Een geval van chronische ethyleenglycolvergiftiging zonder klassieke metabole afwijkingen

Abstract

Een acute ethyleenglycolinname wordt meestal gekenmerkt door een hoge anion gap acidose, verhoogde osmolaire gap, veranderde mentale status en acuut nierfalen. Chronische inname van ethyleenglycol is echter een uitdagende diagnose die zich kan presenteren als acute nierschade met subtiele lichamelijke bevindingen en zonder de klassieke metabole afwijkingen. Wij presenteren een geval van chronische inname van ethyleenglycol bij een patiënt die zich presenteerde met acute nierschade en herhaalde ontkenning van een blootstellingsanamnese. Een nierbiopsie was van cruciaal belang om de oorzaak van zijn verslechterde nierfunctie op te helderen.

1. Inleiding

Ethyleenglycol is een kleurloze, reukloze, zoet smakende chemische stof die voorkomt in producten als antivries voor auto’s, ruitenwisservloeistof, oplosmiddelen, reinigingsmiddelen en andere industriële producten. Inname kan leiden tot depressie van het centrale zenuwstelsel, orgaan disfunctie, en uiteindelijk de dood indien onbehandeld

In de acute setting van ethyleenglycol inname, wordt de diagnose bij een bedwelmd individu bevestigd door een diepe anion gap metabole acidose, verhoogde osmolaire gap, en een verhoogde ethyleenglycolspiegel. Chronische inname van kleine hoeveelheden ethyleenglycol vormt echter een diagnostisch raadsel omdat laboratoriumafwijkingen vaak afwezig zijn en de lichamelijke symptomen mild kunnen zijn. Tot op heden zijn er zeer weinig case reports die chronische ethyleenglycol ingestie beschrijven.

Een overzicht van de literatuur laat gemeenschappelijke thema’s zien bij chronische ethyleenglycol ingestie. Patiënten vertonen acute nierschade en een licht verhoogde anion gap, die met minimale ingrepen verdwijnen. Ze beschrijven abdominaal ongemak dat varieert van misselijkheid, braken en diarree tot abdominale krampen.

Wij presenteren een geval van chronische inname van ethyleenglycol bij een patiënt die zich presenteerde met onverklaarbaar acuut nierletsel, buikklachten, en anion gap acidose die snel oploste met ondersteunende therapie. Uiteindelijk was een nierbiopsie essentieel om de etiologie van zijn verslechterende nierfunctie aan het licht te brengen. Dit geval illustreert de noodzaak van een hoge verdenkingsindex voor intoxicatie ondanks het ontbreken van een voorgeschiedenis, minimale symptomen en het ontbreken van klassieke laboratoriumafwijkingen.

2. Voorstelling van het geval

Een 41-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie, migraine, beroerte en depressie meldde zich bij de spoedeisende hulp met klachten over vijf dagen buikpijn, misselijkheid en braken. Het eerste onderzoek op de spoedeisende hulp toonde een creatinine verhoging van 696 μmol/L (7,9 mg/dL) ten opzichte van een uitgangswaarde van 80 μmol/L (0,9 mg/dL) zes weken daarvoor. Zijn anion gap was verhoogd tot 19, maar verder waren er geen afwijkingen aan de elektrolyten. Zijn ABG waren indicatief voor een gecombineerde metabole acidose en milde respiratoire acidose. De pH was 7,28, met HCO3 van 14,7 mmol/L (mEq/L) en PCO2 van 32 mmHg. De patiënt was op dat moment niet hypoxisch. Het Ca-gehalte van de patiënt op de dag van zijn opname was 9,2 mg/dL, met geïoniseerd calcium van 4,6 mg/dL. Tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis werd zijn calciumgehalte dagelijks gecontroleerd en was altijd in het normale bereik. Zijn lichamelijk onderzoek was onopvallend en zijn vitale functies waren stabiel. Hij verklaarde atenolol te nemen voor hypertensie, topiramaat voor migraine, en clopidogrel en simvastatine voor zijn geschiedenis van beroerte. Hij ontkende tabak, alcohol of illegaal drugsgebruik en hij ontkende een familiegeschiedenis van nieraandoeningen.

