Detectie van Myofasciale Herniation op Dynamische Sonografie en Magnetische Resonantie Beeldvorming

Abstract

Spierhernia is een weinig voorkomende oorzaak van beenzwelling. Het kan alleen in een vroeg stadium worden opgespoord als er een hoge verdenkingsindex is. Het komt vaak voor in de onderste extremiteit in vergelijking met de bovenste extremiteit. De m. Tibialis anterior in het been is er vaak bij betrokken. Dynamische sonografie en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) zijn de steunpilaren bij de diagnose, die een facialis defect met herniatie van spiervezels aantonen. Wij melden een geval van een 23-jarige mannelijke patiënt die zich presenteerde met een pijnloze zwelling in het anterolaterale aspect van het linker bovenbeen. Dynamische sonografie, uitgevoerd met een hoge-resolutie sonde, toonde een defect aan in de fascia over de tibialis anterior met herniatie van de buitenste spiervezels, die toenam tijdens dorsiflexie en afnam in rugligging in rust. MRI van het linkerbeen bevestigde de bevindingen.

1. Inleiding

Spierhernia wordt ook wel myofasciale herniatie genoemd. Spierhernia van de onderste extremiteit is een zeldzaam verschijnsel en is vaak asymptomatisch. Symptomatische spierhernia’s komen vaak voor in het been en veroorzaken chronische pijn in het been als gevolg van zenuwbetrokkenheid. Het focale fasciale defect met de resulterende spierherniatie in het onderhuidse vet presenteert zich klinisch als een weke delen massa. Artsen moeten myofasciale herniatie overwegen in de differentiële diagnose van chronische beenpijn of neuropathie. Wij presenteren een geval van herniatie van de tibialis anterior spier als gevolg van een fasciaal defect dat zich presenteert als een palpabele massa gedetecteerd op dynamische sonografie en MRI.

2. Casus

Een 23-jarige man presenteerde zich met een pijnloze zwelling in het anterolaterale aspect van het linker bovenbeen die al 1 jaar aanhield. De zwelling was prominent in staande positie en verminderde in liggende positie in rust. Er was geen voorgeschiedenis van trauma. Bij plaatselijk onderzoek verscheen een diffuse zwelling in het anterolaterale aspect van het linker bovenbeen in staande positie, die dorsiflexie van de voet accentueerde en verminderde in rugligging. De zwelling was niet gevoelig. De huidtemperatuur en -kleur waren normaal. Plaatselijke ultrasonografie (USG) gedaan met een hoge-resolutie lineaire sonde (frequentie: 7 tot 12 MHz) in staande positie toonde intacte echogene fascia over de tibialis anterior superieur aan de plaats van de zwelling (Figuur 1(a)) en een defect van 9,9 mm in echogene fascia in de anteroposterieure richting over de tibialis anterior in het bovenste derde deel van het been, zich supero-inferior uitstrekkend over een lengte van ongeveer 5,5 cm op de plaats van de zwelling. Er was herniatie van de buitenste vezels van de tibialis anterior spier door dit defect (Figuren 1(b) en 1(c)). De spierhernia vertoonde vermindering in liggende positie (figuur 1(d)). Beperkte MRI (statisch) van het linkerbeen werd uitgevoerd in rust ter bevestiging van USG bevindingen door het nemen van coronale T1 en T2 sequenties (figuren 2(a) en 2(b)) gevolgd door axiale PD vet verzadigde sequentie (figuren 3(a) en 3(b)) na het plaatsen van een marker op de plaats van diffuse zwelling. MRI bevestigde een fasciaal defect over de tibialis anterior van 1,2 cm breed dat zich superinferieur uitstrekte over een lengte van 5,5 cm met als gevolg herniatie van de spier en uitpuiling naar buiten van de tibialis anterior. Buitenste vezels van de tibialis anterior onthulde subtiele hyperintense signaal op PD vet verzadigde sequentie suggestief van spier oedeem (figuur 3 (c)). De patiënt werd doorverwezen naar de orthopedische afdeling voor herstel van myofasciale defect, die hij weigerde.

(a)

(b)

(b)

(c)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 2

(a) Coronal section of left leg T1-weighted sequence showing defect at the level of the marker (marked by arrow) with outward bulging of underlying tibialis anterior through the defect. (b) Coronal section of left leg T2-weighted sequence outward bulging of tibialis anterior due to muscle herniation through the defect (marked by arrow).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing intact fascia overlying tibialis anterior muscle (marked by arrow). (b) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing a defect in the fascia (marked by arrow) overlying tibialis anterior muscle at the level of the marker with resultant herniation of underlying muscle fibers. (c) Axial section of left upper leg PDFS sequence inferior to the level of defect showing intact fascia with a diffuse hyperintense signal in underlying tibialis anterior muscle due to muscle edema (marked by arrow).

