Was ist das beste Diabetes-Medikament? Eines, das Ihre Herzgesundheit schützen kann

Mit Deepashree Gupta, MD, und Matthew Freeby, MD

Welches Medikament sollten Sie einnehmen, um Ihren Diabetes zu kontrollieren? Diese Frage muss Ihr Arzt erst beantworten, nachdem er mehrere wichtige Faktoren berücksichtigt hat, z. B. Ihre persönliche Krankengeschichte, einschließlich Ihrer Herzgesundheit und Ihres Risikos für Nierenerkrankungen. Wie Ihnen Ihr Arzt zweifellos gesagt hat, erhöht allein die Tatsache, dass Sie Typ-2-Diabetes (T2D) haben, das Risiko einer Herzerkrankung, weshalb beide Erkrankungen gleichzeitig behandelt werden sollten.

Glücklicherweise sind in den letzten Jahren mehr Medikamente verfügbar geworden, die den Blutzucker kontrollieren und die mit Herzerkrankungen verbundenen Risiken verringern können, sagt Deepashree Gupta, MD, Assistenzprofessor für Endokrinologie an der David Geffen School of Medicine der University of California in Los Angeles (UCLA) und Endokrinologe am UCLA Health Westlake Village.

Dr. Gupta sprach über „So viele neue Medikamente: Sind sie besser als die alten?“ auf der 5. jährlichen Konferenz „Gesundes Leben mit Diabetes“, die von der UCLA gesponsert wurde.1

Rückblick auf die Veränderungen in der medikamentösen Behandlung von Diabetes

Zunächst legte sie die Risiken in realistischen Worten dar. „Diabetes führt zu einem zwei- bis vierfach erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten und kardiovaskuläre Todesfälle „2, sagt sie. Deshalb ist ein gut eingestellter Blutzuckerspiegel ebenso wichtig wie die Verringerung des Risikos von Herzkrankheiten.

Nächstens gab sie einen kurzen Überblick über die neuen Medikamentenklassen – sowohl die Vor- als auch die Nachteile. Nach der Lektüre werden Sie vielleicht endlich verstehen, warum Ihr Arzt Ihnen einen Medikamentenwechsel bei Diabetes vorschlägt.

In den vergangenen Jahren hätten sich die Forschungsstudien nur auf die Auswirkungen der Diabetesmedikamente auf den Blutzucker konzentriert, sagt Dr. Gupta. Bis 2007 verlangte die Food and Drug Administration (FDA) nur, dass Diabetesmedikamente eine nachhaltige Senkung des Blutzuckerspiegels mit einem akzeptablen Sicherheitsprofil nachweisen mussten, um für den Einsatz bei Patienten zugelassen zu werden.

Das alles änderte sich, als bei klinischen Tests festgestellt wurde, dass Rosiglitazon (Avandia) das Herzinfarktrisiko fast verdoppelte (43 %).3 „Dieses Medikament wurde ab 2008 extrem eingeschränkt“, sagt sie. „

Als Reaktion auf diesen alarmierenden Befund verlangte ein beratender Ausschuss der FDA, Avandia mit einem Warnhinweis über das erhöhte Herzinfarktrisiko zu versehen; dies wurde getan, und 2010 wurde der Zugang zu diesem Medikament eingeschränkt. Die FDA verlangte zusätzlich eine Risikobewertung und ein Verfahren zur Risikominderung, bevor Avandia verschrieben wurde, um sicher zu sein, dass der Nutzen die Risiken für die Patienten überwiegt, so Dr. Gupta.

Schutz vor Herzkrankheiten steht bei neueren Diabetes-Medikamenten im Mittelpunkt

Seit diesem Zeitpunkt müssen neue Medikamente ihre Sicherheit nachweisen, indem sie in klinischen Studien beweisen, dass das kardiovaskuläre Risiko im Vergleich zu bestehenden Medikamenten nicht inakzeptabel erhöht ist. Forscher und Arzneimittelhersteller mussten Arzneimittelstudien formulieren, die auch die wichtigsten Faktoren berücksichtigen, die mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Verbindung gebracht werden: Schlaganfall, Herzinfarkt, Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte wegen instabiler Angina pectoris und die Notwendigkeit dringender Revaskularisierungsmaßnahmen,4 so die FDA.

Dieser Leitfaden der FDA hatte einen großen Einfluss auf die Entwicklung neuer Diabetes-Medikamente,4 indem er alle klinischen Studien dahingehend beeinflusste, dass bei der Erprobung von Diabetes-Medikamenten zur Verbesserung der Blutzuckereinstellung auch Herzrisiken berücksichtigt wurden. „Laut Dr. Gupta gibt es inzwischen 40 kardiovaskuläre Studien zu neuen Diabetesmedikamenten.

