraler Verabreichung in Dosen von 40 mg und mehr verabreicht; die äquivalente intravenöse Dosis beträgt 1 mg.

Verabreichungswege

Es gibt verschiedene Verabreichungswege (Kasten 1), von denen jeder Vor- und Nachteile hat. Diese Wege müssen im Hinblick auf ihre Auswirkungen auf die Wirksamkeit der Arzneimitteltherapie und die Erfahrung des Patienten verstanden werden.

Oraler Verabreichungsweg

Der orale Verabreichungsweg ist der am häufigsten genutzte Verabreichungsweg von Arzneimitteln und ist der bequemste und kostengünstigste (Dougherty und Lister, 2015).

Obwohl feste Darreichungsformen wie Tabletten und Kapseln ein hohes Maß an Arzneimittelstabilität aufweisen und eine genaue Dosierung ermöglichen, ist der orale Weg aufgrund der unvorhersehbaren gastrointestinalen Absorption problematisch. So kann die Nahrung im Magen-Darm-Trakt den pH-Wert des Darms, die Magenmotilität und die Entleerungszeit sowie die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Arzneimittelabsorption verändern.

Auch die Verträglichkeit fester Darreichungsformen ist bei den Patienten unterschiedlich, insbesondere bei sehr jungen und älteren Patienten, für die Flüssigkeiten oder Lösungen besser geeignet sind. Allerdings sind viele Arzneimittel in Lösung nicht stabil; in solchen Fällen sollte eine Alternative in Betracht gezogen werden. Die wichtigsten Punkte sind in Kasten 2 aufgeführt.

Zubereitungen mit veränderter Wirkstofffreisetzung können die Wirkstoffabgabe verzögern, verlängern oder gezielt einsetzen. Ziel ist es, die Plasmakonzentration des Arzneimittels über einen längeren Zeitraum oberhalb der minimalen wirksamen Konzentration zu halten. Ihr Hauptvorteil für die Patienten besteht darin, dass die Dosis in der Regel nur ein- oder zweimal täglich eingenommen werden muss.

Tabletten zerkleinern

Das Zerkleinern von Tabletten fällt in der Regel nicht unter die Produktlizenz, und das Pflegepersonal sollte sich von einem Apotheker oder dem verschreibenden Arzt beraten lassen, wenn es sich bei einer Tablette unsicher ist, ob sie sich zum Zerkleinern eignet oder ob der Vorgang die Wirksamkeit beeinträchtigt (Dougherty und Lister, 2015).

Tabletten mit modifizierter Wirkstofffreisetzung dürfen nicht zerkleinert oder gebrochen werden. Eine Beschädigung des Freisetzungsmechanismus kann dazu führen, dass die gesamte Dosis des Medikaments auf einmal und nicht über mehrere Stunden hinweg freigesetzt wird. Die gesamte Dosis des Arzneimittels kann dann zu schnell absorbiert werden, was zu Toxizität führt, oder sie wird überhaupt nicht absorbiert, was zu einer suboptimalen Behandlung führt.

Nicht-orale Verabreichungswege

Die orale Verabreichung von Arzneimitteln wird zwar am häufigsten verwendet, ist aber nicht immer geeignet. In solchen Situationen stehen eine Reihe von Alternativen zur Verfügung, um den Patienten wirksam zu behandeln.

Sublinguale Verabreichung

Die sublinguale Schleimhaut bietet eine reiche Versorgung mit Blutgefäßen, über die Medikamente aufgenommen werden können. Dies ist kein üblicher Verabreichungsweg, ermöglicht aber eine schnelle Aufnahme in den Blutkreislauf. Das am häufigsten über die sublinguale Verabreichung verabreichte Arzneimittel ist Glyceryltrinitrat zur Behandlung der akuten Angina pectoris.

Die pharmazeutische Industrie hat „Wafer“-Versionen von Arzneimitteln entwickelt, die sich schnell unter der Zunge auflösen. Diese sind für bestimmte Patientengruppen bestimmt, die Schwierigkeiten mit der Einnahme von Tabletten haben, wie z. B. Rizatriptan für Menschen mit Migräne, die manchmal von Übelkeit begleitet werden, da dies sie von der Einnahme oraler Behandlungen abhalten kann. Waffeln werden auch zur Behandlung von Erkrankungen eingesetzt, bei denen die Adhärenz ein Problem darstellt; so kann beispielsweise Olanzapin bei der Behandlung von Schizophrenie über den sublingualen Weg verabreicht werden (Montgomery et al., 2012).

Rektale Verabreichung

Die rektale Verabreichung hat erhebliche Nachteile in Bezug auf die Patientenakzeptanz aufgrund kultureller Fragen und des Potenzials für Unbehagen, Auslaufen und unvorhersehbare Absorption; sie bietet jedoch auch eine Reihe von Vorteilen (Hua, 2019). Die Verabreichung von Medikamenten kann im Dickdarm lokalisiert werden – zum Beispiel die Verwendung von rektalen Steroiden in Form von Einläufen oder Zäpfchen bei der Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen. Antiemetika können rektal verabreicht werden, um Übelkeit und Erbrechen zu behandeln, und Paracetamol kann zur Behandlung von Patienten mit Fieberkrämpfen verabreicht werden, die nicht schlucken können.

