ASPECTOS EMOCIONALES EN LA AVERSION ALIMENTARIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS: interfaz entre la Logopedia y la Psicología
La alimentación es un proceso complejo, que se aprende y se perfecciona, dependiendo de las condiciones físicas y del desarrollo del niño, así como de sus capacidades orales y sensoriales para interpretar e interactuar con los alimentos. Esta función compleja involucra no sólo los aspectos orgánicos del niño, sino también las emociones, la motivación, el contexto social y familiar del niño y su cuidador (Junqueira, 2017a). Un estudio señaló que el 30% de los niños con desarrollo normal puede encontrar algún tipo de desafío en este proceso (Kerzner et al, 2015), mientras que entre los niños que presentan alteraciones en su desarrollo, el 80% puede encontrarse con trastornos alimentarios (Williams, Witherspoon, Kavsak, Patterson, & Mcblain, 2006).
Según Junqueira (2017b), entre los factores de riesgo para el desarrollo de las dificultades alimentarias podrían citarse:
– Condiciones de salud (agudas y/o crónicas): La salud del niño tiene aspectos importantes que se reflejan en sus actividades diarias, como las comidas. Para vivir la experiencia alimentaria es necesario tener en cuenta el bienestar del niño y su voluntad de hacerlo. Condiciones agudas de enfermedades orgánicas como, por ejemplo, la otitis y la irritabilidad causada por la erupción de los dientes pueden afectar el desarrollo de esta fase de aprendizaje relacionada con la alimentación.
– Patologías del sistema gastrointestinal: Además del ítem mencionado anteriormente, las enfermedades gastroesofágicas también se presentan como condiciones de salud orgánica que necesitan ser identificadas y tratadas, de manera que sea posible prevenir daños en el proceso de alimentación de los niños y merecen especial atención: un niño con enfermedad por reflujo gastroesofágico, por ejemplo, es un niño con dolor, náuseas y vómitos. Es decir, es un niño que posiblemente ha interiorizado el evento de la alimentación ligado a sentimientos negativos.
– Alergias alimentarias: Algunos bebés pueden tener experiencias traumáticas con algunos alimentos debido a reacciones alérgicas y, además, a un inicio tardío de experiencias orales positivas (hasta el diagnóstico clínico de alergia o intolerancia a determinados alimentos), factores que también pueden repercutir en el desarrollo de la alimentación infantil. Los síntomas de alergia pueden dificultar tanto la introducción de la primera alimentación complementaria como la aceptación del cambio de textura de los alimentos.
– Trastornos de los sistemas cardíaco y respiratorio: Para garantizar una alimentación segura se requiere armonía y coordinación entre la respiración y la deglución. En los lactantes, con dificultades respiratorias, es frecuente que exista una descoordinación durante la alimentación entonces, los bebés optan preferentemente por la respiración. Las alteraciones de los parámetros cardiorrespiratorios en los lactantes con cardiopatías, por ejemplo, reducen el interés por la comida, más allá de que estos bebés sean muy manipulados y presenten, en la mayoría de los casos, un historial de ingresos hospitalarios y procedimientos diversos.
– Incapacidad o disfunciones del sistema motor oral: La boca es el centro del mundo del bebé por su importancia para la supervivencia, al proporcionarle la alimentación. El bebé utiliza su boca para la explotación y el aprendizaje de lo que es suyo y lo que proviene del medio externo. Todo el entrenamiento y las experiencias orales vividas con los objetos que se llevan a la cavidad bucal generan sensaciones que se registran y aseguran, junto con su desarrollo y maduración neuromotora, una excelente preparación para la introducción de alimentos. Los niños con dificultades de masticación pueden volverse selectivos, dando preferencia a los alimentos pastosos o líquidos.
– La integración del sistema sensorial cambia: La información sensorial se recibe primero, se interpreta y después se responde a través de nuestros sentidos físicos (gusto, olfato, vista, etc.). La disfunción del procesamiento sensorial es un término diagnóstico que describe situaciones en las que los individuos son incapaces de procesar eficazmente e integrar la información sensorial del entorno. Para comer, utilizamos todos los sentidos físicos, y cuando existe alguna dificultad en la discriminación, interpretación o modulación de la entrada sensorial, el niño puede presentar dificultades importantes para aprender a comer y relacionarse con los alimentos. Muchos niños con quejas de dificultad para alimentarse tienen retos sensoriales, y si no se diagnostica a tiempo puede causar, con el tiempo, un verdadero caos para el desarrollo alimentario del niño.
