Warzen und Mollusken – Diagnose und Behandlung

Die „Kunst“ der Diagnose und Behandlung dieser Erkrankungen – insbesondere bei jungen Patienten – erfordert eine sorgfältige Abwägung von Schmerz und Nutzen sowie von Risiko und Nutzen, warnen die Kinderdermatologin Magdalene Dohil und die Assistenzärztin Yvonne Clark. Bei der Behandlung junger Patienten wegen einer Warze oder eines Molluskums gibt es einige „praktische Perlen“ zu beachten. Erstens: Berücksichtigen Sie bei Ihrer Entscheidungsfindung die Angst und das Alter des Kindes, und lügen Sie nicht, wenn es um Schmerzen geht, denn Sie brauchen das Vertrauen des Patienten für zukünftige Besuche. Denken Sie auch daran, dass Sie nicht nur die Patienten, sondern auch die Familie behandeln. Beantworten Sie alle Fragen; auch wenn es sich um die fünfte Warze oder das fünfte Molluskum des Tages handelt, ist es ihr erster Besuch. Erkennen Sie die Frustration der Familienmitglieder an und beziehen Sie sie in die Auswahl möglicher Behandlungsoptionen mit ein und sorgen Sie für deren Umsetzung. Machen Sie „Aufklärung, Aufklärung, Aufklärung“ zu Ihrem Mantra.

Warzen

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich Ihr nächster Patient mit dem Hauptanliegen Warzen vorstellt, ist hoch, wenn man bedenkt, dass die Zahl der Arztbesuche wegen Warzen im Durchschnitt 7,6 Millionen pro Jahr beträgt. Etwa 48 % dieser Patienten werden in dermatologischen Praxen behandelt, was sie zur zweithäufigsten dermatologischen Hauterkrankung macht. Bei der gewöhnlichen Warze (Verruca vulgaris) handelt es sich um ein humanes Papillomavirus (HPV), das gutartige epitheliale Wucherungen der Haut und/oder der Schleimhäute verursacht. Es gibt mehr als 100 Stämme von HPV, von denen einige onkogene Eigenschaften aufweisen. 1 Die Wahrscheinlichkeit, dass ein frustriertes Elternteil von Ihnen verlangt, die Warze einfach „abzuschneiden“ und damit fertig zu werden, ist ebenso groß.

Pathogenese

„Woher hat mein Kind das?“ Dies ist eine häufig gehörte Frage. Wie wir den Fragenden erklären, erfolgt die Erstinfektion in der Regel durch direkten Kontakt mit dem humanen Papillarvirus (HPV) über Hautabschürfungen, Oberflächen (Schwimmbäder, Duschen und Spinde), Haut-zu-Haut-Kontakt oder gemeinsame Nutzung von Ansteckungsstoffen. Sobald sich das Virus etabliert hat, trägt es durch Selbstinokulation zur Verbreitung bei. 1 Mit einer Inkubationszeit von 1 bis 8 Monaten vor dem Auftreten der ersten Läsion, gefolgt von einer schnellen Wachstumsphase in den nächsten 3 bis 6 Monaten, ist es schwierig festzustellen, wo sich das Kind mit dem Virus angesteckt hat. Die Spontanheilung dieses weit verbreiteten Warzenvirus erfolgt bei 70 % der immunkompetenten Patienten innerhalb von etwa 2 Jahren; bei immunsupprimierten Patienten ist der Verlauf länger und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls höher. Die Verzögerung der Remission kann auf mehrere Faktoren zurückgeführt werden. Zunächst infiziert das HPV-Virus nicht die Keratinozyten, sondern wandert in die Basalzellschicht. Dort injiziert es seine virale DNA als Episom in den Zellkern. Während sich die infizierten Kerne nach oben in die Keratinschicht differenzieren, vermehren sich die HPV-Partikel rasch und bauen sich zusammen. Sobald sie sich zusammengesetzt haben, geben sie neue Viren an die umliegenden Keratinozyten ab und setzen den Zyklus fort. Es ist zu beachten, dass HPV keine Zelllyse verursacht, was zu einer geringen Antigenexposition und folglich zu einer geringen Virämie führt. Keratinozyten sind von Natur aus nicht in der Lage, Antigene effektiv zu präsentieren. Außerdem unterdrückt HPV die IFa-induzierte Signalübertragung. All dies schafft die perfekten Voraussetzungen für eine kontinuierliche Virusvermehrung in den Hornschichten unserer Haut und deren Persistenz. 2

