Was ist die optimale Therapie für eine akute TVT?

Der Fall

Eine 55-jährige Frau unterzieht sich einer Cholezystektomie. Am 2. postoperativen Tag treten Schwellungen und Schmerzen in der rechten unteren Extremität auf; im Venenultraschall wird eine proximale tiefe Venenthrombose (TVT) festgestellt. Die Patientin leugnet das Rauchen und die Einnahme von Hormonpräparaten. Sie hat keine Vorgeschichte von venösen Thromboembolien (VTE), obwohl ihr Bruder im Alter von 60 Jahren eine TVT hatte. Zur Behandlung der akuten Thrombose wird das Hospitalist-Team hinzugezogen.

Überblick

Die tiefe Venenthrombose (TVT) der unteren und oberen Extremitäten und die Lungenembolie (PE) gehören zu den häufigsten und vermeidbaren Krankenhauserkrankungen. Eine tiefe Venenthrombose mit Lungenembolie ist mit einer Sterblichkeitsrate von 10 % verbunden, und eine tiefe Venenthrombose mit postthrombotischem Syndrom kann mit einer erheblichen Morbidität einhergehen, die Schmerzen, Ödeme, Haut-/Pigmentveränderungen, Venenerweiterungen und die Entwicklung von Geschwüren umfasst.1,2 Die Erkennung von klinischen Symptomen und Risikofaktoren für eine TVT (siehe Tabelle 1) in Verbindung mit validierten klinischen Scoring-Prädiktoren (wie der Wells Prediction Rule) und einem hochempfindlichen D-Dimer-Assay kann helfen, die Erkrankung zu diagnostizieren und die Notwendigkeit eines Ultraschalls zu bestimmen.3-7

Pharmakologische Behandlung

Eine Antikoagulation sollte bei allen Patienten mit VTE eingeleitet werden, unabhängig von den Symptomen des Patienten. Zu den Gerinnungshemmern gehören:

• Intravenöses (IV) oder subkutanes (SC) unfraktioniertes Heparin (UFH);
• SC niedermolekulare Heparine (LMWH), wie Enoxaparin und Dalteparin; und
• Fondaparinux (ebenso wirksam wie LMWH zur akuten Behandlung von VTE).8

Diese Mittel können während der Umstellung auf orale Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin verwendet werden.3

Die Leitlinien des American College of Chest Physicians (ACCP) aus dem Jahr 2012 zur antithrombotischen Therapie bei VTE empfehlen eine Initialtherapie mit LMWH oder Fondaparinux (anstelle von IV- oder SC-UFH). In den Leitlinien wird empfohlen, die einmal tägliche Verabreichung von LMWH der zweimal täglichen Verabreichung vorzuziehen, vor allem aus Gründen der Patientenfreundlichkeit, auch wenn es sich hierbei um eine schwache Empfehlung (2C) handelt, die auf der Gesamtqualität der Daten beruht. Die Empfehlung gilt nur, wenn die tägliche Dosierung der LMWH, einschließlich Tinzaparin, Dalteparin und Nadroparin, der zweimal täglichen Dosierung entspricht (d. h. Dalteparin kann mit 100 Einheiten/kg BID gegenüber 200 Einheiten/kg täglich dosiert werden). Von Bedeutung ist, dass Enoxaparin nicht in einer einmal täglichen Dosis (2 mg/kg) untersucht wurde, die dem zweimal täglichen Dosierungsschema (1 mg/kg zweimal täglich) entspricht. Darüber hinaus deutet eine Studie darauf hin, dass die einmal tägliche Verabreichung von Enoxaparin 1,5 mg/kg der zweimal täglichen Verabreichung von 1 mg/kg unterlegen sein könnte; daher ist bei der Anwendung dieser Empfehlung auf das LMWH Enoxaparin zum jetzigen Zeitpunkt Vorsicht geboten.3,27,28 (aktualisiert am 28. August 2012)

Warfarin sollte in den ersten beiden Tagen gleichzeitig in der üblichen Tagesdosis von 5 mg verabreicht werden, wobei die nachfolgenden Dosen angepasst werden sollten, um eine internationale normalisierte Ratio (INR) von 2,0 bis 3,0 zu erreichen. Parenterale Mittel sollten mindestens fünf Tage lang verabreicht werden, bis der INR >2,0 für mindestens 24 Stunden beträgt.3

