Werden zu viele Babys mit Zungenbändchen operiert?

Ilana Shapiro* beschreibt das Stillen ihres ersten Babys als einen Albtraum. Nicht nur, dass ihre Brustwarzen während des Stillens schmerzten, die Schmerzen hielten aufgrund von Vasospasmen – wenn sich die Blutgefäße in der Brustwarze zusammenziehen und verkrampfen – auch noch zwei Stunden danach an. „Die Schmerzen waren so schlimm, dass ich nicht schlafen konnte. Dann, gerade als die Schmerzen nachließen, wollte sie wieder gestillt werden“, sagt die zweifache Mutter, die in Toronto lebt.

Sechs Wochen nach der Geburt suchte Shapiro auf Anraten von Freunden die Newman Breastfeeding Clinic in Toronto auf. Eine Stillberaterin diagnostizierte bei ihrem Kind ein Zungenbändchen – ein ungewöhnlich kurzes oder dickes Frenulum, das Stück Gewebe, das die Unterseite der Zunge mit dem Mundboden verbindet. Die Theorie der Stillberaterin lautete, dass der Zungenbändchen die Ursache für einen schlechten Sitz des Kindes war, was wiederum ihre Vasospasmen verursachte. Mit ihrem Einverständnis schnitt Newman, der Kinderarzt, der die Klinik leitet, das Gewebestück unter dem Bändchen des Säuglings mit einer medizinischen Schere heraus.

„Meine Tochter schrie sofort. Sie hat geweint, ich habe geweint. Meine Mutter weinte. Es war furchtbar“, erinnert sich Shapiro. „Ich fühlte mich so schuldig. Sie sah mich an, als würde sie denken: ‚Warum hat er mir das angetan?'“

Alle Tränen wären es wert gewesen, wenn der Eingriff am Zungenband, die sogenannte Frenektomie, gegen die Schmerzen beim Stillen geholfen hätte. Aber das tat sie nicht. Ein paar Wochen später fing Shapiro an, ausschließlich abzupumpen.

Unter Gesundheitsdienstleistern gibt es kaum Zweifel daran, dass das Durchtrennen eines Frenulums beim Stillen helfen kann. Denn damit das Stillen gut funktioniert, muss sich die Zunge nach vorne und oben bewegen, um die Brust abzudichten und genügend Druck auf die Brust auszuüben, um die Milchabgabe anzuregen. Ein enges Zungenbändchen kann die Zunge im Mund zurückhalten, was zu einer schlechten Abdichtung und einem flachen Sitz der Brust führt.

Aber obwohl alle Experten darin übereinstimmen, dass Zungenbändchen ein Problem darstellen können, befürchten einige, dass die Eingriffe zu oft durchgeführt werden und manchmal nicht notwendig sind. Es scheint eine offensichtliche schnelle Lösung zu sein: Das Zungenbändchen mit einer Schere durchschneiden oder mit einem Laser verdampfen, um die Beweglichkeit der Zunge zu verbessern. Aber die wissenschaftlichen Beweise, dass dies beim Stillen hilft, sind schwach. Und in seltenen Fällen können Zungenbändchen zu Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen führen. Warum also schwören so viele frischgebackene Mütter darauf?

Wie verbreitet ist die Zungenbändchen-Operation?

Kanadische Daten zeigen, dass sich die Zahl der Zungenbändchen-Operationen im ganzen Land (ohne Québec) zwischen 2002 und 2014 fast vervierfacht hat, wobei die Zahl je nach Provinz stark variiert. In Alberta und Saskatchewan beispielsweise war die Zahl der Zungenbändchen-Operationen 2014 viermal so hoch wie in British Columbia. Dies deutet darauf hin, dass die Einstellung der Gesundheitsdienstleister zu Frenektomien alles andere als einheitlich ist. „Wie ein Zungenbändchen diagnostiziert und behandelt wird, hängt auch davon ab, zu welchem Anbieter man geht“, sagt Anne Rowan-Legg, eine Kinderärztin aus Ottawa, die die Stellungnahme der Kanadischen Pädiatrischen Gesellschaft zu Zungenbändchen und Stillen verfasst hat.