– Emociones conflictivas: Debido a la importancia que tienen las emociones para los procesos cognitivos, el aprendizaje de los alimentos necesita estar rodeado de situaciones relacionadas con la seguridad, el cuidado y el confort. El niño necesita experimentar la comida, la preparación, el desarrollo de buenas experiencias con la comida desde el modelo familiar, los intercambios e interacciones con los cuidadores primarios durante este tiempo, para que la situación de comer sea vista como una experiencia segura y agradable. Un niño que es forzado a comer, o incluso que experimenta amenazas o regateos relacionados con las comidas a cambio de privilegios, comúnmente es un niño que acaba de reforzar patrones negativos antes del momento de la alimentación.
En Estados Unidos, un grupo de abordaje multidisciplinar de los niños con dificultades de alimentación, propuesto por Crist y Napier Phillips en 2001, describe un modelo biopsicosocial, en el que se entiende la perspectiva del «niño completo». Esta perspectiva incluye las áreas sensorial, motora, conductual, emocional, física, orgánica y ambiental, todas de igual importancia para la evaluación, para el diagnóstico y para el tratamiento de estos niños (Crist & Napier- Phillips, 2001). A partir de la creación de este modelo integrador, los autores siguen reforzando el paradigma de un concepto ampliado a las formas en el diagnóstico y tratamiento de los niños con trastornos de la alimentación (Toomey & Ross, 2011; Morris & Klein, 2000).
En Brasil, a pesar de que las dificultades alimentarias han sido identificadas desde hace mucho tiempo cuando se trata de pacientes pediátricos, hay un escenario de falta de estudios y datos sobre estos pacientes. Actualmente, la incidencia de los trastornos de la deglución y las dificultades de alimentación en los niños está aumentando, principalmente debido al aumento de las tasas de supervivencia de los bebés prematuros con bajo peso al nacer y la historia clínica compleja, que pasó por una variedad de procedimientos e intervenciones (Lefton-Greif & Arvedson, 2007). Junqueira (2017b) propone seis premisas para el tratamiento de los niños con aversión a la comida: identificar y tratar las causas orgánicas, educar a sus padres, apoyo emocional a las madres, desarrollo normal para la secuencia de aprendizaje emocional, asegurar la habilidad y el confort al tomar alimentos y estrategias lúdicas para llevar la comida a la rutina del niño. Todas estas premisas refuerzan la importancia del vínculo parental, la atención y la disponibilidad hacia el niño. Según la autora, a partir de estos factores se pueden identificar las primeras señales de aversión a la comida (Junqueira, 2017a).
En la práctica clínica, se observa que muchos padres declaran sentirse desprevenidos y ansiosos ante el trastorno en la alimentación del niño. Sin embargo, se sabe que esta situación puede tardar meses o años en normalizarse y este contexto podría repercutir en toda la familia (Hewetson & Singh, 2009).En la primera etapa de la alimentación del niño, en la mayoría de los casos, la lactancia materna va a trascender la tarea de nutrición: depende y se verá incrementada por el vínculo entre la madre y el bebé, por la calidad de la interacción entre ambos, así como por la capacidad de la madre para observar las señales dadas por el bebé, entre otros factores.
Recurriendo a los conceptos psicoanalíticos, Melanie Klein (1996) señala que los individuos desde que nacen buscan naturalmente relacionarse con el otro, que a primera vista, la mayoría de las veces, será la madre. A través del pecho materno (primer representante de la madre en su conjunto para el bebé) y sus experiencias con él, que pueden ser a veces de gratificación o a veces de frustración, el bebé abre su forma de relacionarse con el mundo. En esta dirección, Winnicott (2002) destaca que, además de la tarea de nutrición, la lactancia materna tiene especial importancia por la interacción que se produce en este momento: el contacto piel con piel, el intercambio de miradas, la percepción del olor, los latidos del corazón de la madre, incluso si se utiliza un artificio para facilitar la nutrición del niño, como el biberón. A su vez, Müller, Marin y Donelli (2015) complementan aportando la comprensión de que el tiempo de lactancia es una experiencia dedicada a la relación madre-hijo, mientras que la introducción de la alimentación complementaria podría representar un obstáculo, significando una separación de esta díada. Así, la introducción de la alimentación complementaria puede ser sentida como una ruptura de la relación entre la madre y el bebé, y por esta razón suele implicar una dificultad de aceptación tanto para la madre como para el bebé.
