EMOTIONELE ASPECTEN BIJ VOEDSELAVERSIE BIJ PEDIATRISCHE PATIËNTEN: raakvlak tussen Logopedie en Psychologie

Voeden is een complex proces, dat wordt aangeleerd en verbeterd, afhankelijk van de fysieke omstandigheden en de ontwikkeling van het kind, evenals hun orale en zintuiglijke vaardigheden om het voedsel te interpreteren en ermee om te gaan. Bij deze complexe functie zijn niet alleen de organische aspecten van het kind betrokken, maar ook emoties, motivatie, sociale en familiale omgevingscontext van het kind en zijn verzorger (Junqueira, 2017a). Een studie merkte op dat 30% van de kinderen met een normale ontwikkeling een soort uitdaging kan vinden in dit proces (Kerzner et al., 2015), terwijl onder kinderen die ontwikkelingsveranderingen hebben, 80% kan worden gevonden met eetstoornissen (Williams, Witherspoon, Kavsak, Patterson, & Mcblain, 2006).

Volgens Junqueira (2017b) kunnen onder de risicofactoren voor de ontwikkeling van eetproblemen worden genoemd:

– Gezondheidstoestanden (acuut en/of chronisch): De gezondheid van het kind heeft belangrijke aspecten die weerspiegelen in zijn dagelijkse activiteiten, zoals maaltijden. Om de eetervaring te beleven is het nodig rekening te houden met het welzijn van het kind en zijn wil om dit te doen. Acute aandoeningen van organische aard, zoals bijvoorbeeld otitis en prikkelbaarheid veroorzaakt door het doorkomen van tanden, kunnen de ontwikkeling van deze leerfase met betrekking tot het voeden beïnvloeden.

– Pathologieën van het maag-darmstelsel: Naast het hierboven genoemde punt presenteren de gastro-oesofageale ziekten zich ook als organische gezondheidstoestanden die moeten worden geïdentificeerd en behandeld, zodat het mogelijk is om schade in het voedingsproces van kinderen te voorkomen en zij verdienen speciale aandacht : een kind met gastro-oesofageale refluxziekte, bijvoorbeeld, is een kind met pijn, misselijkheid en overgeven. Dat wil zeggen, het is een kind dat mogelijk de voedingsgebeurtenis heeft geïnternaliseerd, gekoppeld aan negatieve gevoelens.

– Voedselallergieën: Sommige baby’s kunnen traumatische ervaringen hebben met bepaalde voedingsmiddelen als gevolg van allergische reacties en, daarnaast, van een late start van positieve orale ervaringen (tot de klinische diagnose van allergie of intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen), factoren die ook van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van de voeding van het kind. Allergiesymptomen kunnen zowel de introductie van de eerste aanvullende voeding als de aanvaarding van de verandering van de voedseltextuur bemoeilijken.

– Aandoeningen van hart en ademhalingsstelsel: Voor een veilige voeding is harmonie en coördinatie tussen ademhaling en slikken vereist. Bij zuigelingen, met ademhalingsmoeilijkheden, is het gebruikelijk dat er een gebrek aan coördinatie is tijdens het voeden dan, kiezen baby’s bij voorkeur voor de ademhaling. Veranderingen van cardiorespiratoire parameters bij zuigelingen met hartziekten, bijvoorbeeld, verminderen de belangstelling voor voedsel, buiten deze baby’s zijn zeer gemanipuleerd en vertonen, in de meeste gevallen, een voorgeschiedenis van ziekenhuisopnames en diverse procedures.

– Onvermogen of disfuncties van het orale motorische systeem: De mond is de baby’s wereld centrum voor zijn belang voor overleving, door hem te voeden. De baby gebruikt zijn mond voor exploitatie en leren van wat van hem is en wat uit de externe omgeving komt. Alle training en mondelinge ervaringen met de voorwerpen die naar de mondholte worden gebracht, genereren sensaties die worden geregistreerd en zorgen, samen met zijn ontwikkeling en neuromotorische rijping, voor een uitstekende voorbereiding op de voedselintroductie. Kinderen met kauwproblemen kunnen selectief worden en de voorkeur geven aan pasteuze of vloeibare voeding.