Rowan-Legg ist besorgt über den rasanten Anstieg des Verfahrens, da die Beweise für seine Wirksamkeit ziemlich schwach sind. Sicher, eine Frenektomie ist ein relativ einfacher chirurgischer Eingriff und „die Risiken sind gering“, sagt Rowan-Legg, aber „wenn sie über das Versicherungssystem der Provinz durchgeführt wird, hat das Kosten für uns alle zur Folge, und wenn sie in privaten Zahnarztpraxen durchgeführt wird, können die Out-of-Pocket-Kosten erheblich sein.“ Viele Zahnärzte, die nicht durch die Krankenkassen der Provinz abgedeckt sind, verlangen 500 Dollar für den Eingriff. Eine Mutter geht vielleicht zum Zahnarzt, weil die Wartezeit auf einen Arzt, der die Krankheit diagnostiziert, zu lang ist, oder weil ihr Arzt nicht der Meinung ist, dass der Zungenbändiger das Stillen erschwert. Und, wie Rowan-Legg betont, handelt es sich immer noch um einen chirurgischen Eingriff, den man nicht auf die leichte Schulter nehmen sollte.

Newman, der schätzt, dass in seiner Klinik täglich drei bis fünf Zungenbändchen gelöst werden, ist jedoch nicht besorgt über den sprunghaften Anstieg der Zungenbändchen-Operationen. „Ich glaube nicht, dass der Zungenbändiger überdiagnostiziert wird. Im Gegenteil, er wird unterdiagnostiziert“, so Newman in einer E-Mail. Seiner Meinung nach stoßen zu viele Frauen auf Hindernisse bei der Durchführung der Operation. „Die Mütter haben Schmerzen, das Baby hat einen Zungenbändchen und der Arzt glaubt, dass wunde Brustwarzen ein normaler Bestandteil des Stillens sind“, erklärt er. Newman ist der Meinung, dass die Zahl der Frauen, die sich dem Eingriff unterziehen, einfach deshalb steigt, weil heute mehr Mütter zum Stillen entschlossen sind als noch vor zwei Jahrzehnten. Laut Statistics Canada stillten im Jahr 2003 17 Prozent der Mütter sechs Monate oder länger ausschließlich. Im Jahr 2018 stillten 33 Prozent der Mütter im Alter von 18 bis 34 Jahren und 42 Prozent der über 35-Jährigen für die gleiche Dauer ausschließlich. (Diese Statistiken umfassen nur die Provinzen, nicht die Territorien.)

Newman verweist auch auf das gestiegene Bewusstsein dafür, wie Zungenbändchen das Stillen beeinträchtigen, bei Gesundheitsdienstleistern, insbesondere bei Stillberatern, die das Problem häufig diagnostizieren.

Widersprüchliche Beweise

Einer der Gründe, warum es so viele Debatten über die Zungenbändchen-Operation gibt, ist, dass es keinen allgemeingültigen Standard gibt, um den Zustand (und wann er ein Problem ist) überhaupt zu erkennen. Es besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass ein Zungenbändchen nur dann durchtrennt werden sollte, wenn es die Beweglichkeit der Zunge so stark einschränkt, dass es die Fähigkeit des Babys zum Stillen beeinträchtigt. Das liegt daran, dass viele Säuglinge auffallend kurze oder dicke Bändchen haben, aber trotzdem gut stillen können. Bei Babys mit Zungenbändchen, die nicht gut stillen, ist es jedoch nicht immer leicht zu erkennen, ob das Zungenbändchen die Ursache für die Stillprobleme ist oder ob es etwas anderes ist.

Leanne Rzepa, eine international zertifizierte Stillberaterin (IBCLC) und examinierte Krankenschwester in Calgary, diagnostiziert Zungenbändchen anhand der IBCLC-Standard-Screening-Methode. Zunächst steckt sie einen behandschuhten Finger in den Mund des Babys, um zu sehen, wie die Zunge aussieht und wie sie sich bewegt“. Dann stellt sie Fragen über den Verlauf der Nahrungsaufnahme. „Wunde Brustwarzen sind ein ziemlich klassisches, verräterisches Zeichen“, erklärt sie, dass eine Frenektomie Abhilfe schaffen könnte, weil sie auf einen zu flachen Sitz hinweist. Dann beobachtet sie eine Stillmahlzeit. „Ich achte auf einen zitternden Kiefer und ein kauendes Saugen“, sagt sie. Die Kiefermuskeln müssen sich mehr anstrengen, um die Brustwarze abzudichten, wenn die Zunge nicht mitspielt, was das mampfende Saugen erklärt. Aber sie werden müde, was zu Zittern führen kann. Ein weiterer Hinweis ist das Klicken, das auf einen schlechten Sitz des Kindes zurückzuführen ist.