Differenzialdiagnose

Eine Warze ist nicht immer eine Warze. Die Differentialdiagnose für dieses häufige Hautleiden kann auch unheimlichere Entitäten umfassen, wie z. B. Plattenepithelkarzinom, Melanom, Warzenkarzinom, Infektion, Entzündung, Fremdkörper, Keratolyse, Hühneraugen, Clavi, pseudoverruziforme Knötchen, Plantarnarben, pyogenes Granulom oder Exostose. Eine Biopsie kann notwendig sein, um eine Bösartigkeit auszuschließen, insbesondere unter folgenden Umständen: wenn die Diagnose unklar ist; wenn keine Reaktion auf die Therapie erfolgt; wenn die Läsionen groß und/oder pigmentiert sind; und/oder bei immunsupprimierten Personen.

Behandlung

So wie der klinische Verlauf bei gewöhnlichen Warzen von Patient zu Patient variiert, so variieren auch die Behandlungsmöglichkeiten. Bei der Behandlung sollten das Alter des Kindes, die Anzahl der Läsionen, die Lage, die Dauer, die Symptome und/oder eine frühere Behandlung berücksichtigt werden. 1 Die Wünsche der Eltern stimmen nicht immer mit dem überein, was für das Kind angemessen ist. Es ist wichtig, dass man sich nicht unter Druck gesetzt fühlt, eine Behandlungsentscheidung mit einem unangemessenen Risiko-Nutzen-Verhältnis zu treffen. Destruktive vs. immunmodulierende Modalitäten Die Behandlungsmöglichkeiten lassen sich in zwei Kategorien einteilen: destruktive Methoden und immunmodulierende Methoden. Zu den destruktiven Methoden gehören Klebeband, Salicylsäure, Kryotherapie, gepulster Farbstofflaser und 5-FU-Creme. Zu den immunmodulierenden Behandlungen gehören orales Cimetidin, Imiquimod 5% Creme, injizierbares Candida-Antigen und Squarinsäure-Dibutylester (SADBE). Für die destruktiven Methoden liegen keine konsistenten Daten vor. 3 In einer randomisierten kontrollierten Studie heilten 22 von 26 Kindern innerhalb von zwei Monaten nach der Behandlung mit Klebeband (Einweichen, Feilen, Auftragen alle 6 Tage), während nur 15 von 25 Kindern mit Kryotherapie (10 Sekunden Gefrieren alle 2 bis 3 Wochen) geheilt wurden. 4 Andere Studien fanden eine „bescheidene, aber nicht signifikante Wirkung auf die Auflösung von Warzen. . im Vergleich zu Placebo“ mit Klebeband 5 oder „keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Klebeband und der Kontrollgruppe (Moleskin)“. 6 Ein 10-sekündiges Einfrieren war wirksamer als ein herkömmliches Einfrieren, barg aber ein höheres Risiko für Blasenbildung und Schmerzen. 7 Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2002 fand „gute Belege für die therapeutische Wirkung von Salicylsäure enthaltenden topischen Behandlungen … weniger Belege wurden für die Wirksamkeit aller anderen Behandlungen, einschließlich der Kryotherapie, gefunden“. 8 Aufgrund des Mangels an soliden Daten begann die Rekrutierung für das EVERT-Protokoll 2009. Im Rahmen von EVERT sollen 268 Kinder ab 12 Jahren für eine Warzenbehandlung mit Kryotherapie durch medizinisches Fachpersonal alle 2 bis 3 Wochen für insgesamt vier Behandlungen im Vergleich zu 50 %iger Salicylsäure täglich über 8 Wochen beobachtet werden. Diese Studie ist noch nicht abgeschlossen, aber die Ergebnisse dürften bald vorliegen. 9 Gepulster Farbstofflaser Mehrere Studien haben den Einsatz eines gepulsten Farbstofflasers (PDL) bei rezidivierenden Warzen vorgeschlagen, der auf die erhöhte Anzahl von Blutgefäßen in der Läsion abzielt. Frühere Studien ergaben eine Gesamtbeseitigungsrate von 48,1 % mit PDL bei 56 Patienten mit insgesamt 206 Warzen. Ela-Max wurde 1 Stunde vor der Behandlung unter Okklusion aufgetragen, die Läsionen wurden dann abgeschält und mit einer Spotgröße von 585 nm/5 mm behandelt. Zu den Nebenwirkungen gehörten Schmerzen, Unbehagen, Krustenbildung, minimale Narbenbildung und Hypopigmentierung. 10 Eine neuere Studie zeigte, dass der gepulste Farbstofflaser eine wirksame, sichere und alternative Behandlung für rezidivierende Warzen bei Kindern darstellt. In dieser Studie wurden 61 Kinder mit einem gepulsten Farbstofflaser mit einer Wellenlänge von 585 nm behandelt, und bei 75 % von ihnen verschwanden die Warzen und blieben 24 Monate oder länger heil. 11 Die PDL-Behandlung ist jedoch nicht für alle geeignet; die Kostenübernahme durch die Krankenkassen kann problematisch sein, und die Behandlung erfordert bei Kindern eine aufwändigere Vorbereitung auf die Behandlung. Oral einzunehmendes Cimetidin Oral einzunehmendes Cimetidin, ein H2-Rezeptor-Antagonist, hat erwiesenermaßen immunmodulierende Eigenschaften. Es hemmt Suppressor-T-Zellen, aktiviert Th1-Zellen, erhöht die Proliferation von Lymphozyten, senkt die IL-18mRNA und erhöht IL-2 und IFN-Y. 12 Die klinische Erfahrung zeigt, dass etwas höhere Dosen von Cimetidin erforderlich sind, um wirksam zu sein, wobei die Dosen von 30 mg/kg/Tag bis 40 mg/kg/Tag für 1 bis 3 Monate reichen. Da Cimetidin ein bekannter Inhibitor von Cytochrom P450 ist, kann die gleichzeitige Einnahme anderer Medikamente bei einigen Patienten die Anwendung von Cimetidin einschränken. In neueren Studien haben Kinder besser darauf angesprochen als Erwachsene. 