3. Discussion

Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . De grootste bijdrage is te danken aan de gecombineerde inspanningen van militaire chirurgen die spierhernia’s waarnamen bij actief trainende militaire rekruten; verder komen ze voor als sporadische gevallen. Het merendeel van het vroegere werk over beenhernia’s is te vinden in de Franse medische literatuur die gebaseerd is op militaire ervaring. Ihde rapporteerde in 1929 een reeks van 12 patiënten met beenhernia’s en erkende de eerdere beschrijving door Richet in 1853 en de eerste feitelijke definitie die in 1861 door Mourlon werd gegeven als “de verplaatsing van de spier voorbij de gescheurde aponeurose”. Spierhernia’s worden veroorzaakt door een focaal defect in de fasciale schede. Het wordt door Ihde geclassificeerd als constitutioneel (aangeboren) en traumatisch (verworven). Congenitale oorzaken kunnen te wijten zijn aan een algemene zwakte in de spierfascie (mesodermale insufficiëntie) of treden op ter plaatse van perforerende zenuwen en vaten. Verworven gevallen zijn secundair aan trauma zoals gezien wordt bij penetrerend trauma, direct trauma dat een hechte breuk veroorzaakt met een scheur in de fascia, en indirect trauma (kracht uitgeoefend op een samengetrokken spier die een scheur in de fascia veroorzaakt). De toename van de intracompartimentale druk die bij spierhypertrofie of chronisch exertioneel compartimentsyndroom (CECS) wordt waargenomen, versterkt de herniatie. Regelmatige cardiovasculaire oefeningen en lichamelijke activiteit veroorzaken spierhypertrofie met een toename van 20% van het spiervolume. CECS is een omkeerbare vorm van abnormaal verhoogde intramusculaire druk tijdens lichamelijke inspanning of lichaamsbeweging, secundair aan het feit dat het osteofasciale weefsel zich niet voegt naar de door de oefening veroorzaakte toename van het spiervolume. De werkelijke incidentie van een beenhernia is niet bekend, aangezien de meeste asymptomatisch zijn en ongediagnosticeerd blijven en niet onder de aandacht van de arts worden gebracht. In de literatuur worden ongeveer 200 gevallen van spierhernia’s beschreven. Militairen, atleten, bergbeklimmers en skiërs zijn de demografische populatie met het hoogste risico die vatbaar zijn voor CECS. Fasciale defecten worden gevonden in 15-50% van de patiënten die een operatie ondergaan, zelfs bij normaal preoperatief onderzoek.

Het anterolaterale tibiale compartiment is de meest voorkomende plaats als gevolg van oppervlakkige en strakke fasciale compartiment. Een hoge mate van verdenking en bewustzijn van een spierhernia helpt bij de vroege diagnose. In het been is de tibialis anterior de meest betrokken spier en de meest gerapporteerde in de literatuur. De fascie van de tibialis anterior is kwetsbaarder voor trauma aangezien het het zwakste fasciale punt in de onderste extremiteit is. Andere betrokken spieren zijn peroneus longus, peroneus brevis, extensor digitorum longus, gastrocnemius, en flexor digitorum longus. Meervoudige hernia’s in dezelfde spier en bilaterale symmetrische betrokkenheid kan ook worden gezien in de dij. Iatrogeen veroorzaakte hernia, waarbij rectus femoris en vastus lateralis betrokken zijn, kunnen optreden als complicatie na een anterolaterale perforatorlap in het bovenbeen en na het oogsten van fascia lata voor kruisbandherstel. De lagere incidentie van een spierhernia in een peroneus compartiment is te wijten aan een relatief groot subcutaan oppervlak dat zich richt voor een betere compliance.