Der größte Teil des Interesses gilt zwei Medikamentenklassen, den Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT2)-Hemmern und den Glukose-ähnlichen Peptid-1 (GLP-1)-Agonisten.

Beispiele für SGLT-2-Hemmer sind Canagliflozin (Invokana), Dapagliflozin (Farxiga) und Empagliflozin (Jardiance). Die Medikamente wirken, indem sie die Nieren daran hindern, Glukose in den Blutkreislauf zurückzuspeisen. Sie erreichen dies durch die Blockierung von Proteinen, die als Natrium-Glukose-Transportproteine bekannt sind.

Zur Klasse der GLP-1-Agonisten gehören Dulaglutid (Trulicity), Exenatid (Byetta) und Liraglutid (Victoza). Diese Diabetesmedikamente wirken, indem sie ein körpereigenes Hormon (GLP-1) nachahmen, das der Bauchspeicheldrüse hilft, Insulin zu produzieren.

Vorteile der Aufnahme eines zweiten Medikaments in Ihren Diabetes-Behandlungsplan

Die SGLT-2-Inhibitoren senken nachweislich das Risiko kardiovaskulärer Todesfälle und von Krankenhausaufenthalten wegen kongestiver Herzinsuffizienz,5,6 sagt Dr. sagt Dr. Gupta.

Zu den von ihr zitierten Studien gehört eine Studie zu Jardiance, an der mehr als 7 000 Patienten mit Diabetes und einer etablierten Herzerkrankung teilnahmen, die dann etwa drei Jahre lang beobachtet wurden.5 Die Forscher berichteten über eine fast 14-prozentige Verringerung des untersuchten primären Ergebnisses – einer Kombination aus Tod durch kardiovaskuläre Ursachen, nicht tödlichem Herzinfarkt oder nicht tödlichem Schlaganfall.

„Die kardiovaskuläre Verbesserung tritt wahrscheinlich unabhängig von der Verbesserung des Blutzuckerspiegels auf“, sagt Dr. Gupta.

Im Jahr 2016 erteilte die FDA eine neue Indikation für Jardiance – die Verringerung des Risikos kardiovaskulär bedingter Todesfälle bei erwachsenen Patienten mit Herzerkrankungen und Typ-2-Diabetes.6

GLP-1 reduziert nachweislich kardiovaskuläre Todesfälle und Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall.7 Zu den Studien, die diesen Nutzen belegen, gehört eine Studie mit mehr als 9.300 Patienten, die fast vier Jahre lang beobachtet wurden, wobei die Hälfte der Teilnehmer Liraglutid (Victoza) erhielt und die andere Hälfte ein Placebo. Alle Patienten hatten mindestens eine kardiovaskuläre Erkrankung wie eine koronare Herzkrankheit.7

Die Forscher untersuchten die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit T2D, die mindestens ein kardiovaskuläres Ereignis, einen nicht tödlichen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten hatten, und verglichen die Patienten, die Victoza erhielten, mit den Patienten, die das Placebo erhielten. Die Raten aller unerwünschten kardiovaskulären Ereignisse waren bei den Patienten, die das Medikament erhielten, niedriger.

Im Jahr 2013 hob die FDA einige der Beschränkungen für die Verschreibung und Abgabe von Rosiglitazon auf. Dies geschah, nachdem eine Studie aus dem Jahr 2009, die Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD)-Studie, keinen Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für ein übermäßiges kardiovaskuläres Risiko ergab.

Doch Dr. Gupta ist der Meinung, dass das Medikament mit Vorsicht eingesetzt werden sollte. „Ich denke, der Ruf des Medikaments ist bereits beschädigt.“ Allerdings müssen Bedenken hinsichtlich des Risikos für Nierenerkrankungen bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden.

Ein weiterer Wendepunkt im Diabetesmanagement kam 2017: Die FDA genehmigte eine neue Indikation für Liraglutid (Victoza), was bedeutet, dass dieses Diabetesmedikament für die Verringerung des Risikos aller wichtigen unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit Herzerkrankungen bei Erwachsenen zugelassen wurde.8

Die Ergebnisse einer weiteren Studie über den SGLT-2-Hemmer Ertugliflozin werden laut Dr. Gupta im Jahr 2020 erwartet.

