Zystotomie – Entfernung von Blasensteinen

Zystische Steine

Zystische Steine, auch Blasensteine oder Urolithen genannt, kommen sowohl bei Hunden als auch bei Katzen häufig vor. Es gibt vier vorherrschende Arten von Blasensteinen: Struvit, Kalziumoxalat, Purin und Urat. Zwischen 5 und 15 % der Blasensteine sind gemischt zusammengesetzt. Die Behandlungsmöglichkeiten und Risikofaktoren hängen von der Art des Steins ab, daher wird jeder Blasenstein im Folgenden beschrieben:

1. Struvit

Struvitsteine bestehen aus Magnesium-Ammonium-Phosphat-Hexahydrat (Abbildung 1A & B).

Abbildung 1A. Struvitkristalle im Urinsediment. Foto mit freundlicher Genehmigung von Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Abbildung 1B. Struvitsteine. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Struvitsteine sind die häufigsten Blasensteine bei Hunden und werden oft mit bakteriellen Harnwegsinfektionen in Verbindung gebracht. Katzen haben häufiger sterile Struvitsteine, was bedeutet, dass die Steine nicht mit einer Harnwegsinfektion verbunden sind. Da weibliche Hunde ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfektionen haben, treten Struvitsteine am häufigsten bei weiblichen Hunden auf. Struvitsteine können durch eine Struvitauflösungsdiät +/- Verabreichung eines geeigneten Antibiotikums auf der Grundlage von Urinkultur und -empfindlichkeit aufgelöst werden. Dieser Auflösungsprozess kann Wochen bis Monate dauern.

1. Calciumoxalat

Calciumoxalatsteine können mit Azidurie (saurem Urin) und Hyperkalzämie (erhöhtem Calciumspiegel im Blut) einhergehen (Abbildung 2). Bestimmte Katzen- und Hunderassen sind dafür prädisponiert, z. B. langhaarige Katzen und kleine Hunderassen (Zwergschnauzer, Lhasa Apso, Shih Tzu und Yorkshire Terrier). Leider können Kalziumoxalatsteine nicht medikamentös aufgelöst werden.

Abbildung 2. Kalzium-Oxalat-Steine. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Gregory F. Grauer, DVM, MS, DACVIM, Calcium Oxalate Urolithiasis, Clinician’s Brief 2014.

1. Purin

Purinsteine oder Urate bestehen aus 3 Gruppen von Verbindungen: Oxypurine, Aminopurine und Methylpurine (Abbildung 3).

Abbildung 3. Urat-Steine. Foto mit freundlicher Genehmigung von V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Diese Steine treten bei Hunden häufiger auf als bei Katzen. Sie treten häufig bei Tieren auf, die weniger als 7 Jahre alt sind. Urate bilden sich in der Regel sekundär zu Lebererkrankungen wie portosystemischen Gefäßshunts. Bestimmte Hunderassen wie Dalmatiner oder Englische Bulldoggen neigen zu Stoffwechselstörungen, die einen erhöhten Uratgehalt im Urin verursachen. Es ist möglich, Uratsteine mit einer purinarmen Ernährung und Medikamenten aufzulösen. Liegt jedoch eine Grunderkrankung vor, z. B. eine Lebererkrankung, muss diese zuerst behandelt werden.

1. Cystin

Cystinsteine treten häufig bei Hunden auf, die einen Gendefekt haben. Sie treten meist bei Neufundländern, Dackeln, Basset Hounds, Englischen Bulldoggen, Chihuahuas, Yorkshire Terriern, Irish Terriern und Mischlingshunden auf. Am häufigsten treten sie bei männlichen Hunden auf. Cystinsteine bei Hunden können medikamentös aufgelöst werden, bei Katzen war dies jedoch nicht erfolgreich.

Symptome

Zu den häufigsten Symptomen im Zusammenhang mit Blasensteinen gehören Strangurie (starker Harndrang), Pollakisurie (häufiges Wasserlassen in kleinen Mengen), Hämaturie (Blut im Urin) oder unangemessenes Wasserlassen (Urinieren im Haus). Diese klinischen Anzeichen können auch bei Harnwegsinfektionen auftreten, weshalb eine Diagnostik zum Ausschluss dieser beiden Erkrankungen empfohlen wird. Gelegentlich kann ein Blasenstein aus der Blase wandern und die Harnröhre verstopfen. Zu den klinischen Anzeichen einer Blasenobstruktion gehören Harndrang mit minimaler Urinproduktion, Lautäußerungen, Erbrechen, verminderter Appetit und Lethargie. Bei Tieren, die nicht urinieren können, kann es zu schweren Elektrolytstörungen, Blutdruckveränderungen, Herzrhythmusstörungen, Nierenversagen und sogar zum Tod kommen. Eine Harnwegsobstruktion gilt als Notfall und eine sofortige Behandlung durch einen Tierarzt ist unabdingbar.