Der neue Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban und der direkte Thrombininhibitor Dabigatran sind vielversprechende orale Alternativen zu Warfarin.9-11 Keines der beiden Medikamente ist jedoch derzeit von der FDA für die Behandlung von VTE zugelassen und wird auch nicht in den aktuellen Leitlinien empfohlen (aufgrund begrenzter Daten für die Behandlung von tiefen Venenthrombosen und Bedenken hinsichtlich des Blutungsrisikos).3,12,13 Siehe Tabelle 2 (oben) für einen Vergleich der gängigen Antikoagulanzien.3,14-17

Dauer der Antikoagulation. Die gerinnungshemmende Behandlung einer akuten TVT sollte mindestens drei Monate lang fortgesetzt werden, da kürzere Behandlungsdauern mit höheren Rezidivraten verbunden sind. Eine längere Behandlung kann je nach Rezidivrisiko des Patienten angezeigt sein.3

Die ACCP-Leitlinien schätzen das Rezidivrisiko anhand von primären, sekundären und zusätzlichen Faktoren (siehe Tabelle 3, S. 19) und empfehlen die folgenden Zeiträume:

• Erste Episode provoziert: drei Monate (proximal oder distal, provoziert durch einen chirurgischen Eingriff oder einen nicht-chirurgischen vorübergehenden Risikofaktor);
• Erste Episode unprovoziert distal: drei Monate (siehe „Überlegungen zu isolierten distalen TVT“ unten);
• Erste Episode nicht provoziert proximal: Unbefristet, wenn geringes bis mittleres Blutungsrisiko, drei Monate bei hohem Blutungsrisiko;
• Rezidivierend nicht provoziert: Unbestimmt, wenn geringes bis mittleres Blutungsrisiko, drei Monate bei hohem Blutungsrisiko; und
• Bei aktivem Krebs: Unbegrenzt mit LMWH aufgrund des höheren Risikos eines erneuten Auftretens.3,18

Diese Richtlinien für die Behandlungsdauer müssen möglicherweise auf der Grundlage anderer Faktoren individualisiert werden, darunter die Präferenz des Patienten, die Möglichkeit einer genauen INR-Überwachung (bei Patienten, die Warfarin erhalten), die Behandlungskosten und Begleiterkrankungen.3

Berücksichtigungen für isolierte distale TVT. Patienten mit einer ersten distalen TVT ohne signifikante Symptome oder Risikofaktoren für eine Ausdehnung (z. B. positiver D-Dimer-Wert, ausgedehntes Gerinnsel in der Nähe der proximalen Venen, Fehlen eines reversiblen provozierenden Faktors, aktive Krebserkrankung, stationärer Status oder frühere VTE) benötigen möglicherweise keine Antikoagulation.

Die TVT kann in den ersten zwei Wochen mit seriellen Ultraschalluntersuchungen verfolgt werden; eine Antikoagulation wird nur dann empfohlen, wenn sich der Thrombus während dieses Zeitraums ausdehnt. Das Auftreten signifikanter Symptome oder Risikofaktoren für eine Ausdehnung des Thrombus kann auf die Notwendigkeit einer Antikoagulation hinweisen.3

Erwägungen bei einer TVT der oberen Extremitäten (UEDVT). Die Antikoagulation bei einer TVT der oberen Extremitäten entspricht im Allgemeinen den oben genannten Leitlinien für TVT der unteren Extremitäten, mit einigen Einschränkungen. Wenn eine UEDVT mit einem zentralen Venenkatheter (ZVK) assoziiert ist, sollte der ZVK nach Möglichkeit entfernt werden; es gibt keine Empfehlungen, ob der Entfernung des ZVK eine Antikoagulation vorausgehen sollte.

Eine katheterassoziierte UEDVT erfordert eine mindestens dreimonatige Antikoagulation; bleibt der ZVK länger als drei Monate liegen, sollte die Antikoagulation fortgesetzt werden, bis der Katheter entfernt wird. Die unprovozierte UEDVT hat ein geringeres Rezidivrisiko als die tiefe Beinvenenthrombose, und es wird eine dreimonatige Antikoagulation anstelle einer unbegrenzten Therapie empfohlen.3