Eine weitere gängige Diabetes-Behandlungsklasse, die Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), wird als „neutral“ für das kardiovaskuläre Risiko angesehen“, sagt sie. Beispiele für DPP-4s sind Sitagliptin (Januvia), Saxagliptin (Onglyza), Linagliptin (Tradjenta) und Alogliptin (Nesina). Sie erhöhen den Spiegel der Inkretine, die für die Stimulierung der Insulinausschüttung verantwortlich sind, hemmen die Produktion von Glukagon und verringern die Magenentleerung, was alles zur Regulierung des Blutzuckerspiegels beiträgt.

Wenn Ihnen die Einnahme eines anderen Medikaments empfohlen wird, befolgen Sie die Anweisungen Ihres Arztes

Das Programm fasst die aktuelle Debatte über die Behandlung von Diabetes sehr gut zusammen, sagt Matthew Freeby, MD, ein Endokrinologe am UCLA Medical Center, Santa Monica, und Direktor des Gonda Diabetes Center, UCLA David Geffen School of Medicine, der die Konferenz leitete.

Ärzte wissen, dass ein chronisch erhöhter Blutzucker die Komplikationen an den kleinen Blutgefäßen (Mikrogefäßen) in den Augen, Nieren und Füßen verstärkt, sagt Dr. Freeby. Wenn der Diabetes über Jahre hinweg gut eingestellt wird, sind die damit verbundenen Risiken deutlich geringer. „

Die Ergebnisse der neuen Studien, die sich auf die Auswirkungen von Diabetes-Medikamenten auf Herzkrankheiten konzentrieren, haben gezeigt, dass zwei Klassen – die GLP-1-Rezeptor-Agonisten und die SGLT-2-Hemmer – positive Auswirkungen auf die Herzgesundheit haben und das Risiko für Schlaganfall und Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verringern. Darüber hinaus haben die SGLT-2-Hemmer die Zahl der Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit Herzinsuffizienz nachweislich gesenkt.

Während Pioglitazon (Actos) nachweislich das Schlaganfallrisiko senkt, gebe es nur wenige Daten, die darauf hindeuten, dass andere Medikamentenklassen solche positiven Auswirkungen auf Herzerkrankungen haben. „Daher empfehlen Organisationen wie die American Diabetes Association den Einsatz von GLP-1-Rezeptor-Agonisten und SGLT-2-Inhibitoren für Menschen, die mit Herzerkrankungen leben oder ein hohes Risiko haben.“

Während die Standardbehandlung für Patienten mit Typ-2-Diabetes darin besteht, Anweisungen zur Lebensweise zu erhalten – also eine mediterrane Ernährung und tägliche körperliche Betätigung – und mit der Einnahme von Metformin zu beginnen, verstehen Ärzte jetzt besser, welche Vorteile es hat, eine dieser neuen Medikamentenklassen früher einzusetzen, etwa als Zweitlinientherapie mit Metformin, sagt Dr. Freeby.

„Menschen, die mit Diabetes leben, sollten die potenziellen Risiken und Vorteile dieser Medikamente mit ihrem Arzt besprechen“, sagt er. „Sie müssen verstehen, welche anderen Risiken auf sie zukommen, um das richtige Medikament auszuwählen, das ihnen hilft, ihren Blutzucker besser zu kontrollieren, ihre Herzgesundheit zu schützen, eine Gewichtszunahme zu vermeiden (oder eine nachhaltige Gewichtsabnahme zu unterstützen) und alle anderen Gesundheitsrisiken zu berücksichtigen, die sich auf ihre allgemeine Gesundheit auswirken können.

Der wichtigste Punkt ist vielleicht, dass Sie, wenn Ihr Arzt Ihnen empfiehlt, ein zweites (oder drittes) Medikament einzunehmen, dessen Bedeutung verstehen und es regelmäßig einnehmen. Wenn Sie Bedenken bezüglich der Einnahme eines verschriebenen Medikaments haben, einschließlich der Kosten, sollten Sie dies Ihrem Arzt gegenüber erwähnen, damit Sie sicher sein können, dass Sie Ihre Gesundheit vernünftig verwalten.

Die Ärzte haben keine finanziellen Angaben zu dieser Präsentation gemacht.

Quellen

1. Gupta D. So Many New Medications: Are They Better Than the Old Ones? Präsentiert auf der University of California in Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conference, 2. März 2019, in Los Angles, Kalifornien.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality Trends Among Men and Women with Diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. FDA Guidance Document, Guidance for Industry. Verfügbar unter: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Accessed March 11, 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
6. Food and Drug Administration. FDA genehmigt Jardiance zur Verringerung kardiovaskulärer Todesfälle bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes. Verfügbar unter: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Accessed March 11, 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
8. Novo Nordisk Press release: Victoza in den USA als einziges Medikament zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen, das das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse reduziert. Verfügbar unter: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.