Diagnose en behandeling van terminaal delier

Achtergronden Een zekere mate van verlies van cognitieve functie treedt bij de meeste patiënten op in de week of twee voor het overlijden (1,2). Het typische scenario dat huispersoneel voorgeschoteld krijgt is een telefoontje ’s avonds laat van een verpleegster op de afdeling met de vraag: “Meneer Jones is in de war, wat moeten we doen?” Deze Fast Fact bespreekt de beoordeling en het beheer van het terminale delier. Zie Fast Fact #60 voor een aanvullende bespreking van farmacologische behandelingen van delirium.

Delirium Terminologie: De term “verwardheid” is geen accurate beschrijving, het kan van alles betekenen, van delirium, dementie, psychose, obtundatie tot encefalopathie. Een delier kan gekenmerkt worden door een hyperactieve/geagiteerde toestand, een hypoactieve toestand, of een mengeling van beide. Het kenmerk van een delier is een acute verandering in mentatie en aandacht met ofwel ongeorganiseerd denken, gemakkelijke afleidbaarheid, of een wisselend bewustzijnsniveau. Het gaat vaak gepaard met perceptiestoornissen met illusies, waanideeën of hallucinaties. Een “terminaal delier” is geen afzonderlijke diagnose, hoewel het een vaak gebruikte uitdrukking is. Het impliceert een delier bij een patiënt in de laatste dagen/weken van het leven, waarbij behandeling van de onderliggende oorzaak onmogelijk, onpraktisch, of niet in overeenstemming met de doelen van de zorg is (3,4).

Delierbeoordeling (1-5): Patiënten hebben een gerichte beoordeling nodig, inclusief oriëntatie op persoon, plaats, tijd, medische situatie en behandelingsopties om verwardheid beter te karakteriseren. Artsen moeten een van de gevalideerde instrumenten voor deliriumbeoordeling gebruiken om de cognitieve functie te kwantificeren en te documenteren. Zie Fast Fact #160. Preventie en het identificeren van de medische oorzaak van een delier zijn meestal de meest effectieve middelen om de morbiditeit van een delier te verminderen. De oorzaak van een delier is meestal multifactorieel. In de ziekenhuisomgeving zijn infecties (urineweg-, long-, maagdarminfecties, enz.) en medicatie, vooral anti-cholinergica (bv. anti-secretiemiddelen zoals scopolamine, anti-histaminica en tricyclische antidepressiva), sedatief-hypnotica (bv. benzodiazepines), en opioïden, en dopamine-agonisten (bv. levo-dopa of ropinorol) die hallucinaties en waanideeën kunnen veroorzaken, vaak de boosdoeners. Metabolische stoornissen (abnormaal natriumgehalte, verhoogd calciumgehalte, of laag glucose- of zuurstofgehalte); pathologie van het CZS, ontwenning van drugs of alcohol, ongecontroleerde pijn, immobiliteit, dehydratie en slaapgebrek zijn andere factoren die vaak een rol spelen. De mate van klinisch onderzoek om deze oorzaken van een delier te identificeren wordt bepaald door het ziekteverloop en de algemene doelen van de zorg (zie Fast Fact #65).

Niet-farmacologische behandelingen: Deze zijn de steunpilaar in het delierbeheer en moeten worden gebruikt ongeacht het type delier (1-6).

• Verander de zintuiglijke stimulatie in de omgeving indien nodig: het kan bijvoorbeeld het beste zijn om de televisie uit te zetten als de geluiden afleiden of verwarrend zijn voor de patiënt.
• Vraag familieleden/vrienden/bekenden om de patiënt te bezoeken en te heroriënteren op de medische situatie.
• Verricht frequente herinneringen aan tijd/plaats/medische setting.
• De ABCDE-bundel (Awakening/Breathing Coordination, Delirium monitoring and Early exercise/mobility) is gebruikt om delirium in IC-settings te voorkomen en te beheersen (6).

