Was ist die beste Behandlung für eine urogenitale Chlamydia trachomatis-Infektion? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Abstract

Rationale. Die urogenitale Infektion mit Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) ist nach wie vor eine der häufigsten Ursachen für reproduktive Morbidität. Jüngste Studien zeigen zunehmende Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit von Azithromycin bei der Behandlung von Chlamydieninfektionen.

Methode. In einer randomisierten klinischen Studie wurde die Verabreichung von Azithromycin mit Doxycyclin bei der Behandlung von urogenitalen C.-trachomatis-Infektionen bei Jugendlichen in einer geschlossenen Anstalt (Jugendstrafanstalt) verglichen und die Nichtunterlegenheit von Azithromycin (1 g Einzeldosis) gegenüber Doxycyclin (100 mg/12 h über 7 Tage) bewertet. Die Behandlung wurde direkt beobachtet. Der primäre Endpunkt war ein Therapieversagen innerhalb von 28 Tagen nach Behandlungsbeginn. Im Falle eines Behandlungsversagens wurden Nukleinsäure-Amplifikationstests, die sexuelle Vorgeschichte und die Typisierung des Genotyps des äußeren Membranproteins A (OmpA) von C. trachomatis-Stämmen bestimmt.

Ergebnisse. Von den 567 eingeschlossenen Patienten erhielten 284 randomisiert Azithromycin und 283 Doxycyclin. In der Doxycyclin-Gruppe kam es zu keinem Behandlungsfehler. Im Gegensatz dazu kam es in der Azithromycin-Gruppe bei 5 Personen zu einem Therapieversagen (3,2 %, 95 % CI 0,4-7,4 %). Der beobachtete Unterschied beim Versagen zwischen den Gruppen betrug 3,2 Prozentpunkte mit einer Obergrenze des 90 %-Konfidenzintervalls von 5,9 Prozentpunkten, was die zuvor im Nichtunterlegenheits-Protokoll für Azithromycin festgelegte Grenze von 5 Prozentpunkten überschreitet.

Schlussfolgerungen. Sie kommen zu dem Schluss, dass bei einer jungen Bevölkerung in einer geschlossenen Einrichtung die Wirksamkeit von Azithromycin 97 % und die von Doxycyclin 100 % betrug. Die Ergebnisse konnten keine Unterlegenheit von Azithromycin gegenüber Doxycyclin in dieser Situation nachweisen.

Kommentar

Die Bedeutung der C. trachomatis-Infektion hängt damit zusammen, dass sie die häufigste sexuell übertragbare bakterielle Infektion ist, die bei Männern Urethritis und bei Frauen Zervizitis verursacht. Sie tritt bei Frauen im Alter von 15 bis 24 Jahren und bei Männern in etwas höherem Alter auf. C. trachomatis ist ein gramnegativer Bazillus, dessen Prävalenz stetig zunimmt und der in den USA (2012) eine Inzidenz von 456,7 Prozent aufweist. (2012) von 456,7 Fällen pro 100.000 Menschen (nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention), bei Frauen höher als bei Männern (wahrscheinlich aufgrund der Verzerrung durch die Gebärmutterhalskrebsvorsorge bei Frauen). Die meisten C. trachomatis-Infektionen verlaufen asymptomatisch, und die tatsächliche Prävalenz wird möglicherweise unterschätzt1,2.

Das Problem bei C. trachomatis-Infektionen ist, dass sie häufig mit anderen sexuell erworbenen Infektionen einhergehen. Es wurden Serien untersucht, in denen 35 % der Männer mit Urethritis und positivem C. trachomatis mit Mycoplasma genitalium infiziert waren, und in anderen Studien mit Risikopopulationen (Screening-Zentren für Jugendliche) betrug die Koinfektion mit Neisseria gonorrhoeae bis zu 50 %. 1-3.

Allgemein gilt, dass C. trachomatis bei Personen unter 25 Jahren häufiger vorkommt und mit dem Alter abnimmt, was auf eine erhöhte Immunität oder ein verändertes Sexualverhalten zurückgeführt wird. Das Risiko einer C. trachomatis-Infektion steigt mit einem Wechsel der Sexualpartner innerhalb der letzten drei Monate, einer Vorgeschichte mit früheren Infektionen oder der Nichtanwendung von Barrieremethoden beim Geschlechtsverkehr sowie einer Vorgeschichte mit sexuell übertragbaren Krankheiten oder AIDS.