– De integratie van het zintuiglijk systeem verandert: De zintuiglijke informatie wordt eerst ontvangen, geïnterpreteerd en daarna beantwoord via onze fysieke zintuigen (smaak, reuk, zicht, etc.). Sensorische Verwerkingsstoornis is een diagnostische term die situaties beschrijft waarin individuen niet in staat zijn om de sensorische informatie uit de omgeving effectief en geïntegreerd te verwerken. Om te eten gebruiken we alle fysieke zintuigen, en wanneer er enige moeilijkheid is in de discriminatie, interpretatie of modulatie van de zintuiglijke input, kan het kind aanzienlijke moeilijkheden hebben om te leren eten en om met voedsel om te gaan. Veel kinderen met klachten over moeilijkheden met eten hebben zintuiglijke uitdagingen, en als het niet vroeg wordt gediagnosticeerd kan het na verloop van tijd een echte chaos veroorzaken in de voedingsontwikkeling van het kind.

– Conflicterende Emoties: Vanwege het belang dat emoties hebben voor cognitieve processen, moet het leren van voedsel worden omgeven door situaties die te maken hebben met veiligheid, zorg en comfort. Het kind moet het eten, de bereiding, de ontwikkeling van goede ervaringen met het eten vanuit het gezinsmodel, uitwisselingen en interacties met de primaire verzorgers gedurende deze tijd ervaren, zodat de situatie van het eten als een veilige en prettige ervaring wordt gezien. Een kind dat gedwongen wordt te eten, of zelfs te maken krijgt met bedreigingen of koopjes in verband met maaltijden in ruil voor privileges, is meestal een kind dat juist negatieve patronen heeft versterkt vóór het tijdstip van eten.

In de Verenigde Staten beschrijft een groep multidisciplinaire benadering van kinderen met voedingsproblemen, voorgesteld door Crist en Napier Phillips in 2001, een biopsychosociaal model, waarin we het “hele kind”-perspectief begrijpen. Dit perspectief omvat sensorische, motorische, gedragsmatige, emotionele, fysieke, organische en omgevingsgebieden, die allemaal even belangrijk zijn voor de beoordeling, de diagnose en de behandeling van deze kinderen (Crist & Napier- Phillips, 2001). Vanaf de creatie van dit integratieve model, volgen de auteurs het versterken van het paradigma van een uitgebreid concept naar de manieren in het diagnosticeren en behandelen van kinderen met voedingsstoornissen (Toomey & Ross, 2011; Morris & Klein, 2000).

In Brazilië, ondanks de voedingsmoeilijkheden zijn geïdentificeerd voor een lange tijd bij de behandeling van pediatrische patiënten, is er een scenario van gebrek aan studies en gegevens over deze patiënten. Momenteel neemt de incidentie van slikstoornissen en voedingsmoeilijkheden bij kinderen toe, voornamelijk als gevolg van stijgende overlevingspercentages van premature baby’s met een laag geboortegewicht en een complexe klinische voorgeschiedenis, die door een verscheidenheid aan procedures en interventies zijn gepasseerd (Lefton-Greif & Arvedson, 2007). Junqueira (2017b) stelt zes premissen voor de behandeling van kinderen met voedselaversie voor: het identificeren en behandelen van organische oorzaken, het opvoeden van hun ouders, emotionele steun aan moeders, normale ontwikkeling voor de opeenvolging van emotioneel leren, het zorgen voor vaardigheid en comfort bij het eten en speelse strategieën om voedsel in de routine van het kind te brengen. Al deze premissen versterken het belang van de ouderlijke band, aandacht en beschikbaarheid voor het kind. Volgens de auteur kunnen uit deze factoren de eerste tekenen van voedselaversie worden geïdentificeerd (Junqueira, 2017a).

In de klinische praktijk wordt waargenomen dat veel ouders verklaren zich onvoorbereid en angstig te voelen over de stoornis in de voeding van het kind. Het is echter bekend dat deze situatie maanden of jaren kan duren om te normaliseren en dat deze context in het hele gezin kan nagalmen (Hewetson & Singh, 2009).In de eerste fase van de voeding van een kind zal de borstvoeding in de meeste gevallen de voedingstaak overstijgen: het hangt af en zal worden verhoogd door de band tussen de moeder en de baby, door de kwaliteit van de interactie tussen beide, evenals het vermogen van de moeder om de signalen te observeren die door de baby worden gegeven, naast andere factoren.

