Ansiedad… y desequilibrio

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Peggy era una mujer sana de 54 años que nunca se preocupaba por su equilibrio. Pero eso cambió hace un año, cuando una mañana levantó la cabeza de la almohada y descubrió que la habitación daba vueltas a su alrededor. No importaba hacia dónde moviera la cabeza, sentía síntomas de vértigo. Finalmente, cinco minutos más tarde, dejaron de producirse.

Desde entonces no ha vuelto a experimentar episodios de vértigo extremo, pero ahora se siente «desconectada», como si estuviera montada en un barco o «flotando», especialmente durante y después de la actividad física. Nota esta sensación cuando está erguida y caminando. En general, se siente mejor cuando está sentada, pero los síntomas siguen acechando. Además, las luces brillantes, la lectura, ver la televisión y trabajar con el ordenador exacerban sus síntomas.

En busca de alivio, Peggy consultó a un audiólogo, que le recomendó una terapia vestibular centrada en ejercicios de adaptación central (ejercicios de reflejo vestíbulo-ocular). Asistió a varias sesiones de entrenamiento y probó algunos ejercicios en casa: un programa de caminatas, ejercicios de estabilización de la mirada y tareas de equilibrio de pie. Sin embargo, no pudo tolerar los ejercicios porque empeoraron sus síntomas.

Incapaz de continuar con su trabajo como asociada de marketing, Peggy está en situación de discapacidad de larga duración y teme perder su empleo. Evita las actividades habituales, como conducir, ir de compras, trabajar con el ordenador e incluso trabajar en el jardín, y está muy preocupada por si sufre otro episodio de vértigo. Sus síntomas de vértigo están empezando a apoderarse de su vida, causando estrés a ella y a su familia. Hasta la fecha, su examen médico no ha sido notable y ha descartado cualquier causa potencialmente mortal de sus síntomas, pero le preocupa que sus mareos no se resuelvan nunca.

Cuando trabajamos con pacientes como Peggy, los audiólogos tenemos la tarea de comprender las causas pasadas y presentes de los síntomas vestibulares. En su caso, sus síntomas actuales pueden no estar relacionados con la razón pasada de su episodio de vértigo, y puede haber una causa psicógena subyacente. Como en el caso del huevo y la gallina, ¿qué es lo primero: la respuesta emocional (ansiedad, pánico o depresión) o el vértigo? La respuesta es que ambos pueden ser el caso. Por lo tanto, como audiólogos, necesitamos comprender los aspectos emocionales de los trastornos del equilibrio y cómo podemos identificar mejor y ayudar a los pacientes a manejar estos aspectos.

La percepción de amenaza de caída podría estar relacionada con la edad avanzada o con el deterioro de la función física, pero la respuesta emocional (ansiedad) puede ser la más responsable de la restricción de la actividad y de los cambios en el sistema del equilibrio.

Aspectos psiquiátricos del desequilibrio

La idea de que los mareos persistentes podrían tener un origen no vestibular se remonta a finales de 1800. Los trastornos psiquiátricos, como el pánico, la ansiedad o la depresión, pueden tener síntomas vestibulares asociados (vértigo, mareo, inestabilidad). Además, los pacientes con estos trastornos psiquiátricos pueden manifestar una menor calidad de vida, un deterioro físico y funcional, y una percepción de minusvalía (ver fuentes). Además de los síntomas y preocupaciones reportados, los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden mostrar cambios en el control de su equilibrio, como un mayor balanceo del cuerpo (ver fuentes).

La amenaza de problemas de equilibrio y las lesiones resultantes pueden provocar ansiedad, lo que puede, a su vez, obstaculizar la función del equilibrio. Por ejemplo, las personas mayores que no se han caído pueden desarrollar un miedo a caerse. Esta amenaza percibida de caerse podría estar relacionada con la edad avanzada o con el deterioro de la función física, pero la respuesta emocional (ansiedad) puede ser la más responsable de la restricción de la actividad y de los cambios en el sistema de equilibrio.