C. trachomatis kann asymptomatisch sein oder bei Frauen Zervizitis, Urethritis und Beckenentzündungen verursachen. Beim Mann verursacht er Harnröhrenentzündung und Nebenhodenentzündung und bei der Frau, wenn rezeptiver rektaler Geschlechtsverkehr vorliegt, Proktitis, ob asymptomatisch oder nicht. Er ist auch eine Ursache für Lymphogranuloma venereum und ulzerative Proktitis. Aus diesem Grund empfehlen die Centers for Disease Control and Prevention und die U.S. Preventive Services Task Force ein jährliches Screening auf dieses Bakterium für alle sexuell aktiven Frauen im Alter von ≤25 Jahren und für schwangere Frauen, um neonatale Komplikationen zu vermeiden. Frauen über 25 Jahre sollten entsprechend dem erworbenen Risiko auf der Grundlage ihres Sexualverhaltens gescreent werden4. Aufgrund der hohen Infektionsraten bei Männern, die Sex mit Männern haben, sollte ein urethrales und rektales Screening empfohlen werden. Die Ziele der Behandlung einer C. trachomatis-Infektion sind jedoch nicht nur die Linderung der Symptome, sondern auch: 1) die Verhinderung von Folgeerkrankungen (Beckenentzündung, Unfruchtbarkeit, chronische Beckenschmerzen, Eileiterschwangerschaft und chronische Nebenhodenentzündung) und 2) die Verringerung oder Vermeidung des Risikos einer Übertragung auf andere Sexualpartner und auf Neugeborene (Augen- oder Lungenerkrankungen). Bei 83-86 % der Patienten mit unkomplizierter Zervizitis oder Urethritis, die mit Doxycyclin oder Azithromycin behandelt werden, klingen die Symptome im Allgemeinen innerhalb von 15 Tagen ab.

Die üblichen Verabreichungsdosen sind Azithromycin 1 g als Einzeldosis oder Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 7 Tage bei nicht schwangeren Patienten. Da C. trachomatis sehr empfindlich auf Tetracycline und Makrolide reagiert, empfehlen die Centers for Disease Control and Prevention diese als Erstbehandlung. In der Regel wird Azithromycin in einer einzigen Dosis bevorzugt, wenn es nicht möglich ist, Doxycyclin in 2 Dosen pro Tag für 7 Tage zu verschreiben, da es die Compliance und die Ergebnisse sicherstellt. Eine Meta-Analyse von 23 randomisierten klinischen Studien mit 2.000 Patienten (Männer und Frauen), in denen die Wirksamkeit beider Moleküle verglichen wurde, ergab eine leichte, aber signifikante Überlegenheit von Doxycyclin gegenüber Azithromycin (97,4 gegenüber 96,2). Die bereits erwähnte Studie von Geisler et al. an 567 jungen Patienten in einer geschlossenen Einrichtung, von denen 284 mit Azithromycin und 283 mit Doxycyclin behandelt wurden, ergab, dass die Wirksamkeit von Azithromycin 97 % und die von Doxycyclin 100 % betrug, wobei berücksichtigt wurde, dass es in der Doxycyclin-Gruppe zu keinem Behandlungsversagen kam. Bei einer gleichzeitigen Infektion mit Neisseria gonorrhoeae (die sehr häufig vorkommt und in Risikogruppen bis zu 50 % betragen kann) wären diese Antibiotika nicht wirksam, so dass eine zusätzliche einmalige Injektion von Ceftriaxon (250 mg) empfohlen wird. Es ist bei den meisten unkomplizierten Gonorrhöen (urogenital, anorektal oder pharyngeal) wirksam und kann in der Schwangerschaft eingesetzt werden (im ersten Trimester vermeiden). Es ist jedoch wichtig, eine Koinfektion zu bestätigen, bevor eine empirische Behandlung bei allen Patienten mit verdächtigen Symptomen durchgeführt wird (nur wenn eine Weiterbehandlung nicht gewährleistet werden kann). Das Problem bei Doxycyclin und Azithromycin ist jedoch, dass beide bei einem von vier Patienten Nebenwirkungen haben. Diese sind vor allem gastrointestinaler Natur, mit Durchfall, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Übelkeit und Erbrechen. Der Vorteil von Azithromycin ist, dass aufgrund seiner Halbwertszeit von 5-7 Tagen eine einzige Dosis ausreicht und es im Gegensatz zu Doxycyclin auch bei schwangeren Frauen eingesetzt werden kann. Bei Doxycyclin hingegen gäbe es Probleme mit der Compliance, da es eine Woche lang verabreicht werden müsste.5

Sie werden nicht für die Anwendung bei schwangeren Frauen empfohlen.