13 Die flüssige Form ist sowohl für Kinder als auch für Erwachsene ungenießbar, was dazu führt, dass die häufigsten Nebenwirkungen gastrointestinale Symptome sind. Eine Aromatisierung durch die abgebende Apotheke wird empfohlen. Candida-Antigen Candida-Antigen ist ein allergener Extrakt im Verhältnis 1:1000 und wird als „mikrobieller biologischer Reaktionsmodifikator“ eingestuft, der direkt in eine oder mehrere Warzen injiziert wird. Seine Haupteigenschaften sind MP-F2 als Lockstoff für Neutrophile, was zur Induktion von IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß und IFN-Y führt.14 Die größte Einschränkung des Candida-Antigens ist, dass es Injektionen erfordert, was bei kleinen Kindern nicht gerne gesehen wird. Nach unserer klinischen Erfahrung kann diese Behandlungsmethode jedoch mit etwas Überredungskunst besser vertragen werden als die Kryotherapie, da die Behandlung einer einzigen Läsion ausreichen kann, um eine angemessene Immunantwort hervorzurufen. Um eine adäquate Reaktion hervorzurufen, sind möglicherweise wiederholte monatliche Arztbesuche mit durchschnittlich 3,78 Injektionen erforderlich. 14 Es wurde über einen Fall berichtet, in dem sich der Finger nach der Injektion einer Warze auf der Pulpa eines Fingers schmerzhaft violett verfärbte, 15 aber insgesamt wird die Behandlung sehr gut vertragen. 16 Schwerwiegendere Nebenwirkungen als ein lokales Erythem haben wir in unserer vielbeschäftigten pädiatrischen Dermatologiepraxis nicht beobachtet. Candida-Antigen sollte bei immungeschwächten Patienten nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden, da es theoretisch zu einer schweren Infektion führen könnte. Derzeit liegen keine klinischen Daten für diese Patientengruppe vor. Imiquimod 5% Creme Imiquimod 5% Creme, ein topischer Immunmodulator mit FDA-Zulassung für Genitalwarzen, ist häufig eine weitere Behandlungsoption. Diese in der Regel gut verträgliche Behandlung wirkt über die Hochregulierung wichtiger Interleukine, die die Immunantwort „ankurbeln“. 17 Es wird in der Dermatologie häufig zur Behandlung von aktinischer Keratose sowie Basal- und Plattenepithelkarzinomen eingesetzt. Die dreimalige Anwendung pro Woche vor dem Schlafengehen ist überschaubar. Häufige Nebenwirkungen sind Juckreiz, leichte Schmerzen und örtlich begrenzte Erytheme. Es ist nicht für große offene Flächen geeignet, da es zu grippeähnlichen Symptomen führen kann, wenn es in größeren Mengen aufgenommen wird. 18 Vorsicht ist geboten bei Patienten, die immunsupprimiert sind und/oder an Autoimmunerkrankungen leiden, da es theoretisch den zugrunde liegenden Krankheitsprozess verstärken könnte. Ein weiterer Vorbehalt ist, dass es nicht leicht durch die dicken keratotischen Schichten der Warze dringt und in diesen Fällen mit Salicylsäure- oder Klebeband kombiniert werden sollte. Der fehlende Versicherungsschutz und der Preis von 622,00 $ pro Packung sind die größten Hinderungsgründe. 19 5-Fluorouracil Ebenfalls erhältlich ist 5-Fluorouracil (5-FU)-Creme, ein antineoplastischer Antimetabolit, der die DNA- und RNA-Synthese der Warze hemmt. 20 Es wird ebenfalls häufig bei aktinischer Keratose eingesetzt, gilt aber bei der Behandlung von Warzen bei Kindern als sicher, wirksam und gut verträglich, wie veröffentlichte Daten zeigen. 21 Es ist bei schwangeren Frauen kontraindiziert und sollte nicht bei peri-pilzlichen Warzen eingesetzt werden, da es zu Onycholyse führen kann. Häufige Nebenwirkungen sind vorübergehende Erytheme, oberflächliche Erosionen und Hyperpigmentierung. 22 SADBE SADBE ist ein weiterer Wirkstoff, der in der topischen Immuntherapie eingesetzt wird. Obwohl keine gut kontrollierten Studien durchgeführt wurden, zeigen einige Daten eine Verbesserung der Warzen bei wöchentlicher Behandlung nach anfänglicher Sensibilisierung. Bei der Sensibilisierung wird SADBE in einer 2%igen Lösung auf den Unterarm aufgetragen und innerhalb von 24 Stunden abgewaschen. Wenn der Patient darauf anspricht, entwickelt sich eine Kontaktdermatitis an der Applikationsstelle. Liegt eine Kontaktdermatitis vor, können stärker verdünnte Lösungen von SADBE in langsam ansteigender Konzentration direkt auf die Warzen aufgetragen werden, bis sie abklingen. 23 Häufige Nebenwirkungen sind leichte Schmerzen, Erytheme, Juckreiz, Hyperpigmentierung, Abschuppung und ein Erinnerungsphänomen an der Sensibilisierungsstelle. Obwohl selten, kann eine generalisierte Urtikaria als Nebenwirkung beobachtet werden. 1 Sollte dies der Fall sein, würde eine weitere Behandlung mit dieser Modalität untersagt. Die SADBE-Therapie sollte der Behandlung externer rezidivierender Warzen vorbehalten sein. 24