A este escenario se suman las expectativas creadas por la madre respecto a su bebé. Como Lebovici (1987), el «bebé imaginario», es decir, el que es «producto» de las representaciones mentales de la madre, construidas a partir de sus referencias sobre la maternidad y su deseo de ser madre, es diferente de ese bebé que nace. En este sentido, durante el embarazo, la madre siente ansiedades, fantasías y temores sobre su bebé, ya que éste sigue siendo un ser desconocido para ella. Este proceso es de vital importancia y forma parte de la formación del vínculo entre la madre y el bebé, sin embargo, la llegada del bebé dará lugar al encuentro de la madre con el «bebé real», es decir, un bebé que tiene sus propias características, deseos, capacidades y exigencias. En este encuentro, es muy posible que la madre no identifique todas las características que había imaginado antes y, en consecuencia, surja cierta «decepción» en el reconocimiento del «bebé real», que requerirá de ella un tiempo de proceso de elaboración. Será importante que la madre tenga la oportunidad de invertir paulatinamente en la relación con el «bebé real», depositando en él sus deseos, expectativas y sentimientos, para poder desarrollar progresivamente la pérdida de su «bebé imaginario» (Lebovici, 1987; Soulé, 1987). Entre los factores facilitadores del proceso de preparación de la madre se encuentran la salud del bebé, las condiciones del embarazo y el parto y la interacción madre-bebé en los primeros meses después del nacimiento (Soulé, 1987; Fleck & Piccinini, 2013).
Entender estos aspectos relacionados con el mundo representacional de la madre y el bebé es importante porque pueden influir en la forma en que la madre (y el padre) se relaciona y se comporta con el niño, trayendo consecuencias para el desarrollo del bebé (Stern, 1995). Sin embargo, como Fleck & Piccinini (2013),hay situaciones como la prematuridad citada por los autores, pero también podemos pensar para los casos de pacientes con aversión a la comida, que contribuyen a una confrontación muy grande entre lo que fue imaginado y deseado por la madre a lo que se experimenta en la realidad. Uno de los puntos cruciales para el estrechamiento de la relación madre-hijo y la reconciliación del «bebé imaginario» con el «bebé real», según los citados autores, fue el abandono de la intervención profesional en el contacto madre-hijo.
Desde el punto de vista del niño, la formación de un síntoma orgánico, como el asco o el rechazo a la comida, puede entenderse también como una respuesta del bebé debida a su insatisfacción en relación con la interacción con su madre. En los casos en los que la causa es emocional, pero el síntoma es orgánico, se habla de síntomas psicofuncionales en los bebés (Donelli, 2011; Feliciano & Souza, 2011). Entre los síntomas psicofuncionales más frecuentes en la primera infancia se encuentran los trastornos del sueño, de la alimentación, digestivos y gástricos, respiratorios, de la piel y del comportamiento (Batista-Pinto, 2004).
Sea la etiología de origen orgánico o emocional, se sabe, sin embargo, que hay casos en los que las alteraciones alimentarias requieren inevitablemente la intervención de los profesionales de la salud para la rehabilitación del niño. En este contexto, se debe considerar una atención especial a la forma de entrada que el profesional, o la terapia elegida se producirá, para que el proceso de vinculación de la madre-bebé no se ve afectada y así las posibilidades de resistencia de este doble se reducen durante el curso del tratamiento sobre el rechazo de alimentos.
Como Winnicott (2002), el desarrollo del bebé es el resultado de las relaciones establecidas por él, especialmente con la madre y el medio ambiente. Así, el bebé clínico es impensable sin la presencia e inclusión de su cuidador y/o tutor. Por lo tanto, es esencial, que el profesional de la salud pueda actuar con el objetivo de proporcionar la asimilación de la madre en relación con el cuidado de la alimentación del bebé, fortaleciéndola y empoderándola para ejercer el cuidado del niño, incluso cuando el profesional está ausente. En este sentido, un trabajo centrado en la educación, la autonomía y la seguridad de la madre son de suma importancia. Como destacan Silveira, Lunardi, Lunardi-Filho y Oliveira (2005), aunque sea posible establecer una relación terapéutica entre la paciente y el equipo profesional, la relación entre la paciente y su familia tiene una gran importancia para su recuperación.
Se sabe que la alimentación de un niño conlleva una alta carga emocional para los padres, especialmente para la madre, que es social y culturalmente como principal responsable del crecimiento y bienestar del niño (Gonçalves & Rodrigues, 1998; Müller et al, 2015). Por otro lado, la propia madre tiene la creencia de que es a través de su cuidado que el niño será mejor apoyado y por lo tanto, incluso si tiene la posibilidad de contar con la asistencia de otros miembros de la familia, todavía cree que sería mejor su compañía con los niños hospitalizados (Melo & Frizzo, 2017). Así, en este contexto en el que la madre está extremadamente centrada en el cuidado de los niños, la red de apoyo y especialmente el apoyo del padre del bebé juegan un papel importante (Rapoport & Piccinini, 2011).