Bij klinisch onderzoek kan een spierhernia zich presenteren als een palpabele uitstulping, een weke delen massa, of een subcutane knobbel. Hij kan solitair, multipel of bilateraal zijn. Hij is meestal te reduceren door te gaan liggen. Het kan onreduceerbaar zijn als er sprake is van wurgspieren. De patiënt kan klagen over pijn, ongemak, zwakte, kramp, of neuropathie. Het verergert bij staan en fysieke activiteit. Bij onderzoek kunnen lokale gevoeligheid en verminderd gevoel optreden als er sprake is van geassocieerde zenuwbetrokkenheid. Herniatie van de tibialis anterior is uitgesproken bij weerstand tegen dorsiflexie van de voet. Indien de hernia kan worden gereduceerd, kan het fasciale defect zichtbaar zijn. Een spierhernia wordt vaak gezien bij adolescenten en jonge volwassenen die een zwelling hebben die verschijnt of groter wordt bij rechtop staan of wanneer de aangedane spier wordt samengetrokken. De zwelling vermindert wanneer de patiënt op de rug ligt of wanneer de spier ontspannen is. Differentiële diagnose van spierhernia’s zijn varicositeiten, angiomen, arterioveneuze malformatie, lipomen, gescheurde spier (een pseudohernia), en weke delen tumoren. Dynamische sonografie en MRI zijn diagnostisch voor het opsporen van een myofasciaal defect. Dynamische sonografie detecteert de uitstulping van de spier door het fasciale defect bij spiercontractie en vermindert bij ontspanning. Sonografie is voordelig omdat het real time is, spierherniatie wordt gedetecteerd tijdens dynamisch onderzoek, en de aard van de laesie kan worden getoond aan de patiënt, wat helpt bij de geruststelling. Het onderzoek wordt uitgevoerd in staande positie of door de spier samen te trekken. Markering van de bovenliggende huid wordt gedaan omdat de massa moeilijk te voelen kan zijn. Er wordt een hoogfrequente sonde (meer dan 7,5 MHz) gebruikt nadat een ruime hoeveelheid koppelingsgel is aangebracht. Versterking en focus worden zo ingesteld dat het nabije veld optimaal is. De transducer wordt licht toegepast omdat zware druk een hernia kan uitwissen.

Normale spieren zijn bedekt met dunne echogene fascia. In milde gevallen is de fascie uitgedund zonder aanwijsbaar defect. Er is een lichte spieruitstulping met een verhoging van de bovenliggende fascia. In ernstige gevallen zijn de marges van het defect duidelijk afgebakend met een uitpuiling naar buiten toe en een herniatie van de spier door het defect. De hernia en de aangrenzende niet-hernia zijn minder echogeen dan normale spieren ten gevolge van anisotropie of atrofie veroorzaakt door laaggradig repetitief trauma. De hernia van Frank ziet eruit als een paddestoel met convexe oppervlakkige contouren waarbij de hernia het fasciale defect overlapt. Spaakvormige verschijning veroorzaakt door normale echogene fibroadipose septae wordt gezien als zij door het fasciaal defect worden geknepen terwijl zij uitstralen vanuit het centrum van het defect in de fascia. In enkele gevallen kan een prominente arteriële pulsatie worden geïdentificeerd op contour of power Doppler ter ondersteuning van de theorie van spierherniatie op plaatsen van zwakte waar de vaten de fascie binnendringen. USG is relatief gemakkelijk en goedkoop. 3D dynamische USG met oppervlakte rendering verbetert de visualisatie van de focale vlakken en de spierprotrusie en is superieur aan de traditionele 2-dimensionale ultrasonografie

Hoewel MRI duur is, bevestigt het de spierhernia bij twijfelachtige USG bevindingen. Het visualiseert beter musculofasciale demarcatie en maakt kwantificering van fasciale splitsing en spierherniatie mogelijk. Dynamische ultrasonografie en MRI maken een snelle beeldvorming mogelijk met geforceerde spierbewegingen (dorsaalflexie en plantairflexie van de enkel) en maken een betere visualisatie en lokalisatie van de hernia en het fasciaal defect mogelijk. Het defect bevindt zich in de diepe laag van de diepe fascie. De oppervlakkige laag van de diepe fascie die de spier bedekt, kan dunner of hoger worden. De behandeling van tibialis anterior hernia is controversieel. Asymptomatische hernia’s vereisen geen specifieke behandeling en geruststelling van de ruptuur. Licht symptomatische hernia’s reageren vaak op conservatieve behandeling met beperking van de lichaamsbeweging en gebruik van elastische steun. De chirurgische optie is de directe sluiting van het defect. Dit veroorzaakt echter een toename van de intracompartimentele druk die in de postoperatieve periode wordt geaccentueerd door oedeem waardoor recidief optreedt. De fasciale opening kan worden gerepareerd met een patch van fascia lata of een periosteaal transplantaat. Dit kan echter een oorzaak zijn van compartimentsyndroom en een extra donor vereisen. De aanbevolen behandeling is daarom longitudinale fasciotomie die de ontwikkeling van compartimentsyndroom voorkomt.

4. Conclusie

Een spierhernia is een ongewone oorzaak van zwelling in de onderste extremiteit die chronische beenpijn en neuropathie kan veroorzaken. Het komt vaak voor in de onderste extremiteit in vergelijking met de bovenste extremiteit. De Tibialis anterior is vaak betrokken. Dynamische sonografie en MRI zijn de onderzoeken bij uitstek voor de opsporing ervan.

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.