Bij opname was de patiënt oligurisch en kreeg hij normale zoutoplossing van 200 ml/uur. Binnen 24 uur was zijn urineproductie toegenomen tot >100 cc/uur en was zijn anion gap genormaliseerd. Ondanks deze verbeteringen bleef zijn creatinine stijgen, met een piek van 1.370,2 μmol/L (15,5 mg/dL). Urinesediment toonde niet-gepigmenteerde korrelige afzettingen zonder cellulaire afzettingen of kristallen. Een nierechografie toonde nieren van normale grootte zonder hydronefrose of nefrolithiasis. Een renaal magnetisch resonantie angiogram was opmerkelijk voor verlies van renale corticomedullary differentiatie, maar was verder onopvallend. De complementniveaus waren normaal, en de serologieën voor ANA, anti-GBM, ANCA, HIV, en hepatitis A, B, en C waren negatief. Serum- en urine-immunofixatie waren ook onopvallend.

Tijdens zijn ziekenhuisopname bleef de patiënt klagen over buikpijn. Er werd een computertomografiescan van zijn abdomen gemaakt, maar deze toonde geen intra-abdominaal proces aan dat de aanhoudende pijn kon verklaren. In een poging om zijn acute nierschade verder te onderzoeken, onderging de patiënt een nierbiopsie.

Een kernmonster dat voor microscopie werd aangeboden, onthulde meerdere tubuli die vol zaten met birefringente oxalaatkristallen (Figuren 1(a) en 1(b)). De tubuli vertoonden degeneratieve veranderingen van het epitheel, gekarakteriseerd door distractie van het lumen, een lage kuboïdale epitheliale bekleding, en vacuolisatie van het cytoplasma. Het interstitium vertoonde een milde focale ontsteking, met infiltraten die hoofdzakelijk bestonden uit mononucleaire elementen. Er waren geen tekenen van actieve glomerulitis en de keldermembranen leken normaal van dikte. Bij immunofluorescentie waren er geen glomerulaire of tubulointerstitiële kleuring voor immunoglobulinen A (IgA), G (IgG), en M (IgM), C1q, C3, albumine, aan fibrine verwante antigenen, of en lichte ketens. Bij elektronenmicroscopie worden zeldzame onregelmatige elektronendichtheden waargenomen in het subendotheel in geïsoleerde haarvaten, waarvan wordt aangenomen dat ze eerder een omsluiting van macromoleculen dan van immuuncomplexen vertegenwoordigen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Tubules packed with oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification. (b) Birefringent oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification, using polarized light.

A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.

The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. Bij ontslag was de patiënt niet langer oligurisch en had een creatinine van 380 μmol/L (4,3 mg/dL).

Hij werd een week later teruggezien in de nierkliniek en meldde aanhoudend abdominaal ongemak en misselijkheid sinds ontslag. De kwestie van ethyleenglycol werd opnieuw aan de orde gesteld, maar de patiënt ontkende opnieuw dat hij opzettelijk toxische stoffen had ingenomen. Een nier follow-up afspraak, een maand na zijn ziekenhuisopname, toonde een genormaliseerde creatinine van 106 μmol/L (1,2 mg/dL) en normale anion en osmolar gaps. Een poliklinische oesofagogastroduodenoscopie voor de aanhoudende buikpijn bracht geen bron van zijn aanhoudende ongemak aan het licht.

Even maanden na zijn eerste opname in het ziekenhuis werd de patiënt naar de spoedeisende hulp gebracht nadat hij bewusteloos in een hotelkamer was aangetroffen. Hij had onlangs ethyleenglycol en verschillende pillen ingenomen in een poging een einde aan zijn leven te maken. Zijn mentale status was veranderd. Laboratoriumwaarden toonden een HCO3 van 5 mmol/L (mEq/L) en een creatinine van 159 μmol/L (1,8 mg/dL). Hij had een anion gap van 25 en een osmolar gap van 45. Urinesediment toonde calciumoxalaatkristallen, en zijn ethyleenglycolgehalte was 94 mg/dL (15,2 mmol/L). De patiënt werd geïntubeerd. Spoed hemodialyse en fomepizol werden gestart voor ethyleenglycol toxiciteit. Zijn creatinine bereikte een piek van 689,5 μmol/L (7,8 mg/dL). Bij extubatie meldde hij chronische inname van kleine hoeveelheden ethyleenglycol gedurende de afgelopen maanden, met inbegrip van de periode voorafgaand aan zijn eerste ziekenhuisopname. Zijn creatinine bij ontslag uit het ziekenhuis was 353,6 μmol/L (4 mg/dL). Hij werd ontslagen naar een psychiatrische instelling en werd helaas niet meer poliklinisch gevolgd.

