Analizando de cerca los factores de riesgo del glaucoma de baja tensión, las pautas de tratamiento
Llevarse a casa: Un objetivo razonable para los pacientes con glaucoma de baja tensión es una PIO que esté un 30% por debajo de la línea de base no tratada. Sin embargo, algunos pacientes seguirán progresando y pueden requerir objetivos de PIO de un solo dígito.
El glaucoma de baja tensión no es un trastorno tan distinto como para que su patogénesis difiera del glaucoma primario de ángulo abierto. En cambio, representa una entidad de enfermedad multifactorial a lo largo de un continuo de mediciones de la PIO, dijo David S. Greenfield, MD, profesor de oftalmología, codirector del Servicio de Glaucoma y director de la Beca de Glaucoma del Instituto Oftalmológico Bascom Palmer de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami.
A pesar de sus muchos nombres -glaucoma de baja tensión, glaucoma de tensión normal, glaucoma de baja presión, pseudoglaucoma y glaucoma blando- los pacientes pueden quedarse ciegos si no reciben el tratamiento y el seguimiento adecuados, dijo el Dr. Greenfield.
El conocido Estudio de Glaucoma de Tensión Normal proporcionó valiosas perlas clínicas sobre el tratamiento del glaucoma de baja tensión, dijo el Dr. Greenfield. Entre ellas, la importancia de confirmar la sospecha de progresión del campo visual, examinar las hemorragias del disco óptico, preguntar por las migrañas y darse cuenta de que no todos los pacientes seguirán progresando. El estudio también reveló que un objetivo de presión intraocular (PIO) un 30% por debajo de la línea de base no tratada es alcanzable y evitará la progresión en alrededor del 80% de los pacientes.
«El 20% de los pacientes seguirá progresando a pesar de los objetivos de PIO bajos», dijo el Dr. Greenfield. Los clínicos también deben conocer el Estudio de Tratamiento del Glaucoma a Baja Presión (LoGTS), en el que los ojos asignados al azar a brimonidina 0,2% tuvieron menos probabilidades de presentar progresión del campo visual y hemorragia del disco óptico que los ojos que recibieron timolol 0,5%. Estos resultados se produjeron a pesar de que los niveles de PIO eran similares en ambos grupos durante el curso del estudio.
Enfoque de cuatro pasos
En sus manos, el Dr. Greenfield adopta un enfoque de cuatro pasos para tratar el glaucoma de baja tensión. Confirmará si hay progresión del campo visual, excluirá los mecanismos no glaucomatosos de ahuecamiento del disco óptico (figura 1), rastreará el nivel de PIO responsable de la progresión y, a continuación, considerará el manejo mediante métodos quirúrgicos o no quirúrgicos.
Al considerar el tratamiento quirúrgico, los clínicos deben tener en cuenta quién progresa más rápidamente. La trabeculectomía es el método quirúrgico preferido, pero es fundamental seleccionar cuidadosamente la población de pacientes para evitar los riesgos relacionados con la hipotonía que son comunes en los altos miopes, en los mayores de 90 años y en los que reciben tratamiento anticoagulante.
Aunque la mayoría de las veces los clínicos pueden evitar una mayor pérdida del campo visual alcanzando una PIO objetivo de un solo dígito, dicho proceso no es eficaz para el 15% de los pacientes.
«Algunos ojos seguirán progresando, lo que nos lleva a preguntarnos qué otros factores podrían estar actuando», dijo. Entre ellos, la presión arterial nocturna baja, la presión de perfusión ocular baja (que ha surgido en varios estudios como factor de riesgo) y la presión intracraneal baja. Las figuras 2 y 3 ilustran la importancia del gradiente de presión translaminar en un paciente que desarrolló un profundo edema del disco óptico tras la reducción quirúrgica de la PIO en el ojo izquierdo y al que posteriormente se le diagnosticó pseudotumor cerebri (hipertensión intracraneal idiopática). El nervio óptico del otro ojo estaba protegido del edema del disco óptico debido a la PIO elevada. El edema del disco óptico se resolvió tras la administración de un tratamiento con acetazolamida oral.
En los pacientes que siguen progresando con niveles muy bajos de PIO, pueden ser útiles las neuroimágenes craneales, la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas y los estudios del sueño para excluir la apnea obstructiva del sueño. «La monitorización frecuente es útil para estudiar la velocidad de progresión», dijo.
Este artículo fue adaptado de la presentación del Dr. Greenfield en la reunión anual de la Academia Americana de Oftalmología en Las Vegas en noviembre de 2015.
Título de la presentación: Robert N. Shaffer Lecture: Glaucoma a baja tensión: Cuando lo normal no es suficiente