Diagnose

Abdominale Röntgenaufnahmen (Röntgenbilder) sind das sicherste Diagnoseinstrument zum Nachweis der meisten Urolithen (Abbildung 4 + 5A).

Abbildung 4. Röntgenbild einer Hundeblase mit multiplen Urolithen.

Allerdings lassen sich nicht alle Steine auf Röntgenbildern erkennen. Daher kann eine Ultraschalluntersuchung oder eine Doppelkontrast-Zystographie erforderlich sein. Die Kontrastzystographie ist eine medizinische Farbstoffuntersuchung, die dazu dient, röntgendurchlässige Steine auf Röntgenbildern hervorzuheben.

Zusätzliche Diagnostik, die empfohlen wird, sind Urinanalyse und Urinkultur. Eine Urinanalyse kann Informationen über das spezifische Gewicht des Urins und den pH-Wert des Urins liefern, die auf die Art des Urolithen schließen lassen. Eine Urinanalyse gibt dem Tierarzt auch Aufschluss darüber, ob eine Kristallurie vorliegt. Eine Kristallurie kann zwar auf eine kristalline Übersättigung hindeuten, bestätigt oder verneint aber nicht das Vorhandensein von Blasensteinen. Wie bereits erwähnt, können einige Blasensteine, wie z. B. Struvitsteine, mit einer Blaseninfektion in Verbindung gebracht werden. Eine Urinkultur und -sensitivität gibt uns daher Aufschluss über das Vorhandensein einer Harnwegsinfektion sowie über die geeigneten Antibiotika zur Behandlung der Infektion.

Schließlich ist häufig eine Blutuntersuchung angezeigt. Dies dient dazu, das Vorhandensein anderer Krankheitsprozesse wie Hyperkalzämie (erhöhter Kalziumspiegel im Blut) oder Lebererkrankungen auszuschließen, die Tiere für bestimmte Arten von Blasensteinen prädisponieren können.

Behandlung – medizinisch oder chirurgisch

Wenn die Art des Steins bekannt ist und er sich auflösen lässt, kann eine medizinische Behandlung versucht werden. Oft wissen wir jedoch nicht, um welche Art von Stein es sich handelt oder ob er aufgelöst werden kann. Daher wird eine Operation empfohlen.

Operation

Der häufigste chirurgische Eingriff bei Zystensteinen ist die Zystotomie. Bei diesem Eingriff wird ein Schnitt in die Bauchhöhle gesetzt. Die Blase wird lokalisiert und isoliert (Abbildung 6A).

Abbildung 6. A) Die Harnblase wird außerhalb der Bauchhöhle isoliert und mit Nähten fixiert. B) Anschließend wird ein Einschnitt in die Blase vorgenommen. Fotos mit freundlicher Genehmigung von Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Anschließend wird ein kleiner Schnitt in die Blase gesetzt (Abbildung 6B). Die Steine werden identifiziert und entfernt (Abbildung 7A). Häufig wird ein Katheter von der Harnröhre zur Blase und dann umgekehrt gelegt, um verbleibende Steine, die in die Harnröhre gewandert sein könnten, zu spülen. Sobald alle Steine entfernt sind, wird die Blasenwand wieder zusammengenäht und die Bauchdecke verschlossen (Abbildung 7B).

Abbildung 7. A) Der Blasenstein wird identifiziert und entfernt. B) Nachdem alle Steine entfernt wurden, wird die Blasenwand zugenäht. Fotos mit freundlicher Genehmigung von Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Gelegentlich kann eine Probe der Blasenschleimhaut zur Kultur- und Sensitivitätsbestimmung eingereicht werden. Nach dem Eingriff können Röntgenaufnahmen gemacht werden, um die Entfernung aller Blasensteine zu bestätigen.