Terugkomend op de psychoanalytische concepten, wijst Melanie Klein (1996) erop dat de individuen vanaf de geboorte van nature relaties met elkaar zoeken, die op het eerste gezicht, meestal, de moeder zullen zijn. Via de moederborst (eerste vertegenwoordiger van de moeder als geheel voor de baby) en hun ervaringen ermee, die soms bevrediging of soms frustratie kunnen zijn, opent de baby zijn manier om zich tot de wereld te verhouden. In deze richting benadrukt Winnicott (2002) dat naast de voedingstaak, de borstvoeding bijzonder belangrijk is voor de interactie die op dat moment plaatsvindt: het huid-op-huid contact, de uitwisseling van blikken, de geurwaarneming, de hartslag van de moeder, zelfs als er een kunstgreep wordt gebruikt om de voeding van het kind te vergemakkelijken, zoals een fles. Müller, Marin en Donelli (2015) vullen aan dat borstvoeding een ervaring is die gewijd is aan de relatie tussen moeder en kind, terwijl de introductie van aanvullende voeding een obstakel kan vormen, een scheiding van deze dyade. Zo kan de invoering van aanvullende voeding worden gevoeld als een onderbreking van de relatie tussen de moeder en de baby, en om deze reden vaak een aanvaarding moeilijkheid zowel de moeder en de baby.

Bij dit scenario de verwachtingen die door de moeder ten aanzien van haar baby. Zoals Lebovici (1987), de “denkbeeldige baby”, dat wil zeggen degene die is “product” van mentale representaties van de moeder, opgebouwd uit haar referenties over het moederschap en haar verlangen om een moeder te worden, is anders dan die baby wordt geboren. In die zin heeft de moeder tijdens haar zwangerschap angsten, fantasieën en angsten over haar baby, omdat hij voor haar nog een onbekend wezen is. Dit proces is van vitaal belang en maakt deel uit van de vorming van de band tussen de moeder en de baby, maar de komst van de baby zal leiden tot de ontmoeting van de moeder met de “echte baby”, d.w.z. een baby die zijn eigen kenmerken, verlangens, mogelijkheden en eisen heeft. Bij deze ontmoeting is het heel goed mogelijk dat de moeder niet alle kenmerken herkent die zij zich tevoren had voorgesteld en dat er bijgevolg een zekere “teleurstelling” ontstaat bij de herkenning van de “echte baby”, die van haar een tijd van uitwerkingsproces zal vergen. Het zal belangrijk zijn dat de moeder de kans krijgt om geleidelijk te investeren in de relatie met de “echte baby” , door hem zijn verlangens, verwachtingen en gevoelens op te leggen, zodat zij geleidelijk het verlies van haar “ingebeelde baby” kan ontwikkelen (Lebovici, 1987; Soulé, 1987). Tot de bevorderende factoren voor het voorbereidingsproces van de moeder behoren de gezondheid van de baby, de omstandigheden van de zwangerschap en de bevalling en de interactie tussen moeder en kind in de eerste maanden na de geboorte (Soulé, 1987; Fleck & Piccinini, 2013).

Inzicht in deze aspecten met betrekking tot de representatiewereld van moeder en baby is belangrijk omdat ze van invloed kunnen zijn op hoe de moeder (en vader) zich verhoudt tot en gedraagt ten opzichte van het kind, wat gevolgen heeft voor de ontwikkeling van de baby (Stern, 1995). Zoals Fleck & Piccinini (2013), zijn er echter situaties zoals prematuriteit die door de auteurs worden aangehaald, maar we kunnen ook denken aan de gevallen van patiënten met voedselaversie, die bijdragen aan een zeer grote confrontatie tussen wat door moeder werd voorgesteld en gewenst en wat in werkelijkheid wordt ervaren. Een van de cruciale punten voor de vernauwing van de moeder-kind relatie en de verzoening van de ‘denkbeeldige baby’ met de ‘echte baby’, was volgens bovengenoemde auteurs het afzien van professionele interventie in het contact tussen moeder en kind.

