Was bedeutet „medizinisch notwendig“ bei Medicare?

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„Medizinisch notwendig“ ist ein Standard, den Medicare bei der Entscheidung über die Kostenübernahme für eine Gesundheitsdienstleistung oder einen Artikel anwendet. Dies gilt für alles, von Grippeimpfungen und Vorsorgeuntersuchungen bis hin zu Nierendialyse und Rollstühlen. Aber was bedeutet dieser Begriff wirklich, und wie wirkt er sich auf Sie als Leistungsempfänger aus?

Medicare’s definition of „medically necessary“

Gemäß Medicare.gov sind Gesundheitsleistungen oder -artikel „medizinisch notwendig“, wenn sie:

  • zur Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder Verletzung, eines Zustands oder einer Krankheit (oder deren Symptome) erforderlich sind.
  • anerkannten medizinischen Standards entsprechen.

Nach dieser Definition gelten bestimmte Dienstleistungen, medizinische Geräte und Medikamente nicht als medizinisch notwendig und werden von Medicare nicht übernommen:

  • Routinemäßige zahnärztliche Leistungen, einschließlich zahnärztlicher Untersuchungen, Reinigungen, Füllungen und Extraktionen
  • Routinemäßige Sehleistungen, einschließlich Augenuntersuchungen, Brillen oder Kontaktlinsen
  • Die meisten Hörleistungen, einschließlich nicht-diagnostischer Untersuchungen und Hörgeräte
  • Akupunktur
  • Vitamine
  • Over-the-Counter-Medikamente

In einigen Fällen kann Medicare eine Leistung abdecken, die normalerweise nicht abgedeckt ist, wenn sie mit einem abgedeckten Verfahren zusammenhängt. Während die meisten routinemäßigen zahnärztlichen Behandlungen normalerweise nicht abgedeckt sind, übernimmt Medicare beispielsweise die Kosten für eine zahnärztliche Untersuchung, die Teil einer Voruntersuchung ist, wenn eine Nierentransplantation oder ein Herzklappenersatz ansteht. Medicare übernimmt auch die Kosten für Zahnextraktionen, die erforderlich sind, um Ihren Mund auf eine Strahlenbehandlung einer neoplastischen Erkrankung (z. B. Krebs im Mund oder Kiefer) vorzubereiten.

Ein weiteres Beispiel: Routine-Sehleistungen werden von Medicare nicht übernommen, und Sie müssen normalerweise die vollen Kosten für Augenuntersuchungen, Kontaktlinsen und Brillen selbst tragen. Wenn Sie sich jedoch einer Kataraktoperation unterziehen, bei der eine Intraokularlinse implantiert wird, übernimmt Medicare die Kosten für Korrekturlinsen (entweder eine Brille oder ein Paar Kontaktlinsen). Sie zahlen 20 % des von Medicare genehmigten Betrags, und es gilt der Selbstbehalt von Medicare Teil B.

Medizinisch notwendige Leistungen unter Original Medicare

Original Medicare ist das staatliche Gesundheitsfürsorgeprogramm, das aus Medicare Teil A (Krankenhausversicherung) und Teil B (Krankenversicherung) besteht. Medicare Teil A deckt medizinisch notwendige Dienstleistungen und Behandlungen ab, die Sie in einer stationären Einrichtung erhalten, einschließlich:

  • Krankenhauspflege
  • Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung*
  • Hospizpflege
  • Häusliche Pflegedienste

*Medicare deckt Pflege ab, wenn nicht qualifizierte Pflege (z. B. Hilfe bei alltäglichen Aufgaben wie Baden oder Essen) die einzige Pflege ist, die Sie benötigen. Dieser Versicherungsschutz ist im Allgemeinen zeitlich begrenzt.

Medicare Teil B deckt medizinisch notwendige Dienstleistungen und Pflege ab, die Sie in einer ambulanten Einrichtung benötigen könnten, wie z. B.:

  • Gesundheitsuntersuchungen
  • Vorsorgeuntersuchungen
  • Bestimmte Impfungen, einschließlich Grippeschutzimpfungen
  • Röntgenaufnahmen
  • Labortests
  • Psychiatrische Leistungen
  • Bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente, die Sie sich nicht selbst verabreichen (z. B. intravenös verabreichte Medikamente)

Medizinisch notwendige Leistungen im Rahmen von Medicare Advantage-Plänen

Das Medicare Advantage-Programm (auch bekannt als Medicare Part C) ist eine weitere Option, die Sie als Medicare-Begünstigter nutzen können. Medicare Advantage-Pläne werden von privaten Versicherungsgesellschaften angeboten, die einen Vertrag mit Medicare abgeschlossen haben, und sind eine weitere Möglichkeit, die Leistungen von Medicare Teil A und Teil B in Anspruch zu nehmen.