Farmacologische behandelingen: Er is geen duidelijke consensus over de rol van medicatie bij de behandeling van een delier. Antipsychotica worden al lange tijd gebruikt om een delier te behandelen. Een vroege studie van lage kwaliteit bij HIV-patiënten met een delier suggereerde dat haloperidol, maar niet lorazepam superieur was aan placebo bij het beheersen van deliriumsymptomen (7). Later onderzoek heeft echter niet duidelijk aangetoond dat antipsychotica de duur van een delier verkorten of de agitatie en morbiditeit die ermee gepaard gaan verminderen (8-11). Het interpreteren van het onderzoek is een uitdaging, gezien het feit dat er meerdere verschillende antipsychotica beschikbaar zijn, een breed scala aan doseringen, verschillende patiëntenpopulaties, verschillende uitkomsten van belang, en onopgeloste vragen over de vraag of farmacologische behandeling moet verschillen op basis van een hyperactief versus hypoactief delier type. De volgende punten geven een overzicht van de uitdagingen bij het interpreteren van het bewijs met betrekking tot de farmacologische behandeling van delier.

• Een placebogecontroleerde studie (9) van intramurale patiënten in een hospice of palliatieve zorgafdeling en een andere placebogecontroleerde studie (10) van patiënten op een intensive care afdeling, vonden geen significant verschil met ziprasidone of risperidone (tweede generatie antipsychotica) of haloperidol (een eerste generatie antipsychoticum) in het verlichten van deliriumsymptomen, -duur of -ernst.
• Een gerandomiseerde gecontroleerde studie die het effect evalueerde van lorazepam met geplande haloperidol versus geplande haloperidol alleen voor geagiteerd delier aan het einde van het leven (11) vond dat de toevoeging van lorazepam de agitatie na 8 uur significant verminderde in vergelijking met haloperidol alleen.
• Desondanks lijken er twee gebieden van consensus te blijven bestaan.
  • a. Hyperactieve patiënten die een gevaar vormen voor zichzelf of anderen (lijnen of slangen uittrekken, verzorgers slaan, enz.) moeten ondanks gedrags- en omgevingsmodificatie farmacologisch worden behandeld. Met name is er geen evidence-based medicamenteuze benadering hiervoor, en redelijke behandelingsopties kunnen bestaan uit antipsychotica (vooral als de symptomatologie hallucinaties of wanen omvat), of sedativa zoals benzodiazepinen of dexmedetomidine als de prognose als kort wordt ingeschat.
  • b. Patiënten met een terminaal delier moeten farmacologisch worden behandeld als hun verzorgers van oordeel zijn dat het delier een bron van lijden is. In deze omstandigheden is het van belang het therapeutische doel te bezien in de context van de prognose van de patiënt. Als sedatie aanvaardbaar is, of zelfs het doel bij een stervende patiënt, is een sederende dosis van een benzodiazepine of een sederend antipsychoticum zoals chloorpromazine waarschijnlijk een verstandige aanpak, ook al is bekend dat dergelijke medicijnen de cognitieve helderheid vertroebelen.

1. Yennaurjalingam S et al. Pain and terminal delirium research in the elderly. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al. Occurrence, causes and outcome of delirium in patients with advanced cancer. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp, and Jane S. Saczynski. “Delirium bij ouderen.” The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y. Agitatie en delier aan het einde van het leven. “We konden hem niet managen.” JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham, and Brian K. Unwin. “Delirium bij ouderen: evaluatie en beheer.” Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
6. Brummel, Nathan E., and Timothy D. Girard. “Het voorkomen van delier op de intensive care unit.” Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. A double blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment of delirium. Am J Psych. 1996; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol bij de behandeling van delirium: een dubbelblind, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. “Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: a randomized clinical trial.” JAMA interne geneeskunde 177.1 (2017): 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. “Haloperidol en ziprasidone voor de behandeling van delier bij kritieke ziekte.” New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. “Effect van lorazepam met haloperidol vs haloperidol alleen op geagiteerd delier bij patiënten met gevorderde kanker die palliatieve zorg ontvangen: een gerandomiseerde klinische studie.” Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

Versiegeschiedenis: Oorspronkelijk uitgegeven door David E Weissman MD. 2e editie gepubliceerd juli 2005; 3e editie mei 2015. 4e editie bewerkt door Elizabeth Bukowy DO om veranderingen in het bewijsmateriaal weer te geven.

Conflicts of Interest: Geen gemeld