Ampliando el principio de precaución | Prevención de lesiones

«En cuanto a las enfermedades, acostúmbrate a hacer dos cosas: ayudar o, al menos, no hacer daño» (Hipócrates, Las Epidemias)

«Cuando una actividad plantea amenazas de daño para la salud humana… …, deben tomarse medidas de precaución incluso si algunas relaciones de causa y efecto no están completamente establecidas científicamente» (Conferencia de Wingspread, 1998)

Una enseñanza fundamental de la medicina clínica es el primum non nocere -primero no hacer daño-, es decir, cuando los médicos se enfrentan a opciones entre beneficios inciertos y posibles daños, deben errar por el lado de la seguridad.

En la salud pública medioambiental ha surgido un edicto similar. El «principio de precaución», popularizado hace 10 años en relación con la seguridad medioambiental1 , está cada vez más aceptado. Afirma que cuando se sospecha que hay un daño y las pruebas científicas no son concluyentes, lo que hay que hacer es tomar medidas de precaución. Se aplica cuando el daño es «grave, irreversible y acumulativo». El principio de precaución es la otra cara de la «evaluación de riesgos» -la moneda actual del reino- que exige a los defensores de la seguridad que aporten pruebas convincentes de los daños. Implícitamente, si no lo hacen, los productos o prácticas posiblemente peligrosos seguirán vigentes.

Un resumen popular del principio surgió de una conferencia de la ONU y se encuentra en la Declaración de Río de 1992: «Las naciones utilizarán el principio de precaución para proteger el medio ambiente. Cuando haya peligro de daño grave o irreversible, no deberá utilizarse la incertidumbre científica para postergar la adopción de medidas eficaces en función de los costos para impedir la degradación del medio ambiente».1

El principio se aplicaba inicialmente sólo a las sustancias tóxicas, pero desde entonces se ha ampliado para incluir otros peligros ambientales. Se me ocurre que no hay razón para que no se amplíe más para incluir gran parte de la prevención de daños. Como no me gustan los tópicos como «cambio de paradigma», en este caso simplemente propongo que se amplíe el paradigma.

Me acordé del principio de precaución cuando pensé en varios de los artículos que aparecen en este número. Mis deberes me llevaron a una serie de publicaciones relevantes2-5 y a muchos sitios web interesantes (por ejemplo, información sobre biotecnología6 y Rachel’s Environment and Health News7). ¿Por qué, pensé, la prevención de las lesiones físicas de los seres humanos no debería considerarse de la misma manera que el daño que las sustancias tóxicas pueden causar al medio ambiente? La prohibición de los plastificantes de ftalato en los juguetes fue un paso en esta dirección y es interesante que la Agencia Danesa de Medio Ambiente pudiera justificar la prohibición basándose en el principio de precaución, mientras que la Comisión de Seguridad de los Productos de Consumo hizo lo mismo pero «sólo después de una costosa y larga evaluación cuantitativa».4

En uno de los documentos que encontré, el autor escribió: «Los defensores de la salud pública de todo el mundo han invocado cada vez más el principio de precaución como base para las acciones preventivas».3 (Hasta aquí todo bien.) Continuó diciendo: «Esto ha sido especialmente cierto en cuestiones de medio ambiente y seguridad alimentaria, en las que el principio ha pasado de ser un grito de guerra para los defensores del medio ambiente a un principio jurídico plasmado en tratados internacionales». (Mejor aún, porque ahora es una cuestión de derecho en Alemania y Suecia y se aplica a muchos tratados internacionales). La mala noticia es que el principio de precaución sigue restringido casi por completo al «medio ambiente».

Así, aunque el principio de precaución es visionario, su estrecha aplicación es corta de miras. Vuelva a leerlo y pregúntese por qué los mismos argumentos fundamentales no deberían aplicarse más allá de lo que convencionalmente se entiende por «medio ambiente». La seguridad de los peatones y los ciclistas son excelentes ejemplos, al igual que la seguridad de los ocupantes de vehículos que vuelcan (Rivara et al, p 76). Del mismo modo, la seguridad en el hogar (Driscoll et al, p 15; Lipscomb et al, p 20) y en el lugar de trabajo (Loomis et al, p 9) ilustran muy bien este punto.

O consideremos el uso de teléfonos móviles en los coches, donde todavía se debate lo que nos dicen las pruebas.8-10 Según el principio de precaución, el beneficio de cualquier duda sobre su nocividad llevaría a los responsables políticos a promulgar leyes para impedir su uso (como ya han hecho muchos países). Del mismo modo, aunque hay menos desacuerdo sobre su nocividad, no seguiríamos permitiendo la comercialización de ropa infantil con cordones o andadores. No habría retrasos interminables mientras se demuestran los peligros con un 95% de certeza. No habría que preguntarse cuántas lesiones o muertes debe haber para que las agencias reguladoras tengan que actuar. Tampoco se tendrían en cuenta indebidamente las consecuencias económicas que tendría para el fabricante o el minorista la retirada de un producto nocivo del mercado.