3. Discussie

In de Verenigde Staten werden in 2005 5.400 gevallen van blootstelling aan ethyleenglycol gemeld bij gifcentra; 700 daarvan waren opzettelijke ingesties. Net als andere alcoholen wordt ethyleenglycol na orale inname snel en volledig geabsorbeerd en bereikt het binnen één tot twee uur een piekconcentratie in het serum. Binnen 12-24 uur wordt het gemetaboliseerd tot zijn toxische metabolieten, glycolzuur, glyoxylzuur, en oxalaat. Op dit punt blijft een anion gap bestaan door de aanwezigheid van de metabolieten, maar de osmolar gap is opgelost.

Daarom kan een vertraging in de inname leiden tot het ontbreken van een osmolar gap. Evenzo kan bij inname van kleine hoeveelheden ethyleenglycol slechts sprake zijn van een milde anion gap. Samen kunnen deze observaties een clinicus doen afzien van het vermoeden van ethyleenglycolinname.

Waar ethyleenglycolvergiftiging een bekende klinische entiteit is die wordt gekenmerkt door neurologische, pulmonale en cardiovasculaire symptomen, komt chronische ethyleenglycolinname minder vaak voor en heeft het geen klassieke klinische bevindingen. Achteraf gezien waren de opnamesymptomen van onze patiënt gerelateerd aan chronische ethyleenglycolinname, een diagnose die pas duidelijk werd na de nierbiopsie en zijn daaropvolgende zelfmoordpoging. Bij het bestuderen van de literatuur hebben we een paar veelvoorkomende thema’s opgemerkt die de clinicus kunnen helpen bij het stellen van de vermoedelijke diagnose chronische ethyleenglycolinname wanneer de laboratoriumresultaten geen uitsluitsel geven en biopsie niet onmiddellijk aangewezen is.

Patiënten beschrijven over het algemeen abdominaal ongemak dat varieert van misselijkheid, braken en diarree tot buikkrampen. Bovendien kan de medische voorgeschiedenis opmerkelijk zijn voor middelenmisbruik of stemmingsstoornissen. De eerste laboratoriumresultaten kunnen wijzen op acuut nierletsel en anion gap metabole acidose die oplost met minimale medische interventie . Een osmolaire kloof kan niet altijd aanwezig zijn, vooral als ethyleenglycol inname minimaal is en presentatie aan een zorginstelling is vertraagd. Urine analyses kunnen ook onopvallend zijn.

Samengevat, de diagnose van chronische ethyleenglycol inname is niet eenvoudig. Onze patiënt presenteerde zich met vage buikklachten, acute nierschade en anion gap metabole acidose, die snel verbeterden en werden toegeschreven aan volumedepletie en acute nierschade. Uiteindelijk was een nierbiopsie, waarbij oxalaatkristalafzetting werd gevonden, doorslaggevend voor het stellen van de diagnose. Ondanks de biopsieresultaten bleef onze patiënt opzettelijke inname van ethyleenglycol ontkennen en pas na zijn zelfmoordpoging gaf hij toe herhaaldelijk kleine hoeveelheden te hebben ingenomen. Dit geval onderstreept het belang van een hoge mate van klinische verdenking voor chronische ethyleenglycolinname ondanks een gebrek aan blootstellingsanamnese en significante laboratoriumlacunes, vooral bij risicopatiënten met een voorgeschiedenis van depressie, buikpijn en onverklaarbare acute nierschade.

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.