Besorgnis über Anogenitalwarzen bei Kindern

Anogenitalwarzen bei Kindern lösen bei den Eltern besondere Besorgnis aus, da sie gemeinhin als ausschließlich sexuell übertragbare Krankheit angesehen werden und als solche die Sorge vor möglichem Missbrauch wecken. Gerade in der sehr jungen Altersgruppe werden Anogenitalwarzen jedoch sehr häufig durch nicht-sexuelle, vertikale Übertragung während der Perinatalperiode, durch Autoinokulation und/oder über Fomite oder bei der entsprechenden Pflege eines Kleinkindes übertragen. Die Besorgnis über einen möglichen Missbrauch muss bei jedem einzelnen Patienten abgeklärt und behandelt werden, wobei eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung unerlässlich sind. Die Daten bestätigen, dass das Missbrauchsrisiko mit zunehmendem Alter der Kinder steigt.1 Leider ist, wie Sinclair 2005 feststellte, „der Nachweis von HPV ein unzuverlässiger Indikator für sexuellen Missbrauch“. 25 Da einige HPV-Subtypen auch onkogene Eigenschaften haben – zum Beispiel sind die Typen 6 und 11 niedriggradig prämaligne und die Typen 16 und 18 hochgradig prämaligne -, ist die Besorgnis der Eltern noch größer. Obwohl alle diese Subtypen auftreten können, sind sie bei Kindern sehr selten, und eine routinemäßige HPV-Typisierung wird nicht empfohlen. Die Behandlungsmöglichkeiten sind unterschiedlich und müssen individuell angepasst werden. Sie reichen von topischem Podophyllotoxin und/oder Trichloressigsäure, Imiquimod 5% Creme, Cidofovir Creme bis hin zur Scherenexzision, Elektrochirurgie und Laserchirurgie. 26