En cada uno de estos ejemplos, si se aplicara el principio de precaución, el fabricante tendría que garantizar al organismo regulador que el producto es inocuo. Esta es esencialmente la norma que se aplica ahora en la mayoría de los países cuando una empresa farmacéutica desea comercializar un nuevo medicamento. ¿Por qué deberían tratarse de forma diferente otros productos?

En la mayoría de los países, los organismos reguladores tienen tanto el poder como la responsabilidad de poner en práctica el principio. De ello se desprende una fuerte obligación de ejercer esos poderes adecuadamente. No hacerlo puede acarrear graves consecuencias legales. Cuando, por ejemplo, la Cruz Roja de Canadá no analizó la sangre de los donantes para detectar el VIH y la hepatitis C después de disponer de los medios para hacerlo, se presentaron demandas civiles por valor de cientos de millones de dólares y se presentaron cargos penales. El mismo razonamiento podría aplicarse a cualquier caso en el que el daño pueda anticiparse razonablemente y, por tanto, prevenirse.

La importancia de ampliar el principio para incluir muchas otras cuestiones de seguridad se vio reforzada cuando leí dos artículos recientes sobre los factores de riesgo y la carga de la enfermedad. Estos trabajos me hicieron preguntarme (una vez más) por qué las lesiones aún no han aparecido de forma más destacada en las pantallas de radar de la mayoría de los responsables políticos. Uno de ellos, de Ezzati et al, pretendía «estimar las contribuciones de los principales factores de riesgo seleccionados a la carga de enfermedad mundial y regional en un marco unificado».11 Aunque se utiliza el término «enfermedad», la declaración de antecedentes se refiere al análisis de los riesgos como la «clave para prevenir las enfermedades y las lesiones» (la cursiva es mía). Sin embargo, de alguna manera, los autores perdieron la pista de las lesiones y se concentraron en las enfermedades, a pesar de que uno de los 26 factores de riesgo seleccionados era el alcohol.

Comentando este informe, Yach señaló que «el misterio está en entender por qué la comunidad de la salud pública sigue dando tan poca prioridad a las medidas preventivas eficaces, especialmente para las enfermedades crónicas».12 No estoy de acuerdo: el verdadero misterio es cómo se puede comentar este tema y decir tan poco sobre las lesiones. A la luz de lo que se sabe sobre su posición en las tristes listas de los principales asesinos, ¿cómo puede ser esto? Y lo que es más sorprendente, ¿cómo puede provenir esto de alguien asociado a la Organización Mundial de la Salud tan poco tiempo después de la publicación de su magníficamente documentado informe sobre la violencia?13

En busca del equilibrio en este tema indudablemente polémico, sobre el que animo a debatir a nuestros lectores, hay otros puntos de vista a considerar. Además de la posición tradicional de quienes están a favor de las pruebas del tipo de análisis de riesgo, hay cuestiones epidemiológicas. Esta revista no duda en favorecer los trabajos basados en datos epidemiológicos. Pero es justo preguntarse, como hace Appell, «¿es el principio de precaución coherente con la ciencia, que al fin y al cabo nunca puede demostrar una negativa? «5 Tukker observó que «las partes de ambos bandos simplemente caricaturizan la posición del otro: la precaución llevaría a una paralización de toda innovación… y la evaluación de riesgos ignora la ignorancia».2 Sin embargo, sostiene que «la evaluación de riesgos y la precaución no son mutuamente excluyentes». Pero reconoce que la epidemiología tiene sus límites en el proceso de conciliación por razones pragmáticas y fundamentales.

La pragmática es la dificultad para producir pruebas concluyentes de causa-efecto. La fundamental es la naturaleza en gran medida retrospectiva de muchos estudios epidemiológicos cuando el problema para la prevención requiere mirar hacia adelante. Así, la epidemiología tiene dificultades para «juzgar la necesidad de una acción preventiva». (Aunque no estoy de acuerdo, el punto es digno de discusión.) Y Goldstein afirma: «En su núcleo, el principio de precaución contiene muchos de los atributos de la buena práctica de la salud pública, incluyendo un enfoque en la prevención primaria y un reconocimiento de que las consecuencias imprevistas y no deseadas de las actividades humanas no son inusuales».3

En el análisis final, la percepción de las lesiones por parte de los responsables políticos bien puede ser alterada si el principio de precaución se ampliara como insisto en que debería ser. Sin embargo, la carga recae tanto en los investigadores como en los responsables políticos. El presidente de la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia desafió a los científicos a «definir un nuevo contrato social»… y a comprometerse «a dedicar sus energías y su talento a los problemas más acuciantes del momento, en proporción a su importancia, a cambio de financiación pública».5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, «Putting prevention first requires political courage . . .».12