Doorbraak kankertherapieën bieden hoop voor patiënten

De zesjarige Emily Whitehead stond, in de woorden van een van de artsen die haar behandelden, “aan de deur van de dood.” In 2012 leed ze aan acute lymfoblastische leukemie en had ze 16 maanden lang chemotherapiebehandelingen ondergaan, zonder resultaat. Dus schreven haar ouders haar in voor een klinisch onderzoek naar een nieuwe behandelingsoptie, immunotherapie genaamd, ontworpen om haar eigen immuunsysteem te stimuleren om kanker te bestrijden. Zij was het eerste kind dat ooit met deze behandeling werd behandeld, waarbij gebruik werd gemaakt van chimere antigen receptor T-cellen. Hierbij worden T-cellen uit het eigen bloed van de patiënt gehaald, in het laboratorium genetisch gemodificeerd (of opnieuw bedraad) en teruggegeven aan de patiënt, waar ze tumoren aanvallen door bepaalde eiwitten die de tumoren tot expressie brengen te identificeren en aan te grijpen.

De CAR-T-behandeling veroorzaakte aanvankelijk een overweldigende immuunreactie die bekend staat als een cytokinestorm. Het jonge meisje had drie dagen lang een temperatuur van 106 graden en lag aan de beademing, volgens Dr. Carl June, directeur van het Center for Cellular Immunotherapies aan de Perelman School of Medicine en directeur van het Parker Institute for Cancer Immunotherapy aan de Universiteit van Pennsylvania, die een arts was in haar klinische team. “Het was te wijten aan het feit dat haar tumor werd weggeblazen door de T-cellen.” Het team kwam erachter dat de behandeling de niveaus van een immuun marker, bekend als IL-6, tot gevaarlijke niveaus had verhoogd. Door dat te behandelen, met een ontstekingsremmend medicijn dat wordt gebruikt om artritis te behandelen, verbeterde ze onmiddellijk, en verliet ze het ziekenhuis op haar zevende verjaardag.

Nu acht jaar later is Emily kankervrij, zei June tijdens een webinar gehost door U.S. News & World Report als onderdeel van zijn Healthcare of Tomorrow virtuele evenementenserie. De sessie bracht enkele van de meest vooraanstaande kankeronderzoekers en institutionele leiders ter wereld bijeen om de recente revolutionaire ontwikkelingen in de kankerzorg en de uitdagingen en beloften voor de behandeling in de komende jaren te bespreken.

Hoewel het land het afgelopen jaar overspoeld werd door de COVID-19 crisis, “stopt kanker niet tijdens een pandemie,” zei Dr. Laurie Glimcher, president en CEO van het Dana-Farber Cancer Institute in Boston. Kankerscreenings zijn nog steeds nodig, maar ze zijn tijdens de pandemie met maar liefst 96% gedaald, aldus Glimcher. En de kankerdiagnoses zijn met bijna 50% gedaald. Dit betekent dat veel kankers niet in hun vroegste stadium zullen worden ontdekt, wanneer ze het best te genezen zijn. Een vooraanstaand expert voorspelde een alarmerende toename van 10% in kankersterfte in de komende jaren als gevolg daarvan, voegde ze eraan toe.

Om de zorgen van patiënten over COVID-19-besmetting weg te nemen, heeft Dana-Farber telegeneeskunde gepusht, met bezoeken die stegen van ongeveer 10 tot 15 per week voordat de pandemie toesloeg tot ruwweg 3.000 per week toen het zich eenmaal verspreidde, en heeft gewerkt om het centrum, dat al een zeer veilige omgeving is, nog veiliger te maken voor patiënten. “Ik had een patiënt die tegen me zei: ‘Ik voel me veiliger in Dana-Farber dan ik me ergens anders voel, behalve in mijn eigen huis,'” zei Glimcher.

