Eindelijk een veelbelovend alternatief voor antipsychotica bij schizofrenie
Stel je voor dat je, nadat je je een tijdje niet lekker hebt gevoeld, naar de huisarts gaat. “Ah,” zegt de dokter resoluut, “wat u nodig hebt is medicatie X. Die is vaak behoorlijk effectief, al kunnen er bijwerkingen optreden. Je kunt aankomen. Of u slaperig voelen. En u kunt trillingen krijgen die doen denken aan de ziekte van Parkinson.” Met een voorzichtige blik kijk je naar het recept op het bureau van de dokter, maar ze is nog niet klaar. “Sommige patiënten vinden dat seks een probleem wordt. Diabetes en hartproblemen zijn een risico. En op de lange termijn kan het medicijn je hersenen doen krimpen…”
Dit scenario klinkt misschien vergezocht, maar het is precies waar mensen met de diagnose schizofrenie mee te maken krijgen. Sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw wordt de ziekte meestal behandeld met antipsychotica – die, zoals zoveel medicijnen, bij toeval werden ontdekt. Een Franse chirurg die onderzoek deed naar behandelingen tegen chirurgische shocks ontdekte dat een van de medicijnen die hij uitprobeerde – het antihistaminicum chloorpromazine – krachtige psychologische effecten had. Dit zette de psychiater Pierre Deniker ertoe aan het middel toe te dienen aan enkele van zijn meest problematische patiënten. Hun symptomen verbeterden dramatisch, en een grote doorbraak in de behandeling van psychose leek te zijn bereikt.
Vele andere antipsychotica volgden in het kielzog van chloorpromazine en tegenwoordig maken deze medicijnen 10% uit van alle psychiatrische voorschriften van de NHS. Het zijn kostbare zaken: de NHS geeft meer uit aan deze medicijnen dan aan enig ander psychiatrisch medicijn, inclusief antidepressiva. Wereldwijd wordt er naar schatting zo’n 14,5 miljard dollar per jaar uitgegeven aan antipsychotica.
Sinds de jaren ’50 is de strategie van maar al te veel psychiatrische teams in de NHS een simpele geweest. Ervan uitgaande dat psychose in de eerste plaats een biologisch hersenprobleem is, schrijven artsen een antipsychoticum voor en iedereen doet zijn uiterste best om de patiënt het te laten slikken, vaak voor lange periodes. Er kan weinig twijfel over bestaan dat deze medicijnen een positief verschil maken, wanen en hallucinaties verminderen en terugval minder waarschijnlijk maken – mits, dat wil zeggen, de patiënt zijn medicijnen inneemt.
Helaas zijn de uitvalcijfers hoog. Dit komt deels doordat mensen soms niet accepteren dat ze ziek zijn. Maar een belangrijke reden zijn de bijwerkingen. Deze verschillen van medicijn tot medicijn, maar ze komen vaak voor en zijn voor veel mensen erger dan de symptomen die ze moeten behandelen.
Daar komt bij dat antipsychotica niet bij iedereen werken. Geschat wordt dat zes maanden nadat ze voor het eerst zijn voorgeschreven, maar liefst 50% van de patiënten de medicijnen lukraak inneemt of helemaal niet.
De conventionele behandeling van deze ernstigste psychiatrische ziekte is dus duur, vaak onaangenaam en niet altijd effectief, zelfs niet voor degenen die de medicijnen blijven innemen. Maar het is waar we op hebben vertrouwd – wat mede verklaart waarom de resultaten van een klinische studie, onlangs gepubliceerd in The Lancet, zoveel belangstelling en debat hebben gegenereerd.
Een team onder leiding van professor Anthony Morrison van de Universiteit van Manchester wees een groep patiënten, die er allemaal voor hadden gekozen geen antipsychotica te nemen, willekeurig toe aan een behandeling zoals gebruikelijk (met een scala aan niet-farmaceutische zorg) of aan een behandeling zoals gebruikelijk plus een kuur cognitieve therapie (CT). De uitval bij de cognitieve therapie was laag, terwijl de effectiviteit ervan bij het verminderen van de symptomen van psychose vergelijkbaar was met wat met medicatie kan worden bereikt.
Wat is CT bij schizofrenie nu precies? De kern ervan is het idee dat de patiënt moet worden aangemoedigd om over zijn ervaringen te praten – net als bij elke andere psychische aandoening. Psychose wordt niet gezien als een biologische ziekte die je wel of niet hebt. In plaats daarvan worden psychotische ervaringen, net als elke andere psychische stoornis, gezien als de ernstigste gevallen van gedachten en gevoelens – met name wanen en hallucinaties – die velen van ons van tijd tot tijd ervaren.