Vanuit het gezichtspunt van het kind kan de vorming van een organisch symptoom, zoals voedselafkeer of -weigering, ook worden begrepen als de reactie van een baby als gevolg van zijn ontevredenheid met betrekking tot de interactie met zijn moeder. In gevallen waarin de oorzaak emotioneel is, maar het symptoom organisch, hebben we het over psychofunctionele symptomen bij zuigelingen (Donelli, 2011; Feliciano & Souza, 2011). Tot de meest voorkomende psychofunctionele symptomen bij jonge kinderen behoren slaap-, eet-, spijsverterings- en maag-, ademhalings-, huid- en gedragsstoornissen (Batista-Pinto, 2004).

Of de etiologie nu een organische of emotionele achtergrond heeft, het is echter bekend dat er gevallen zijn waarin dieetveranderingen onvermijdelijk interventies van gezondheidsprofessionals vereisen voor de revalidatie van het kind. In deze context moet bijzondere aandacht worden besteed aan de manier waarop de professional, of de gekozen therapie, zal optreden, zodat het hechtingsproces tussen moeder en kind niet wordt aangetast en zo de weerstandskansen van deze twee tijdens het behandelingsverloop bij voedselweigering worden verminderd.

Zoals Winnicott (2002) stelt, is de ontwikkeling van de baby het resultaat van de relaties die door hem tot stand zijn gebracht, vooral met de moeder en de omgeving. De klinische baby is dus ondenkbaar zonder de aanwezigheid en inclusie van zijn verzorger en / of voogd. Daarom is het van essentieel belang dat de gezondheidswerker kan handelen met als doel de moeder assimilatie te geven met betrekking tot de voeding van de baby, haar te versterken en haar in staat te stellen om de zorg voor het kind uit te oefenen, zelfs wanneer de gezondheidswerker afwezig is. In die zin zijn opvoeding, autonomie en veiligheid van de moeder van het grootste belang. Zoals Silveira, Lunardi, Lunardi-Filho en Oliveira (2005) benadrukten, is het weliswaar mogelijk een therapeutische relatie tussen de patiënt en het professionele team tot stand te brengen, maar de relatie tussen de patiënt en haar familie is van groot belang voor haar herstel.

Het is bekend dat het voeden van een kind een hoge emotionele lading voor ouders met zich meebrengt, vooral voor de moeder, die sociaal en cultureel als hoofdverantwoordelijke voor de groei en het welzijn van het kind wordt gezien (Gonçalves & Rodrigues, 1998; Müller et al, 2015). Anderzijds heeft de moeder zelf de overtuiging dat het door haar zorg is dat het kind beter zal worden ondersteund en dus, zelfs als ze de mogelijkheid heeft om een beroep te doen op hulp van andere familieleden, gelooft ze nog steeds dat het het beste zou zijn haar gezelschap bij de gehospitaliseerde kinderen (Melo & Frizzo, 2017). In deze context waarin de moeder extreem gericht is op de zorg voor het kind, spelen het ondersteunende netwerk en vooral de steun van de babyvader dus een belangrijke rol (Rapoport & Piccinini, 2011).

Moeders die hun kinderen niet kunnen voeden, voelen zich vaak schuldig en scheppen verwachtingen door overtuigingen en gevoelens dat zij de voeding van het kind kunnen belemmeren. Daarom zal geen enkele aanpak met betrekking tot de behandeling van kinderen met voedingsproblemen effectief zijn als moeders niet worden gehoord, begrepen en betrokken in het proces. Het doel van de gezondheidswerkers die op dit gebied werken zou moeten zijn de betrokken gevoelens te verwelkomen, te luisteren, te valideren en te begrijpen als onderdeel van de behandeling. Inzicht in en het omgaan met emoties, overtuigingen en sociale oordelen kan uiteindelijk bijdragen aan het succes van de behandeling van kinderen met voedselweigering (Junqueira, 2017a).