Hoewel wetenschappers immunotherapie al meer dan 100 jaar onderzoeken, wordt het pas sinds kort serieus genomen, zei James Allison, voorzitter van de afdeling immunologie, mededirecteur van het Parker Institute for Cancer Immunotherapy, en uitvoerend directeur van het Immunotherapie Platform in het MD Anderson Cancer Center in Houston. Allison, die de Nobelprijs voor fysiologie of geneeskunde van 2018 deelde, heeft baanbrekend onderzoek gedaan naar T-cellen, de voetsoldaten van de immuunrespons van het lichaam tegen vreemde indringers.

Allison bestudeerde een bepaald eiwit dat werkt als een rem op T-cellen en voorkomt dat ze ongecontroleerd reageren. Maar deze rem kan ook de reactie van het lichaam op kanker ondermijnen. Om verschillende redenen werden T-cellen uitgeschakeld voordat ze tumoren konden doden. Allison was in staat een baanbrekende “checkpoint inhibitor”-therapie te ontwikkelen om deze rem te verwijderen, zodat de T-cellen de strijd zo lang als nodig kunnen voortzetten.

Deze baanbrekende aanpak heeft geleid tot veelbelovende nieuwe behandelingen voor tal van kankersoorten, zoals gevorderd melanoom. De overlevingskansen zijn gestegen van gemiddeld zeven maanden tot ten minste vijf jaar voor meer dan de helft van de vergevorderde melanoompatiënten. Allison vertelde over een patiënt die op 22-jarige leeftijd bijna dood was, maar nu zelf twee tieners heeft. “Ik heb haar gevraagd om met me mee te gaan naar Stockholm voor de prijsuitreiking,” zei hij. Hoewel immunotherapie andere therapieën, zoals chemotherapie en chirurgie, niet volledig zal vervangen, voorspelde hij, zal het ze wel aanvullen.

Hoewel wetenschappers nog een weg te gaan hebben om behandelingen voor veel solide tumoren te ontwikkelen, tonen nieuwe inspanningen om alvleesklierkanker aan te pakken veelbelovend, zei Allison. Dit is deels te danken aan andere onderzoekers die voortbouwen op checkpoint-therapie. June merkte op dat een aantal klinische proeven bij Penn Allisons benadering van het “afremmen” van T-cellen uitbreiden door ze tegelijkertijd “op het gaspedaal te duwen” met behulp van een veelbelovende klasse geneesmiddelen die bekend staan als CD40 monoklonale antilichamen. Het effect is een verdere intensivering van de immuunrespons tegen tumoren.

June en Penn zetten ook hun baanbrekende onderzoek voort met CAR-T-cellen die zo effectief waren bij Whitehead. CAR-T-cellen hebben een geheugenfunctie waardoor ze een terugkerende tumor kunnen herkennen en opnieuw aanvallen. Penn probeerde deze aanpak voor het eerst uit met volwassen patiënten in een leukemieonderzoek in 2010. Het bleek effectief en leidde tot meer klinische tests en uiteindelijk tot goedkeuring van Kymriah door de Food and Drug Administration, dat nu wordt gebruikt voor de behandeling van bepaalde vormen van agressieve leukemie en lymfoom bij volwassenen en kinderen. Deze zomer, merkte June op, kwam Penns allereerste CAR-T-patiënt terug en vertoonde nog steeds geen tekenen van leukemie, dus “hoogstwaarschijnlijk is hij genezen”. In klinische proeven bij Penn worden nu alvleesklier- en andere kankersoorten behandeld met een combinatie van deze immuuntherapieën en standaardtherapieën om vast te stellen welke formuleringen het meest effectief zijn.