Como resultado, el miedo a caerse puede conducir a una menor movilidad, a una disminución de la calidad de vida, a un menor tono y fuerza muscular, a un mal equilibrio y a un mayor riesgo de futuras caídas. De hecho, cuando las personas temen caerse, no es raro que reduzcan la velocidad de su marcha y la longitud de sus pasos, y que cambien su postura. Es posible que se pongan de pie con los pies muy separados, que aumenten el tiempo que ambos pies están en el suelo durante la marcha, y que se inclinen hacia atrás y balanceen el cuerpo más de lo habitual.

Esto plantea la pregunta: ¿Por qué los miedos al equilibrio pueden afectar a la función del equilibrio? Una investigación realizada por investigadores de psicología de la rehabilitación de la Universidad Brunel de Londres indica que el miedo a las caídas puede alterar la atención de las personas, lo que podría afectar negativamente a su control motor.

Otro equipo de investigadores, dirigido por el psiquiatra de la Clínica Mayo Jeffrey Staab, describe una estrategia de rigidez que reduce el rango de movimiento durante las tareas de control postural. Esta estrategia podría cambiar los patrones de balanceo del cuerpo (balanceo de menor amplitud y mayor frecuencia). Las personas que temen caerse también pueden limitar el movimiento de la cabeza, lo que puede limitar la iniciación adecuada del reflejo vestíbulo-ocular para promover la estabilidad de la mirada (ver fuentes).

Mientras nos movemos durante nuestra vida diaria, debemos integrar rápidamente la información sensorial de nuestro entorno, y un comportamiento de rigidez puede reducir nuestra capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Los clínicos observan este patrón incluso en personas sin problemas de equilibrio cuando caminan por una viga estrecha elevada sobre el suelo. Su marcha se ralentiza y sus zancadas se acortan, y este patrón de marcha disminuye aún más cuando se añaden tareas además de caminar (por ejemplo, hablar mientras se camina). Tienden a desarrollar estrategias compensatorias para mantener su postura erguida y evitar una caída, pero estas estrategias son desadaptativas.

Estos comportamientos que comprometen el equilibrio no se limitan a los cambios en los patrones de la marcha y el control postural; pueden extenderse a los comportamientos visuales. Por ejemplo, un adulto que está ansioso por caerse puede fijarse en un obstáculo que debe superar o rodear. Utiliza esta estrategia compensatoria para garantizar una aproximación precisa y segura, pero puede apartar la mirada del obstáculo antes de pisar. Esto puede hacer que no vean el obstáculo, en lugar de pasar por encima de él.

Además, cuando se acercan a varios obstáculos, estas personas pueden no centrarse en lo que tienen delante, sino sólo en lo que tienen justo delante, lo que reduce su capacidad para generar un mapa espacial (ver fuentes). En resumen, el aumento del miedo y la ansiedad puede conducir a la rigidez del movimiento y a la alteración del control postural, la marcha, los movimientos de la cabeza y las estrategias de búsqueda visual. Todo ello puede impedir el equilibrio.

Los comportamientos que comprometen el equilibrio no se limitan a los cambios en los patrones de la marcha y el control postural; pueden extenderse a los comportamientos visuales.

Perdido por el mareo

Al igual que con las caídas, la ansiedad y/o la depresión pueden contribuir a los problemas de mareo, o viceversa. Más del 50 por ciento de los pacientes con trastornos vestibulares pueden desarrollar ansiedad, depresión o trastornos de pánico (según este artículo de Current Opinion in Neurology). La ansiedad y la depresión también pueden afectar a la recuperación de la función del equilibrio, provocando la prolongación de los síntomas.

Por ejemplo, en un artículo publicado este año en Frontiers in Neurology, los investigadores del Hospital Shengjing de la Universidad Médica de China descubrieron que los pacientes con ansiedad y/o depresión y vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) tenían menores tasas de éxito en el primer tratamiento que los pacientes comparativos sin comorbilidades psicológicas.