In psychosociale termen behelst de standaard van zuigelingenvoeding de effectieve deelname van ouders als opvoeders, door middel van gezinsinteracties en strategieën die tijdens de maaltijd worden gebruikt, als hulpmiddel bij de ontwikkeling van het eetgedrag van kinderen (Gillespie & Acterberg, 1989; Ramos & Stein, 2000). Dwangstrategieën kunnen negatieve interacties introduceren, omdat kinderen die onder druk gezet of gedwongen worden om te eten, hun interesse in voedsel kunnen verliezen, zelfs het bestaan van een beloning, wat resulteert in een tegengestelde reactie. Zowel beloning als dwang zijn strategieën die door ouders worden gebruikt als een manier om instrumenteel te voeden (Birch, 1992; Capaldi, 1997). Het gebruik van strategieën/strafversterkingen, waarbij voedsel instrumenteel wordt gebruikt, biedt echter geen goede resultaten op de lange termijn en kan een negatieve actie ten opzichte van de voorkeur van het kind voor voedsel bevorderen (Birch, Mcphee, Shoba, Steinberg, & Krehbiel, 1987).

Om een gezonde relatie tussen kind en voeding, en een comfortabele relatie tussen moeder (verzorger) en de baby tot stand te kunnen brengen, is het noodzakelijk dat gezondheidswerkers het hele kind in ogenschouw nemen. In dit perspectief moeten de gevoelens en emoties van het kind vóór de voeding, alsook de omstandigheden van deze kind-vertrouwde context, onderzocht en in overweging genomen worden. Het ondersteunende netwerk van de patiënt met betrekking tot voedselaversie moet systematisch worden versterkt, met als doel de ouders een integraal onderdeel te maken van de behandeling van kinderen met voedingsmoeilijkheden.

Hierom is het essentieel om na te denken over interventies bij verzorgers van pediatrische patiënten met voedingsmoeilijkheden, in het bijzonder bij moeders, gezien het belang van het bevorderen van ruimte voor emotionele expressie tijdens de behandeling van het kind, waarbij onvermijdelijk angsten, onzekerheden en angsten zullen ontstaan. De aandacht voor de gewekte gevoelens kan niet alleen bijdragen aan de behandeling van voedselaversie, maar ook aan het voorkomen van andere maladaptieve symptomen die achter de voedingsmoeilijkheden kunnen opduiken (Müller et al., 2015).

Hoewel bekend is dat de ziekte van een gezinslid aanzienlijk leed in het gezin genereert en dat ondersteuning van het gezin essentieel is voor de behandeling van kinderen, zijn er slechts enkele studies die het belang benadrukken van investeringen in de zorg voor het gezin van de patiënt, zoals vermeld door Melo en Frizzo (2017) in hun uitspraken over dit onderwerp. In die zin wordt overwogen dat de opname van psychologische behandeling het zorgproces aan kinderen met voedselaversie kan helpen, omdat het de versterking van de familie en/of primaire verzorger van het kind strategieën wil bevorderen, maar ook door een ruimte te bieden voor gekwalificeerd luisteren naar de gevoelens die bij ouders opkomen tijdens de behandeling van het kind. De rol van de psycholoog in combinatie met de praktijk van de logopedist is gericht op het vergemakkelijken van de communicatie tussen patiënt – familie – gezondheidsteam voor een meer geïntegreerde zorg aan de patiënt en zijn familie. De psychologie fungeert als een fundamentele steun voor een logopedist, die steun nodig heeft bij de rehabilitatie van het kind met een eetstoornis en dit gezin, dat vaak verzwakt is. Wij zijn van mening dat de rehabilitatie van personen met eetstoornissen niet slechts aan één beroepsbeoefenaar moet worden toevertrouwd, en niet met taakverdelingen tussen specialismen. Men moet het individu als een geheel zien en behandelen, rekening houdend met zijn bijzonderheden. Daarom wordt multidisciplinair werk van essentieel belang geacht voor positieve resultaten bij de behandeling van voedselaversie, en in die zin wordt de communicatie tussen de betrokken professionals over de organische en emotionele factoren die een rol spelen bij deze problematische kwestie, van essentieel belang geacht.