Vorbeugung

Zwei HPV-Impfstoffe sollen Infektionen mit bestimmten HPV-Typen verhindern. Guardasil, ein quadrivalenter Wirkstoff, wird von Merck hergestellt und immunisiert gegen die Typen 6, 11, 16 und 18. Cervarix ist ein bivalenter Wirkstoff, der von GlaxoSmithKline hergestellt wird und gegen die Typen 16 und 18 immunisiert. „Klinische Studien haben gezeigt, dass beide Impfstoffe hochwirksam und potenziell lebensrettend sind, wenn sie Frauen verabreicht werden, die noch keine HPV-Impfstofftypen kennen oder ihnen nicht ausgesetzt waren. Armstrong stellte außerdem fest, dass die Impfung kostengünstiger ist, wenn sie früher als später erfolgt. 27 Die aktuellen CDC-Empfehlungen für HPV-Impfungen lauten: „Routineimpfung von Frauen im Alter von 11 oder 12 Jahren mit drei Dosen HPV-Impfstoff. Die Impfserie kann ab einem Alter von 9 Jahren begonnen werden. Der quadrivalente HPV-Impfstoff mit drei Dosen kann Männern im Alter von 9 bis 26 Jahren verabreicht werden, um die Wahrscheinlichkeit des Erwerbs von Genitalwarzen zu verringern. Idealerweise sollte der Impfstoff für beide Gruppen verabreicht werden, bevor sie durch sexuelle Kontakte mit HPV in Kontakt kommen.“ 28

Molluscum Contagiosum Virus

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich Ihr nächster Patient mit Molluscum vorstellt, ist hoch, wenn Ihr Patient 9 Jahre alt oder jünger ist; 51 % der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens in dieser Altersgruppe erfolgt wegen Molluscum Contagiosum Virus (MCV). Die meisten dieser Arztbesuche wurden von Dermatologen wahrgenommen. 29

Pathogenese

Der Kontakt mit MCV erfolgt durch Haut-zu-Haut-Kontakt und/oder über Ansteckung. Die Mehrzahl der Patienten weist weniger als 15 Läsionen am Rumpf und/oder an den Extremitäten auf. In der Familienanamnese heißt es häufig: „Es begann mit einer Beule und breitete sich dann aus“. Bei Patienten mit assoziierter atopischer Dermatitis ist der Befall in der Regel weiter verbreitet, und es dauert aufgrund immunologischer Faktoren und des damit verbundenen Juckreizes, der die Selbstinfektion fördert, etwas länger, bis das Virus verschwunden ist. 30 Ähnlich wie bei Warzen bildet sich MCV über Jahre hinweg spontan zurück, aber die klinische Tendenz zur Ausbreitung der Läsionen, die damit verbundene Ekzematisierung und die soziale Stigmatisierung veranlassen die Eltern oft dazu, eine Behandlung zu suchen.

