A Look at Antibiotics to Treat Pneumonia
The antibiotic choices are empiric treatment only. Once a bacterium is identified in the cultures, de-escalation occurs to avoid unnecessary adverse effects, costs, and possible drug resistance.
Normal Healthy Person
Macrolide
Doxy
Healthy person with asthma or other comorbidities
Amox, (or augmentin) plus macrolid (or doxy)
Quin (levo or moxi)
Patient sick enough to be admitted to hospital
Ceftriaxone (amp, cefotaxime)
Quin (levo or moxi)
Patient sick enough for the intensive care unit (ICU)
Ceftriaxone (or unasyn) plus azithromycin (or quin)
Pcn allergic aztreonam, plus quin
Patient sick enough for the ICU and high risk for methicillin-resistant staphylococcus (MRSA) and pseudo
Zosyn, (or cefepime, imipenem, meropenem) plus vanco (or linezolid)
The worst kind of pneumonia, high risk for multidrugresistant organisms (MDROs); Neumonía asociada a la asistencia sanitaria de aparición tardía, neumonía adquirida en el hospital o neumonía asociada al ventilador (VAP)
Zosyn (o cefepime, imipenem, meropenem) más vanco (o linezolid)
Alto riesgo de pseudoagregar quin, aminoglucósido más azitromicina, o quin más aminoglucósido
Lo que es significativo para los farmacéuticos minoristas es que las directrices son para doxy o un macrólido pero nunca ambos al mismo tiempo. Si se recibe una receta para un paquete Z y doxy, eso sería una señal de alarma para llamar al médico.
Además, si la persona no mejora con augmentin, hay que comprobar dos veces la dosis. Para tratar casos graves de neumonía, las directrices son para una dosis muy alta (2 gramos, dos veces al día), no lo que uno pensaría típicamente.
También, el único antibiótico oral para la neumonía son los macrólidos, doxy, las penicilinas y las quinas.
De vez en cuando un médico de la comunidad pedirá prescribir bactrim. Yo le digo que claro que puede, pero que sólo funcionará si la bacteria es S. pneumoniae o estafilococo. No es fiable y sólo a veces cubre la gripe H, E. coli, klebsiella y el estreptococo hemolítico. Nunca cubre la legionela, el mycoplasma pneumoniaeo, ni las pseudomonas.
Las bacterias más comunes que causan neumonía son S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae y C. pneumoniae.
Si el paciente no mejora con la primera línea de fármacos, sospeche de legionella spp y de streptococcus pneumoniae resistente a los fármacos (DRSP). El DRSP es resistente a los macrólidos y a las quinas debido al uso excesivo de estos antibióticos.
Si el paciente sigue sin mejorar o tiene un alto riesgo de padecer un MDRO debido a su estilo de vida, entonces sospeche de P. aeruginosa, E. coli, klebsiella pneumoniae, acinetobacter spp, MRSA o anaerobios que suelen proceder de la aspiración.
Las personas con riesgo de contraer MDRO son las que viven en residencias de ancianos, prisiones, otros tipos de instituciones, que visitan con frecuencia los hospitales para recibir diálisis, quimioterapia, cuidado de heridas o antibióticos por vía intravenosa, así como cualquier persona que haya sido ingresada en el hospital en los últimos 90 días o las que hayan estado en el hospital más de 48 horas desde el inicio de los síntomas. Si la estancia en el hospital fue inferior a 48 horas, lo más probable es que se trate de la bacteria de la neumonía adquirida en la comunidad, menos agresiva. Además, si el paciente vive con una persona que tiene una MDRO, ellos también están en riesgo de tenerla.
Para simplificar el cuadro, no incluí la NAV de inicio temprano. Pero es bueno saber que existe y uno puede desescalar en esa situación a antibióticos menos agresivos.
Tampoco incluí la neumonía por aspiración para personas que posiblemente hayan inhalado su emesis o tengan dificultades para tragar e inhalen saliva. Piensa en las bacterias de tu boca, estómago e intestinos. Esas bacterias incluyen anaerobios que responden a moxi, levo, unasyn, clinda o metronidazol.
La neumonía causada por pseudomonas y acinetobacter requiere 14 días de duración mínima. La mayoría de las neumonías deben tratarse durante 5 días y 7 días en caso de asma u otra afectación pulmonar. El paciente debe estar clínicamente estable, con constantes vitales normales, saturación de oxígeno por encima del 90%, sin náuseas ni vómitos y mentalmente alerta.
Si el médico me hace preguntas que no me siento cómodo respondiendo, lo remito a un especialista en enfermedades infecciosas. Parte de mi trabajo es ser consciente de mis puntos fuertes y mis limitaciones. No hay que avergonzarse de transferir una llamada o hacer una derivación a otra persona especializada en esta área. También animo a los médicos a buscar una segunda opinión si no están seguros de la información que les he proporcionado.
La neumonía es la octava causa de muerte en Estados Unidos. Existe una tasa de mortalidad del 10% en quienes padecen neumonía adquirida en la comunidad y una tasa de mortalidad del 27% al 50% en el caso de la HAP.4 La elección del antibiótico adecuado para tratar la neumonía es un asunto serio.
1. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Community-acquired pneumonia (CAP). idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_by_Organ_System/Lower/Upper_Respiratory/Community-Acquired_Pneumonia_(CAP)/. Publicado en 2007. Consultado el 6 de diciembre de 2017.
2. Sociedad Torácica Americana. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-acquired, and healthcare-associated pneumonia (Directrices para el manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital, adquirida en el ventilador y asociada a la atención sanitaria). thoracic.org/statements/resources/mtpi/guide1-29.pdf. Consultado el 6 de diciembre de 2017.
3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación: Guías de práctica clínica 2016 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Torácica Americana. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi: 10.1093/cid/ciw353.
4. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bastian BA. Muertes: datos finales de 2013. CDC. cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_02.pdf. Publicado en febrero de 2016. Consultado el 6 de diciembre de 2017.