Sie hat mit der Operation des Zungenbands große Erfolge erzielt. „Fast jede Mutter, mit der ich arbeite, stellt eine gewisse Verbesserung fest. Vielleicht ist nicht jedes Problem sofort behoben. Aber typischerweise gibt es eine spürbare Verbesserung“, sagt sie.

Das ist die Erfahrung vieler Mütter, die in Online-Chatgruppen über Stillen und Zungenbändchen sprechen. Als ich eine beliebte Elterngruppe auf Facebook nach ihren Erfahrungen mit der Zungenbändchen-Operation fragte, waren die Antworten überwältigend positiv. Fast alle Mütter waren überzeugt, dass die Operation geholfen hat, und einige sagten, dass sie ihre Beziehung zum Stillen gerettet hat.

Kristina Huber ließ den Eingriff von einer Krankenschwester in einer Klinik in Montreal durchführen, nachdem sie, wie sie es nennt, „zweieinhalb Monate lang unerträgliche Schmerzen“ beim Stillen hatte. Für ihren Sohn war die Frenulumkorrektur nicht allzu schlimm. „Nachdem das Frenulum durchtrennt war, legten sie ihn direkt an meine Brust, so dass der Schmerz durch die Brust gelindert wurde“, sagt sie. In den nächsten Wochen wurde das Stillen immer besser, da ihr Kind lernte, richtig zu stillen, indem es seine Zungenmuskeln einsetzte. Vor dem Eingriff nutzte er andere Mittel, um an die Milch zu kommen, z. B. durch die Bewegung seiner Lippen und seines Kiefers, erklärt sie. Huber setzte das Stillen fort, bis ihr Sohn zwei Jahre alt war.

Die veröffentlichten Erkenntnisse über Zungenbinden sind weniger schlüssig. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2017 fasste die Ergebnisse von fünf der qualitativ hochwertigsten Studien zur Frenektomie zusammen, die die Forscher finden konnten, und kam zu dem Schluss, dass nur eine dieser Studien bewies, dass das Verfahren das Stillen messbar verbesserte: Säuglinge, bei denen das Verfahren durchgeführt wurde, saugten besser an als Säuglinge, deren Eltern gesagt wurde, dass sie das Verfahren hatten, es aber nicht hatten. Diese Studie umfasste jedoch nur etwa 30 Säuglinge in jeder Gruppe. In zwei der fünf Studien wurde festgestellt, dass die Säuglinge, deren Frenulum geschnitten wurde, zwar nicht merklich besser saugen, die Mütter aber über weniger Schmerzen an der Brustwarze berichteten.

Das soll nicht heißen, dass es keine Studien gibt, die zeigen, dass Frenektomien äußerst erfolgreich sind. Tatsächlich zeigte eine der Studien in der Cochrane-Review, dass sich bei 96 Prozent der Säuglinge mit Zungenbändchen, die eine Frenektomie erhielten, das Stillen sofort verbesserte, verglichen mit 3 Prozent der Säuglinge mit Zungenbändchen, die eine intensive Unterstützung durch eine Stillberaterin erhielten. Diese Studie wurde jedoch nicht in die endgültigen Ergebnisse aufgenommen, da sie sich ausschließlich auf Befragungen von Müttern und nicht auf unabhängige Beobachtungen stützte. Wenn Ihnen ein Arzt gesagt hat, dass eine Frenektomie wahrscheinlich helfen wird, und Sie glauben wollen, dass sie geholfen hat (und dass die Schmerzen Ihres hilflosen Babys nicht umsonst waren), werden Sie wahrscheinlich nach Anzeichen dafür suchen, dass es funktioniert hat.

Dieselbe Voreingenommenheit der „Selbstdarstellung“ gilt für all die extrem positiven Bewertungen von Frenektomien in den sozialen Medien. (Die Leute sind von den Vorzügen der Operation so überzeugt, dass diejenigen, die sie in Frage stellen, berichten, dass sie aus Facebook-Gruppen, in denen über Zungenbinden diskutiert wird, rausgeschmissen werden.) Es gibt keinen Grund, an einer Mutter zu zweifeln, die sagt, dass das Stillen nach dem Eingriff besser geworden ist, aber es ist schwer zu sagen, dass nicht auch andere Faktoren dazu beigetragen haben – etwa, dass der Mund des Babys größer und die Gesichtsmuskeln stärker geworden sind oder dass die Mutter zur gleichen Zeit andere Methoden zur Verbesserung des Stillens ausprobiert hat.