Es gibt weitere chirurgische Verfahren, die bei zystischen Steinen in Betracht gezogen werden können, wie die präskrotale Urethrostomie, die skrotale Urethrostomie und die perineale Urethrostomie. Die skrotale Urethrostomie wird weiter unten näher erläutert.

Postoperative Versorgung

In der Regel bleiben die Tiere eine Nacht zur Überwachung während ihrer Genesung in der Klinik. Es ist unbedingt erforderlich, dass das Tier bis zur Heilung ein E-Halsband trägt, um Lecken, Selbstverletzungen und Schäden an der chirurgischen Reparatur zu verhindern. In der Regel wird eine zwei- bis dreiwöchige Bewegungseinschränkung empfohlen, damit die Blase heilen kann. Schmerzmittel, Entzündungshemmer und Antibiotika werden nach dem Ermessen des Chirurgen verschrieben. Je nach verwendetem Nahtmaterial kann eine Nachuntersuchung zur Nahtentfernung erforderlich sein. Je nach Steinanalyse und/oder Kultur und Empfindlichkeit kann eine zusätzliche medizinische Behandlung erforderlich sein. Die Tiere können noch 3 bis 4 Tage nach dem Eingriff unter Harndrang, häufigem Urinieren oder Hämaturie (Blut im Urin) leiden.

Potenzielle Komplikationen

Komplikationen bei diesem Eingriff sind selten. Mögliche Komplikationen sind Inzisionsdehiszenz, Leckage, Infektion, Striktur/Granulationsgewebebildung oder das Übersehen eines Steins in der Blase während der Operation.

Prognose

Die Prognose für eine Zystotomie ist ausgezeichnet. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass je nach Art der vorhandenen Steine ein Steinrezidiv auftreten kann. Empfehlungen für das medizinische Management und die Steinprophylaxe werden nach der Steinanalyse gegeben.

Skrotale Urethrostomie

Wie bereits erwähnt, kann ein Blasenstein gelegentlich wandern und die Harnröhre verstopfen. Dies kommt bei männlichen Hunden und Katzen häufiger vor, da ihre Harnröhre anatomisch kleiner ist als bei weiblichen Tieren. Da es sich hierbei um einen chirurgischen Notfall handelt, kann ein zusätzlicher chirurgischer Eingriff empfohlen werden, um das Auftreten einer Harnröhrenobstruktion bei männlichen Hunden mit mehreren Blasensteinen zu verhindern. Der häufigste chirurgische Eingriff bei männlichen Hunden ist die so genannte skrotale Urethrostomie. Auf der zusätzlichen DVSC-Seite über die perineale Urethrostomie finden Sie Informationen über das häufigste chirurgische Verfahren bei männlichen Katzen.

Eine skrotale Urethrostomie ist eine chirurgisch geschaffene neue Öffnung in der Harnröhre, um den engen Bereich zu umgehen, in dem die Obstruktion normalerweise auftritt. Es wird ein Einschnitt durch die Haut und die Harnröhre auf Höhe des Hodensacks vorgenommen (Abbildung 8A & 8B). Die Auskleidung der Harnröhre wird dann mit der Haut vernäht (Abbildung 8C).

Abbildung 8. A) Es wird ein Hautschnitt in den Hodensack vorgenommen. B) Ein zweiter Schnitt wird in die Harnröhre gesetzt. C) Die Auskleidung der Harnröhre wird dann an die Haut genäht, um eine größere Harnröhrenöffnung zu schaffen. Foto mit freundlicher Genehmigung von Fossum: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 by Mosby, Inc. an affiliate of Elsevier Inc.

Dieses Verfahren führt zu einer größeren Öffnung der Harnröhre, durch die kleine Steine passieren können. Es ist wichtig zu beachten, dass intakte Tiere kastriert werden müssen, um sich diesem Verfahren zu unterziehen. Zu den möglichen Problemen nach der Operation gehören Blutungen (Blutungen an der Operationsstelle für einige Tage bis Wochen), wiederkehrende Harnwegsinfektionen (15 % der Fälle), zeitweilige Urinreizungen der Haut, die Notwendigkeit, die Haare um die neue Öffnung herum zu trimmen, und selten wiederkehrende Verstopfungen durch Harnsteine. Die meisten Hunde vertragen diesen Eingriff jedoch sehr gut. Die postoperative Versorgung und Genesung ist ähnlich wie bei einer Zystotomie.