Topische Verabreichung

Die topische Anwendung von Arzneimitteln hat offensichtliche Vorteile bei der Behandlung von lokal begrenzten Erkrankungen. Das Medikament ist fast direkt am vorgesehenen Wirkort verfügbar, und da der systemische Kreislauf nicht in hoher Konzentration erreicht wird, ist das Risiko systemischer Nebenwirkungen geringer. Beispiele für topische Arzneimittel sind:

• Augentropfen, die Betablocker zur Behandlung von Glaukom enthalten;
• Topische Steroide zur Behandlung von Dermatitis;
• inhalierte Bronchodilatatoren zur Behandlung von Asthma;
• Pessare, die Clotrimazol zur Behandlung von vaginaler Candidose enthalten.

Die topische Verabreichung ist auch zu einem beliebten Mittel geworden, um Arzneimittel über die Haut in den Körperkreislauf zu bringen. Die Entwicklung von transdermalen Pflastern, die Arzneimittel enthalten, begann mit der Einführung eines Produkts auf Hyoscinbasis zur Behandlung von Übelkeit in den frühen 1980er Jahren (Pastore et al., 2015). Seitdem ist der Markt für solche Produkte auf eine Vielzahl von Therapiebereichen angewachsen, darunter die Raucherentwöhnung (Nikotinersatz), chronische Schmerzen (Fentanyl) und die Parkinson-Krankheit (Rotigotin).

Der transdermale Weg ist nicht unproblematisch – zum Beispiel können einige Präparate lokale Hautreaktionen hervorrufen (Pastore et al, 2015), und die Klebefähigkeit einiger Pflaster kann eine Einschränkung darstellen. Für viele Patienten ist es jedoch eine willkommene Alternative zur Einnahme von Tabletten.

Verabreichung über enterale Ernährungssonden

Medikamente sollten nur dann über feinporige enterale Ernährungssonden verabreicht werden, wenn andere Wege in Betracht gezogen wurden. Die meisten Arzneimittel sind für die enterale Verabreichung nicht zugelassen und dieser Weg ist aus medizinisch-rechtlicher Sicht komplex.

Zwischen dem Arzneimittel und der enteralen Ernährung können Wechselwirkungen auftreten, die die Wirksamkeit des Medikaments beeinträchtigen können. Zu den klinisch bedeutsamen Wechselwirkungen gehören Phenytoin, Warfarin und Flucloxacillin.

Medikamente, die speziell als Flüssigkeit zubereitet werden müssen, um die Verabreichung über eine enterale Sonde zu ermöglichen, verursachen erhebliche zusätzliche Kosten, und es sollten Alternativen in Betracht gezogen werden, bevor diese angefordert werden. Ein Apotheker sollte daher in jede Entscheidung über die Verabreichung von Arzneimitteln über diesen Weg einbezogen werden.

BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) hat Informationen über die Verabreichung von Arzneimitteln über enterale Ernährungssonden sowie nützliche Informationsbroschüren für Patienten erstellt.

Parenteraler Weg

Die parenterale Verabreichung bezieht sich auf jede nicht-orale Art der Medikamentenverabreichung, wird aber im Allgemeinen so interpretiert, dass es sich um eine direkte Injektion in den Körper unter Umgehung der Haut und der Schleimhäute handelt. The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. Wird sie falsch durchgeführt – zum Beispiel mit einer Nadel oder Kanüle falscher Größe – kann sie Nerven, Muskeln und Gefäße schädigen und die Arzneimittelaufnahme beeinträchtigen. So kann beispielsweise die versehentliche Verabreichung von subkutanem Insulin in den Muskel zu einer schnellen Resorption und zu hypoglykämischen Episoden führen (Dougherty und Lister, 2015).

Intramuskuläre und subkutane Injektion

Im Allgemeinen wird bei der intravenösen und subkutanen Injektion von Arzneimitteln ein Depot angelegt, das allmählich in den Körperkreislauf abgegeben wird. Die Formulierung des Arzneimittels beeinflusst den Zeitraum, in dem es freigesetzt wird. So können beispielsweise Antipsychotika wie Flupentixol in Öl einmal im Monat oder alle drei Monate verabreicht werden.

Intravenöse Verabreichung

Die intravenöse Verabreichung birgt von allen Verabreichungswegen das größte Risiko. Durch die direkte Verabreichung in den Körperkreislauf, entweder durch eine direkte Injektion oder eine Infusion, wird das Medikament sofort an seinen Wirkort gebracht. Dieser Verabreichungsweg kann sehr komplex sein und ist heute ein fester Bestandteil der Aufgaben des Pflegepersonals. Diejenigen, die intravenöse Medikamente verabreichen, müssen entsprechend geschult sein und als kompetent gelten, um das Verfahren durchzuführen (Dougherty und Lister, 2015).

Schlussfolgerung

Es ist wichtig, dass jede Pflegekraft, die Medikamente verabreicht oder dieses Verfahren an ein anderes Mitglied ihres Teams delegiert, die verschiedenen Wege der Medikamentenverabreichung und ihre Grenzen versteht. So können sie die Wirksamkeit des verabreichten Medikaments beurteilen und mögliche Probleme erkennen, die der Patient mit der Behandlung hat. Teil 2 dieser Serie beschreibt das Verfahren für die sichere Verabreichung von Medikamenten.