Mechanische Behandlung

Nicht-pharmakologische Therapien, wie z. B. kniehohe graduierte Kompressionsstrümpfe mit einem Druck von 30 mmHg bis 40 mmHg am Knöchel, können in Kombination mit einer Antikoagulation die Morbidität des postthrombotischen Syndroms (PTS) verringern. Bei symptomatischen Patienten, die so bald wie möglich und mindestens zwei Jahre lang Kompressionsstrümpfe tragen, kann die Häufigkeit des PTS um 50 % gesenkt werden.3,19,20

Oberschenkelhohe Strümpfe sind nicht wirksamer als kniehohe, und mehrlagige Kompressionsverbände können zwar die Symptome in der ersten Woche nach einer DVT lindern, verringern aber nicht die Ein-Jahres-Inzidenz des PTS.21,22 Eine frühzeitige Mobilisierung ist nicht mit einem erhöhten Risiko für eine Lungenembolie, eine Ausdehnung der TVT oder den Tod verbunden; die Patienten sollten so bald wie möglich aufstehen.23,24

Pharmakomechanische Thrombolyse

Bei einer akuten TVT empfehlen die ACCP-Leitlinien eine alleinige Antikoagulation gegenüber einer pharmakomechanischen Thrombolyse (entweder systemische oder kathetergeführte Thrombolyse und mechanische Thrombusfragmentierung). Der seltene Patient mit drohender venöser Gangrän trotz Antikoagulation ist das einzige klinische Szenario, in dem eine Thrombolyse eindeutig indiziert ist. Patienten, die sich einer pharmakomechanischen Thrombolyse unterziehen, benötigen weiterhin eine Standard-Antikoagulation.3

Rolle von Filtern der unteren Hohlvene

Die optimale Rolle von Filtern der unteren Hohlvene (IVC) ist nach wie vor unklar. Nur in einer randomisierten Studie wurde festgestellt, dass IVC-Filter in Verbindung mit einer systemischen Antikoagulation im Vergleich zu einer alleinigen systemischen Antikoagulation zu einer kurzfristigen Verringerung der Häufigkeit von Lungenembolien, langfristig jedoch zu einem Anstieg der rezidivierenden TVT führen, wobei es keine Unterschiede bei der Sterblichkeit oder schweren Blutungen gibt. Es gibt jedoch keine Studien, in denen eine Antikoagulation plus IVC-Filterplatzierung mit einer IVC-Filterplatzierung allein verglichen wurde.25,26

Die ACCP-Leitlinien empfehlen die IVC-Filterplatzierung nur bei Patienten mit akuter, proximaler TVT der unteren Extremität und einer Kontraindikation für eine Antikoagulanzientherapie. Wenn die Kontraindikation nicht mehr besteht, kann mit einer konventionellen Antikoagulation begonnen werden. Die Kombination eines IVC-Filters mit einem Antikoagulans wird nicht empfohlen. Die Risiken und der Nutzen von wiederherstellbaren Filtern müssen weiter untersucht werden.3

Zurück zum Fall

Unsere Patientin hat eine provozierte TVT als Folge eines reversiblen Risikofaktors (Operation) ohne zusätzliche klinische Risikofaktoren. Ihre Familienanamnese ist nicht signifikant (ihr Bruder war >zum Zeitpunkt des Auftretens der Thrombose 50 Jahre alt). Diese Patientin sollte mit LMWH oder Fondaparinux behandelt werden, wobei Warfarin mit einem INR-Zielwert von 2,0 bis 3,0 für mindestens drei Monate eingesetzt werden sollte. Sie benötigt keinen IVC-Filter und sollte Kompressionsstrümpfe tragen, um das Risiko eines PTS zu verringern.

Bottom Line

Bei stationär aufgenommenen Patienten sollte die Behandlung einer TVT eine sofortige Antikoagulation mit LMWH, Fondaparinux oder intravenösem Heparin (bei Patienten mit Nierenversagen) mit Übergang zu Warfarin und einem INR-Zielwert von 2,0 bis 3,0 umfassen. Neue orale Antikoagulanzien könnten sich bei der Akutbehandlung von TVT als vorteilhaft erweisen, müssen aber noch weiter getestet werden. Die Dauer der Behandlung ist patientenspezifisch, aber die meisten sollten mindestens drei Monate lang antikoaguliert werden; bei einigen ist eine unbegrenzte Therapie aufgrund von Risikofaktoren gerechtfertigt.

Dr. Sebasky ist Assistenzprofessor und Dr. DeKorte ist Assistenzprofessor für Medizin in der Abteilung für Krankenhausmedizin an der University of California in San Diego.

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