Para algunos pacientes, la preocupación abrumadora por experimentar otro episodio de vértigo puede llevarles a alejarse de los lugares públicos o incluso a evitar salir de su casa (agorafobia), como ocurre con Peggy, la paciente del ejemplo inicial. Como Peggy, estos pacientes también pueden experimentar inestabilidad postural y una mayor sensibilidad a los estímulos visuales. Rasgos de personalidad como el neuroticismo y la introversión sólo hacen que una persona sea más susceptible a estos síntomas después de un insulto vestibular (ver fuentes).

Una investigación de la Universidad Nacional de Seúl indica que las personas con alta ansiedad pueden responder más fuertemente a las entradas visuales que a las vestibulares. Como resultado, pueden depender más de las señales visuales (confiando excesivamente en la visión para ayudar con la función del equilibrio), lo que podría ser desadaptativo y una fuente de síntomas vestibulares persistentes, como los síntomas visualmente provocados.

Esto nos lleva al diagnóstico, y a lo que llamamos mareos relacionados con la ansiedad del huevo o la gallina. Podemos elegir entre una gran cantidad de nombres para el fenómeno, incluyendo el mareo postural fóbico, el malestar por el espacio-movimiento, el vértigo visual, el mareo subjetivo crónico, y el recientemente introducido mareo postural-perceptivo persistente (PPPD, ver barra lateral más abajo). En el caso de Peggy, su vértigo crónico cumplía los criterios diagnósticos del PPPD y su tratamiento comenzó con la educación sobre el trastorno y las razones de sus síntomas de vértigo.

Para algunos pacientes, la preocupación abrumadora por experimentar otro episodio de vértigo puede llevarles a alejarse de los lugares públicos o incluso a evitar salir de su casa.

Caminos hacia la recuperación

Ya sea en relación con los mareos o las caídas, la ansiedad puede desempeñar claramente un papel en los trastornos del equilibrio. Pero, ¿qué podemos hacer como clínicos para evaluar, abordar y manejar mejor estas co-ocurrencias? Tenemos que abordar tanto los aspectos físicos como los emocionales de la condición del paciente.

Cuando vemos a un paciente por primera vez, tenemos que empezar con la historia clínica, un examen físico y la integración de los resultados vestibulares y de otros laboratorios. En el libro de 2016 «Balance Function Assessment and Management» (página 741), Jeffrey Staab de la Clínica Mayo sugiere que abordemos estas tres preguntas:

  • ¿El paciente tiene una condición neurotológica activa (trastorno neurológico del oído)?

  • ¿La condición neurotológica explica todos los síntomas del paciente?

  • ¿Tiene el paciente síntomas conductuales indicativos de morbilidad psiquiátrica?

  • Estas preguntas, dice Staab, nos ayudan a separar los síntomas pasados de los presentes y a identificar cualquier comorbilidad -incluidos los síntomas conductuales como la evitación de actividades o las restricciones. Una serie de herramientas de cribado también pueden ayudar a identificar cualquier comorbilidad psiquiátrica. Entre ellas se encuentran el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9), el Trastorno de Ansiedad Generalizada de 7 ítems (GAD-7) y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS). Busque también restricciones de actividad y conductas de evitación con el Inventario de Mareos (DHI) o la Escala de Confianza en el Equilibrio para Actividades Específicas (ABC).

    Se puede ganar mucho simplemente hablando con el paciente sobre cualquier conducta de evitación, ansiedad y alteraciones en las actividades. Esta discusión no sólo refuerza su caso para las opciones de gestión adicionales, sino que ayuda al paciente a entender mejor cómo estas preocupaciones pueden afectar a su equilibrio.

    De hecho, la educación del paciente es un aspecto clave del tratamiento de los aspectos emocionales de los trastornos del equilibrio (ver fuentes)-algo que el audiólogo de Peggy sabía. Cuando Peggy reveló lo mucho que su mareo estaba limitando sus actividades, el audiólogo le explicó exactamente cómo su PPPD puede desempeñar un papel.