Las madres que no pueden alimentar a sus hijos a menudo se sienten culpables y crean expectativas a través de las creencias y sentimientos que pueden obstaculizar la nutrición del niño. Por lo tanto, ningún enfoque relacionado con el tratamiento de los niños con dificultades de alimentación será eficaz si las madres no son escuchadas, comprendidas e incluidas en el proceso. El objetivo de los profesionales de la salud que trabajan en este ámbito debe ser acoger, escuchar, validar los sentimientos implicados y comprenderlos como parte del tratamiento. La comprensión y el manejo de las emociones, las creencias y el juicio social pueden contribuir, en última instancia, al éxito del tratamiento de los niños con rechazo alimentario (Junqueira, 2017a).
En términos psicosociales, la norma de alimentación infantil implica la participación efectiva de los padres como educadores, a través de las interacciones familiares y las estrategias utilizadas en el momento de la comida, como herramienta en el desarrollo de la conducta alimentaria de los niños (Gillespie & Acterberg, 1989; Ramos & Stein, 2000). Las estrategias coercitivas pueden introducir interacciones negativas, ya que los niños a los que se presiona o coacciona para que coman, pueden perder el interés por la comida, incluso por la existencia de una recompensa, lo que provoca una respuesta contraria. Tanto la recompensa como la coacción son estrategias utilizadas por los padres como forma de alimentación instrumental (Birch, 1992; Capaldi, 1997). Sin embargo, el uso de estrategias/refuerzos de castigo, con la comida utilizada instrumentalmente, no ofrecen buenos resultados a largo plazo y pueden promover una acción negativa hacia la preferencia del niño por la comida (Birch, Mcphee, Shoba, Steinberg, & Krehbiel, 1987).
También se entiende que para que sea posible establecer una relación saludable entre el niño y la comida, y una relación confortable entre la madre (cuidadora) y el bebé, es necesario que los profesionales de la salud consideren al niño en su totalidad. En esta perspectiva, se deben investigar y considerar los sentimientos y emociones del niño ante la comida, así como las condiciones de este contexto familiar infantil. La red de apoyo del paciente con respecto a la aversión a la comida debe ser sistemáticamente fortalecida, con el objetivo de hacer que los padres sean parte integral del tratamiento de los niños con dificultades de alimentación.
Así, es esencial pensar en las intervenciones con los cuidadores de los pacientes pediátricos con dificultades de alimentación, especialmente a las madres, teniendo en cuenta la importancia de promover espacios de expresión emocional durante el tratamiento del niño, que inevitablemente surgirá ansiedades, inseguridades y temores. La atención a los sentimientos despertados puede contribuir no sólo en el tratamiento de la aversión a la comida, sino también en la prevención de otros síntomas desadaptativos que pueden aparecer detrás de la dificultad de alimentación (Müller et al., 2015).
Aunque se sabe que la enfermedad de un miembro de la familia genera un sufrimiento significativo en la familia y que el apoyo familiar es esencial para el tratamiento de los niños, hay sólo unos pocos estudios que hacen hincapié en la importancia de la inversión en el cuidado de la familia del paciente, como mencionan Melo y Frizzo (2017) en sus declaraciones sobre este tema. En este sentido, se considera que la inclusión del tratamiento psicológico puede ayudar en el proceso de atención a los niños con aversión a la comida, ya que busca promover el fortalecimiento de las estrategias de la familia y / o cuidador principal del niño, sino también por ofrecer un espacio para la escucha calificada de los sentimientos despiertan en los padres durante el tratamiento del niño. Aún así, las estrategias de psicoeducación pueden ser construidas atendiendo tanto a los padres como a los otros profesionales que son responsables por el tratamiento de aversión a los alimentos, con el objetivo de contribuir técnicamente con el equipo multidisciplinario.
El papel del psicólogo combinado con la práctica de un logopeda tiene como objetivo facilitar la comunicación entre el paciente – la familia – el equipo de salud para una atención más integrada al paciente y su familia. La psicología actúa como apoyo fundamental para un logopeda, que necesita apoyo para la rehabilitación del niño con un trastorno alimentario y esta familia, a menudo debilitada. Creemos que la rehabilitación de los individuos con dificultades alimentarias no debe ser dirigida a un solo profesional, y no con divisiones de tareas entre las especialidades. Debemos ver y tratar al individuo como un todo, teniendo en cuenta sus particularidades. Así, se considera imprescindible el trabajo multidisciplinar para obtener resultados positivos en el tratamiento de la aversión a la comida y, en este sentido, se entiende como imprescindible la comunicación entre los profesionales implicados en cuanto a los factores orgánicos y emocionales comprometidos en esta problemática.