Behandlung

Die Behandlung zielt darauf ab, den Viruskern freizulegen und eine Immunreaktion des Wirts hervorzurufen. Das Virus ist durch eine Lipidmembran geschützt, und erst wenn diese Schutzschicht gestört ist, kann das Immunsystem reagieren. Zu den Behandlungsmodalitäten, die über das Abwarten hinausgehen, gehören daher destruktive Methoden, zytotoxische Mittel, antivirale Mittel und Immunmodulatoren. Zu den häufig eingesetzten destruktiven Methoden gehören Kürettage, Salicylsäure, Kryotherapie, topische Retinoide und Kohlendioxidlaser. Häufig angeführte Immunmodulatoren sind Imiquimod 5% Creme und orales Cimetidin. Es ist wichtig, dass die Eltern verstehen, dass eine Entzündungsreaktion, die sich klinisch durch Rötung und Papulation an der Applikationsstelle zeigt, als Teil der Behandlung beabsichtigt und normal ist. Topisches Cantharidin In unserer Praxis für pädiatrische Dermatologie verwenden wir am häufigsten topisches Cantharidin. Cantharidin hat eine lange Tradition in der Volksmedizin und wird aus dem Blasen bildenden Käfer, Cantharis vesicatoria, gewonnen. Seine „Blasenbildung in der Epidermis bei Anwendung auf der menschlichen Haut“ bricht die Kollagen-Lipid-Membran, die das MCV schützt. 1 Im Jahr 1962 wurde Cantharidin von der FDA nicht mehr zugelassen, weil keine Daten über seine Wirksamkeit vorgelegt wurden. Es ist jedoch auf der „Bulk Substance List“ der FDA aufgeführt und darf daher nur topisch und in einer professionellen Praxis verwendet werden. Es ist wichtig zu wissen, dass Cantharidin ein starkes Gift ist, wenn es eingenommen oder absorbiert wird. Caveats – Die behandelten Läsionen sollten innerhalb von 2 bis 4 Stunden oder früher abgewaschen werden, sobald eine blasenbildende Reaktion festgestellt wird. Die Eltern müssen darauf hingewiesen werden, dass die Behandlung zu einer gewissen Pigmentveränderung und oberflächlichen Narbenbildung führen kann und dass Cantharidin nicht verschluckt werden darf. Das Verschließen der Applikationsstelle wird ebenfalls nicht empfohlen, da eine erhöhte Absorption zu befürchten ist. Die Anwendung auf Läsionen im Gesicht, an Schleimhäuten oder an verschlossenen Stellen wird aus diesen Gründen in der Regel nicht empfohlen. 31 Studienergebnisse – Eine retrospektive Studie wurde an 537 Kindern mit MCV durchgeführt. Dreihundert Kinder wurden mit Cantharidin behandelt. Nach durchschnittlich 2,1 Behandlungen verschwanden 90 % der Flecken und 8 % besserten sich. Nebenwirkungen – Zu den Nebenwirkungen gehörten Blasenbildung an der behandelten Stelle (92 % der Patienten), vorübergehendes Brennen, lokale Schmerzen und Erytheme sowie Juckreiz. Von den Behandelten würden 95 % Cantharidin erneut anfordern. 32 Die Behandlung von ausschließlich im Gesicht auftretenden Läsionen eignet sich am besten für die topische Anwendung von Tretinoin oder Imiquimod 5% Creme. In jüngerer Zeit wurde die topische Anwendung von TCA als sichere Behandlungsoption vorgeschlagen. 33 Auch orales Cimetidin kann eine gute Alternative sein.

Abschluss

Warzen und Mollusken sind häufige klinische Probleme bei Kindern. Die Vertrautheit mit den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten ist der Schlüssel, um eine Familie erfolgreich durch den Behandlungsverlauf zu führen. Die Frustration der Eltern anzuerkennen und die Grundlagen der Pathophysiologie und der Behandlungsprinzipien zu erklären, kann die Konsultation zu einer lohnenden Erfahrung machen und dazu beitragen, das notwendige Vertrauen für künftige Folgesitzungen aufzubauen. Therapie ist eine Kunst, nicht nur eine Wissenschaft, und es gibt nicht die eine Behandlung für alle. Berücksichtigen Sie immer Schmerz und Nutzen sowie das Verhältnis von Risiko und Nutzen. Häufig erfordert die Behandlung eine Kombination aus ambulanter und häuslicher Therapie und kann verschiedene Modalitäten miteinander kombinieren. Klären Sie die Eltern beim ersten Besuch über diese Themen auf, und Sie werden ein starkes und erfolgreiches Behandlungsteam sein. Dr. Dohil ist außerordentlicher Professor für Pädiatrie und Medizin (Dermatologie) an der University of California, School of Medicine und Rady Children’s Hospital, San Diego, CA. Frau Clark ist PA-C in der Pädiatrie und Medizin (Dermatologie) am Rady Children’s Hospital in San Diego, CA. Enthüllungen: Die Autoren stehen in keinem Interessenkonflikt mit dem in diesem Artikel vorgestellten Material.