    Se puede ganar mucho simplemente hablando con el paciente sobre cualquier comportamiento de evitación, ansiedad y alteraciones en las actividades.

    Otras vías de tratamiento incluyen la derivación a un psiquiatra para el control médico y/o la derivación a un profesional de la salud mental para la psicoterapia (terapia cognitivo-conductual), que demuestra beneficios prometedores a corto y largo plazo (ver fuentes). Para ayudar a controlar la ansiedad y/o la depresión del paciente, un psiquiatra puede recetar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN, ver fuentes), así como coordinar adecuadamente los medicamentos del paciente y destetarlo de los problemáticos.

    Otra opción de tratamiento es la terapia de rehabilitación vestibular y del equilibrio, proporcionada por un terapeuta vestibular capacitado, en la que los ejercicios suaves de habituación combaten los síntomas provocados visualmente. Este tratamiento puede incluir la exposición repetida a estímulos visuales. Un plan de tratamiento eficaz para estos pacientes reduce los síntomas, reeduca al paciente para que utilice estrategias de equilibrio y le ayuda a superar las conductas de evitación. En el caso de Peggy, esta estrategia le ayudó a recuperar la confianza en el equilibrio y a reducir sus síntomas de mareo.

    El caso de Peggy ilustra la importancia de que un clínico se tome el tiempo necesario para comprender las ansiedades y preocupaciones del paciente relacionadas con el equilibrio. Identificar y gestionar estos síntomas puede, en última instancia, mejorar los resultados de equilibrio de ese paciente. Una de las herramientas más importantes de las que disponen los médicos es una conversación compasiva con los pacientes sobre los comportamientos evasivos. Cuestionar el verdadero origen de sus síntomas puede ser clave para vencerlos.

    ¿Qué es exactamente el mareo postural-perceptivo persistente?

    Conocido como PPPD, el mareo postural-perceptivo persistente se convirtió en un trastorno oficial el año pasado, con criterios de definición como un trastorno vestibular funcional crónico que incluye síntomas físicos y psicológicos.

    Un subcomité del Comité para la Clasificación de los Trastornos Vestibulares de la Sociedad Bárány emitió una declaración en la que se describen los criterios principales del PPPD: mareo persistente no vertiginoso exacerbado por estímulos posturales y de percepción espacial en posición vertical.

    El diagnóstico del PPPD requiere que se cumplan todos los criterios de la Sociedad Bárány:

    • Los síntomas persisten y están presentes la mayor parte del tiempo durante tres meses o más. Estos síntomas pueden durar largos periodos de tiempo (horas), pero pueden alternar en severidad.

    • Los síntomas pueden no tener una característica provocativa, pero pueden ser exacerbados por la postura erguida, el movimiento activo o pasivo, o los estímulos visuales complejos.

    • Los síntomas suelen tener algún acontecimiento desencadenante (como neuritis vestibular, VPPB, migraña) que provoca síntomas iniciales de mareo, vértigo o inestabilidad.

    • Los síntomas provocan angustia y comportamiento de evitación. Los pacientes pueden aparecer en el límite de su paciencia debido al deterioro funcional de los síntomas.

    • Los síntomas no se explican mejor por otra condición.

    El diagnóstico comienza con la toma de una historia cuidadosa y puede incluir la síntesis de la información de la exploración física, las pruebas de laboratorio vestibular y el diagnóstico de neuroimagen. Los pacientes con PPPD pueden tener ansiedad y depresión coexistentes, pero esto no es una característica diagnóstica del PPPD. Pueden tener una enfermedad neurotológica coexistente, pero esto no explica todos los síntomas de presentación.

    Fuentes

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    Author Notes

    Julie A. Honaker, PhD, CCC-A, is director of the Vestibular and Balance Disorders Laboratories at the Head and Neck Institute at Cleveland Clinic.