Dr. Michael Caligiuri, president en hoofdarts van het City of Hope National Medical Center in Californië, sprak tijdens het webinar over het werk van zijn team met de “natuurlijke killercellen” van het lichaam. Deze NK-cellen kunnen ook effectief zijn bij het doden van tumoren wanneer zij gebonden zijn aan een CAR die zich richt op een bepaald eiwit dat door een tumor tot expressie wordt gebracht. Hoewel ze niet het vermogen hebben van CAR-T-cellen om zich een terugkerende tumor te “herinneren” en aan te vallen, hebben ze andere voordelen. Ze kunnen mogelijk ambulant worden gegeven aan ontvangers bij meerdere gelegenheden, minder duur en waarschijnlijk met minder toxiciteit dan CAR-Ts, die soms overreageren en/of per ongeluk gezonde cellen aanvallen, zei Caligiuri.

De panelleden bespraken ook hoe patiëntenpopulaties kunnen worden bereikt die niet gemakkelijk toegang hebben tot grote kankercentra en de expertise die zij hebben in specifieke vormen van kanker en de nieuwste behandelingen. Daartoe, zei Caligiuri, heeft City of Hope een programma genaamd AccessHope, dat samenwerkt met grote werkgevers die toegang bieden tot uitgebreide expertise van kankercentra en lokale oncologen helpen bij het ontwikkelen van behandelingsplannen voor werknemers. “Het heeft verbazingwekkend goed aangeslagen,” zei hij. Het Pathways-platform van Dana-Farber is vergelijkbaar en helpt artsen in de gemeenschap bij het identificeren van de beste behandelingsoptie voor patiënten. Glimcher merkt op: “Elke patiënt, ongeacht zijn postcode, zou de hoogste kwaliteit kankerzorg moeten krijgen.”

In het algemeen is het probleem van ongelijke “toegang tot zorg voor ondervertegenwoordigde gemeenschappen echt verwoestend,” zei ze. Gebrek aan toegang tot kankerscreenings is bijzonder zorgwekkend, net als gebrek aan toegang tot goede voeding, tijd om te bewegen, tabaksgebruik en obesitas – waarvan Glimcher opmerkte dat het roken in de komende jaren zal inhalen als de belangrijkste risicofactor voor kanker – dragen allemaal bij aan hogere niveaus van kanker morbiditeit en mortaliteit onder gekleurde mensen en de armen. Een ander probleem is het gebrek aan diversiteit onder de mensen die in veel instellingen voor gezondheidszorg werken. “Patiënten komen graag op een plek waar ze mensen zien die op hen lijken,” zei Glimcher, dus een aanname- en wervingsbeleid dat diversiteit bevordert, is essentieel.

“Er is, om vele redenen, een gebrek aan vertrouwen afhankelijk van hoe we eruit zien,” beaamde Caligiuri, dus organisaties in de gezondheidszorg doen hun best om deze diversiteitsproblemen aan te pakken door de manier waarop ze de volgende generatie zorgverleners opleiden, werven en begeleiden.

Voor Glimcher is een bijzonder alarmerende ontwikkeling dat “het aantal gevallen van kanker bij adolescenten en jonge volwassenen sinds 1973 met bijna 30% is toegenomen”. Als voorbeeld, veel anderszins gezonde patiënten “ontwikkelen uitgezaaide colorectale kanker in hun dertiger of veertiger jaren,” zei ze, dus het is noodzakelijk om uit te vinden waarom deze kankerpercentages zijn gestegen.

Om dat te doen en inderdaad om alle kankeronderzoek te stimuleren, benadrukten de panelleden de behoefte aan meer financiering van fundamentele basiswetenschap. Allison zei dat zijn ideeën over immunotherapie aanvankelijk werden bespot: “Ze zeiden dat ik het mis had met mijn conclusies.” Toen produceerde hij de gegevens – de harde wetenschap – die aantoonden “dat je kanker op deze manier kunt behandelen.” Dat is de weg naar de toekomst, zei hij. “We hebben nog een lange weg te gaan, maar ik denk dat mensen zich moeten realiseren dat we een aanzienlijk aantal mensen met bepaalde soorten kanker zeker kunnen genezen.”