Gesetzlich sind Medicare Advantage-Pläne verpflichtet, mindestens den gleichen Umfang an Gesundheitsleistungen abzudecken wie Original Medicare, einschließlich aller medizinisch notwendigen Leistungen von Medicare Teil A und Teil B (mit Ausnahme der Hospizversorgung). Einzelne Medicare Advantage-Pläne können jedoch auch zusätzliche Leistungen abdecken, die im Rahmen von Original Medicare nicht als medizinisch notwendig erachtet werden; dazu können Leistungen wie routinemäßige Seh- oder Zahnbehandlungen, Gesundheitswellnessprogramme, Hördienste oder verschreibungspflichtige Arzneimittel gehören, die unter Medicare Teil D fallen.

Medicare Advantage-Pläne können in Bezug auf die spezifischen Leistungen, die sie abdecken, sehr unterschiedlich sein. Erkundigen Sie sich daher immer bei dem jeweiligen Plan, wenn Sie an einer bestimmten Leistung interessiert sind.

Wenn Sie Hilfe bei der Suche nach Medicare-Tarifen benötigen, die bestimmte Gesundheitsleistungen abdecken, kann Ihnen ein lizenzierter Versicherungsagent von eHealth bei der Suche nach einem Versicherungsschutz behilflich sein, der Ihren speziellen Bedürfnissen und Ihrem Budget entspricht. Nehmen Sie einfach den Hörer in die Hand und rufen Sie an, um mit einem lizenzierten Versicherungsagenten zu sprechen, oder verwenden Sie unser Plan-Finder-Tool auf dieser Seite, um die Planoptionen in Ihrer Region zu durchsuchen.

Was ist, wenn Medicare eine Leistung, die ich für medizinisch notwendig halte, nicht abdeckt?

In den meisten Fällen, wenn Medicare entscheidet, dass Ihre Leistung oder Ausrüstung nicht der Definition von medizinisch notwendig entspricht, werden Sie nicht abgedeckt, und Sie müssen die vollen Kosten aus eigener Tasche bezahlen.

Sie haben jedoch einige Möglichkeiten, wenn Medicare eine medizinische Dienstleistung oder ein Gerät, das Sie zu benötigen glauben, nicht abdeckt.

Beantragung eines Kostenübernahmebescheids

Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob eine Dienstleistung oder ein Gerät, das Sie benötigen, abgedeckt ist, können Sie bei Medicare einen Kostenübernahmebescheid beantragen, d. h. ein Dokument von Medicare, das Ihnen mitteilt, ob eine bestimmte Dienstleistung oder ein bestimmtes Gerät abgedeckt ist und wie hoch Ihre Kosten sein könnten. Wie Sie dabei vorgehen, hängt davon ab, ob Sie Original Medicare oder einen Medicare Advantage Plan haben.

Wenn Sie in Original Medicare eingeschrieben sind und Ihr Arzt, ein anderer Gesundheitsdienstleister oder ein Lieferant der Meinung ist, dass Medicare eine bestimmte Dienstleistung oder ein bestimmtes Hilfsmittel wahrscheinlich (oder sicher) nicht abdeckt, kann er oder sie Ihnen eine „Advance Beneficiary Notice of Noncoverage“ aushändigen, eine Mitteilung, in der angegeben wird, was Medicare nicht abdeckt, und die Gründe für die Nichtabdeckung sowie die voraussichtlichen Kosten. Auf dieser Grundlage können Sie entscheiden, ob Sie das Verfahren oder die Ausrüstung weiterhin in Anspruch nehmen möchten, da Sie bestimmte Kosten oder in manchen Fällen die gesamten Kosten aus eigener Tasche bezahlen müssen. Beachten Sie, dass für Dienstleistungen oder Artikel, die nie von Medicare abgedeckt werden, kein Bescheid über die Nichtübernahme der Kosten erforderlich ist.

Wenn Sie bei Medicare Part C eingeschrieben sind, können Sie bei Ihrem Medicare Advantage Plan eine Vorabentscheidung über die Kostenübernahme beantragen. Dies ist ein Bescheid Ihres Medicare Advantage Plans, der Sie darüber informiert, ob eine bestimmte Leistung abgedeckt ist und welche Kosten auf Sie zukommen können.

Widerspruch gegen eine Entscheidung über die Nichtübernahme

Wenn Sie eine Leistung oder ein Gerät bereits erhalten haben und Medicare Ihren Anspruch abgelehnt hat, können Sie gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Je nachdem, ob Sie Original Medicare oder einen Medicare Advantage Plan haben, läuft das Einspruchsverfahren unterschiedlich ab. Sie haben auch das Recht, einen Eilantrag zu stellen, wenn das Warten auf eine Standardentscheidung Ihre Gesundheit gefährden könnte. Weitere Informationen finden Sie in dieser Online-Publikation über das Medicare-Widerspruchsverfahren hier.