De patiënt en de therapeut ontwikkelen samen een model van wat de oorzaak is van de ervaringen, en waarom ze terugkomen. Deze factoren verschillen van persoon tot persoon, zodat een op maat gemaakt verslag van de ervaring van de persoon ontstaat, dat vervolgens wordt gebruikt om de behandeling te sturen. Iemand die zo bezorgd is door paranoïde angsten dat hij geen voet buiten de deur wil zetten, kan bijvoorbeeld worden geholpen om de wortels van zijn angst te herleiden tot ervaringen uit het verleden; om geleidelijk zijn angstige gedachten uit te testen; en om te leren zijn angst te beheersen en tegelijkertijd door te gaan met de activiteiten die hij leuk vindt. Iemand die last heeft van het horen van stemmen zal worden geholpen om te begrijpen wat deze stemmen teweegbrengt, en om een meer zelfverzekerde, versterkende relatie met ze te ontwikkelen.
Het zijn nog maar vroege tijden. Niettemin hebben de meeste meta-analyses van de werkzaamheid van CT bij psychose, wanneer het wordt toegevoegd aan de standaardbehandeling, duidelijke (zij het bescheiden) voordelen voor patiënten aangetoond, waarbij de meest recente aantoont dat CT beter is dan andere psychologische behandelingen voor het verminderen van waanideeën en hallucinaties. De meest recente richtlijnen van het Britse National Institute for Health and Care Excellence (Nice) bevelen CT aan voor mensen met een verhoogd risico op psychose en, in combinatie met medicatie, voor mensen met een aanhoudend probleem.
Maar niet iedereen is overtuigd, en hoewel het onderzoek dat in The Lancet is gepubliceerd bemoedigend is, was het kleinschalig. CT voor psychose is nog steeds in ontwikkeling, en wij denken dat die evolutie prioriteit moet geven aan drie belangrijke gebieden.
Ten eerste moeten we ons richten op het begrijpen en behandelen van individuele psychotische ervaringen. Zoals we in een eerder bericht hebben gemeld, is er steeds meer reden om te twijfelen aan het nut van de diagnose “schizofrenie”. De term wordt gebruikt als een containerbegrip voor een reeks ongewone gedachten en gevoelens die vaak geen intrinsieke verbanden hebben en kwalitatief niet verschillen van wat de algemene bevolking ervaart. Elke psychotische ervaring kan daarom een behandeling op maat vereisen.
Ten tweede moeten we voortbouwen op de recente transformatie in het begrijpen van de oorzaken van psychotische ervaringen, door één factor tegelijk te nemen (slapeloosheid, bijvoorbeeld, of zorgen), een interventie te ontwikkelen om die te veranderen, en vervolgens te kijken naar de effecten van die interventie op de moeilijkheden van een individu.
En ten slotte moeten we luisteren naar wat patiënten willen van hun behandeling – bijvoorbeeld door ons te richten op het verbeteren van het welbevinden, dat bij mensen met schizofrenie vaak erg laag is.
Hoe zit het met de kosten in vergelijking met medicamenteuze behandeling? Een cursus CGT kost gewoonlijk iets meer dan £1,000, maar als het leidt tot een vermindering van de tijd die patiënten in het ziekenhuis doorbrengen en hun gebruik van andere diensten, of een terugkeer naar het werk, dan betaalt het zichzelf gemakkelijk terug.
De Nice-leidraad over psychose en schizofrenie, dit jaar bijgewerkt, is ondubbelzinnig:
“De systematische review van economisch bewijs toonde aan dat het aanbieden van CGT aan mensen met schizofrenie in het Verenigd Koninkrijk de klinische resultaten verbeterde zonder extra kosten. Deze bevinding werd ondersteund door economische modellering voor deze richtlijn, die suggereerde dat het aanbieden van CGT zou kunnen resulteren in netto kostenbesparingen voor de NHS, geassocieerd met een vermindering van toekomstige ziekenhuisopnames.”
Als de echte belofte van cognitieve therapie kan worden waargemaakt, hebben we misschien eindelijk een echt effectief, relatief goedkoop en bijwerkingen-vrij alternatief voor antipsychotica voor die patiënten die ze niet willen innemen. Watch this space.
Daniel en Jason Freeman zijn de auteurs van Paranoia: the 21st Century Fear. Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
{{topLeft}}
{{bottomLeft}}
{{topRight}}
{{bottomRight}}
{{/goalExceededMarkerPercentage}}
{{/ticker}}
{{heading}}
{{#paragraphs}}
{{.}}
{{/paragraphs}}{{highlightedText}}
- Share on Facebook
- Share on Twitter
- Share via Email
- Share on LinkedIn
- Share on Pinterest
- Share on WhatsApp
- Share on Messenger