Der Nachteil von zu vielen Zungenbändchen-Operationen

Ein kleiner Schnitt scheint keine große Sache zu sein, aber etwa fünf Prozent der Babys haben Blutungen oder drei Prozent haben infektionsbedingte Geschwüre einen oder zwei Tage nach dem Eingriff. (In den Studien gingen die Komplikationen von selbst weg, könnten aber in der Zwischenzeit das Stillen beeinträchtigt haben).

Das andere Problem ist, dass etwas übersehen werden könnte, wenn Mutter und Arzt zu sehr auf den Zungenbändiger konzentriert sind. „Es gibt viele Gründe, warum Kinder in den ersten Tagen Probleme mit der Nahrungsaufnahme haben können, und nicht alle Gesundheitsfachleute, die sich mit dem Zungenbändchen befassen, sind in der Lage, diese anderen Probleme zu beurteilen“, sagt Rowan-Legg. Komplikationen bei der Geburt, die Stimmung der Mutter, Schluckbeschwerden und eine Reihe anderer Probleme können das Stillen beeinträchtigen. In einer im Juli dieses Jahres veröffentlichten Studie wurden 115 Säuglinge untersucht, die zur Verbesserung des Stillens an einen HNO-Arzt überwiesen wurden, um eine Frenektomie durchführen zu lassen. Anstatt direkt in den OP zu gehen, wurde eine umfassende Untersuchung von einem multidisziplinären Team durchgeführt, zu dem ein Sprach- und Sprachpathologe (Experte für Zungenbewegungen und Schluckstörungen), eine Stillberaterin und ein HNO-Arzt gehörten. Sie beobachteten das Füttern und zogen eine Reihe von Möglichkeiten für die Probleme in Betracht, nicht nur Zungenbändchen, sondern auch Bedingungen wie elterliche Ängste, zu schneller Milchfluss und Reflux. Vor der Operation wurden zunächst andere Dinge ausprobiert, wie z. B. Ratschläge für ein gutes Anlegen, verschiedene Stilltechniken und Medikamente (im Falle von gastroösophagealem Reflux). Am Ende entschieden sich 38 Prozent für die Operation und 62 Prozent dagegen. Bei der letztgenannten Gruppe „konnten sie stillen, und die Menge, die sie stillen konnten, reichte aus, um die Kinder mit genügend Kalorien zu versorgen, so dass der Eingriff vermieden werden konnte“, erklärt Christopher Hartnick, Direktor der Abteilung für pädiatrische HNO-Heilkunde am Massachusetts Eye and Ear, einem Krankenhaus in Boston.

Die Studie legt laut Hartnick nahe, dass Eltern vor einer Frenektomie sicherstellen sollten, dass andere Probleme ausgeschlossen wurden, und dass sie eine zweite Meinung einholen sollten, wenn eine Zungenbändchenoperation empfohlen wird. Bei Stillschwierigkeiten fühlen sich Eltern oft verzweifelt und verletzlich, räumt Hartnick ein. „Aber wenn ihnen vorgeschlagen wird, ihr Kind einem Eingriff zu unterziehen, müssen sie sich wirklich ermächtigt fühlen, die Fragen zu stellen: ‚Warum? Gibt es noch etwas anderes, was ich tun könnte, bevor ich diesen Eingriff vornehme?'“, sagt er.

Rowan-Legg empfiehlt Patienten, sich vor einem Arzt in Acht zu nehmen, der zu schnell auf Zungenbändigung zu schließen scheint, ohne das Baby umfassend zu untersuchen, das Stillen zu beobachten und Fragen zu stellen, um andere Möglichkeiten auszuschließen. Wenn man verzweifelt versucht, einen Säugling am Leben zu erhalten, der nicht richtig satt wird, kann ein vom Internet empfohlener Schnellschnitt natürlich viel attraktiver klingen, als zu verschiedenen Anbietern zu fahren, um sie zu untersuchen.

Sie weiß nicht genau, warum sie ihr erstes Kind nicht stillen konnte, obwohl sie das unbedingt wollte. „Ich dachte: ‚Vielleicht habe ich nur sehr empfindliche Brüste, vielleicht stimmt etwas mit mir nicht'“, sagt sie. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

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