Banderas rojas para las complicaciones de la cirugía bariátrica

Aunque el riesgo de complicaciones graves de la cirugía bariátrica es relativamente bajo, los hospitalistas alertas pueden ayudar a identificar rápidamente varios problemas que podrían surgir en el postoperatorio.

Las complicaciones pueden ir desde las de carácter inmediatamente urgente, como una fuga gástrica en el lugar de la cirugía, hasta las digestivas a más largo plazo y los retos nutricionales relacionados, según los médicos que tratan a pacientes de cirugía bariátrica.

Alrededor de 150.000 adultos estadounidenses se someten anualmente a procedimientos de cirugía bariátrica, la mayor parte de los cuales se realizan ahora con técnicas laparoscópicas, según la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica.

Aproximadamente el 7% de los pacientes bariátricos experimentaron al menos un problema posquirúrgico, según un análisis que incluyó 15.275 cirugías en Michigan y que se publicó en el Journal of the American Medical Association (JAMA) del 28 de julio de 2010. La mayoría fueron problemas con las heridas u otras complicaciones relativamente menores. El riesgo de sufrir una complicación potencialmente mortal o que ponga en peligro la vida fue del 2,6%.

La tasa de complicaciones graves puede variar en función del enfoque quirúrgico utilizado, desde un mínimo del 0,86% para la banda gástrica hasta el 2,2% para la gastrectomía en manga y el 3,6% para el bypass gástrico, según el análisis de JAMA. Los pacientes de la banda gástrica obtuvieron mejores resultados si tenían un índice de masa corporal significativamente más bajo y menos afecciones médicas existentes antes de la cirugía.

Durante las primeras semanas después de la cirugía, la embolia pulmonar y una fuga gástrica de la anastomosis encabezan la lista de complicaciones potencialmente mortales, según el doctor James A. Madura II, director del programa de cirugía bariátrica de la Clínica Mayo en Scottsdale, Arizona.

A veces los síntomas pueden ser sutiles, dijo. «A menudo los pacientes no manifiestan los signos y síntomas fisiológicos que presentaría un paciente no obeso», dijo el Dr. Madura, quien también es autor principal de un artículo de revisión sobre la atención de la cirugía postbariátrica publicado en el Journal of Hospital Medicine de febrero de 2012. «No parecen estar enfermos. A veces sólo tendrán una taquicardia aislada».

Cualquier frecuencia cardíaca sostenida que alcance los 120 latidos por minuto debe ser una bandera roja para comprobar una posible fuga, dijo el Dr. Madura. Christopher Still, DO, FACP, director del Instituto de Obesidad de Geisinger en Danville, Pensilvania, estuvo muy de acuerdo. «La taquicardia superior a 120 con o sin dolor en el lado izquierdo del hombro debe ser una fuga hasta que se demuestre lo contrario», dijo.

Otros síntomas son la falta de aire, la fiebre y el dolor abdominal, dijo el doctor Still. Para descartar una fuga, recomendó un recuento sanguíneo completo, una radiografía de tórax y un TAC abdominal. Si se identifica una fuga, lo ideal es remitir al paciente al cirujano bariátrico que realizó el procedimiento, dijo el Dr. Still.

Desgraciadamente, incluso un TAC y una serie gastrointestinal superior no detectarán todas las fugas anastomóticas, dijo el Dr. Madura. «Hay zonas que pueden tener fugas que pueden no ser visualizadas adecuadamente por los estudios», dijo. Un estudio, publicado en enero de 2007 en el Journal of the American College of Surgeons, descubrió que esas herramientas de diagnóstico juntas seguían sin detectar el 30% de las fugas. Si un paciente sigue estando agudamente enfermo, debe considerarse la posibilidad de llevarlo de nuevo a cirugía, dijo el Dr. Madura.

La dificultad para respirar y la taquicardia, según ambos cirujanos, también pueden ser dos señales de alarma potenciales para otra complicación poco frecuente pero potencialmente mortal: la embolia pulmonar.

«Los pacientes obesos, en primer lugar, corren el riesgo de sufrir una embolia pulmonar por el mero hecho de serlo», dijo el Dr. Madura. «Número 2, tienen tendencia a deshidratarse. Número 3, existe un estado protrombótico que acompaña a la intervención quirúrgica, ya sea cirugía bariátrica o cualquier otra cirugía.»

El paciente con una fuga anastomótica tiene más probabilidades de haber desarrollado también fiebre y un recuento elevado de glóbulos blancos que el paciente con embolia pulmonar, dijo el Dr. Still.

Para ayudar a prevenir una embolia pulmonar, es vital que los pacientes postoperados se muevan lo antes posible y que se les prescriba un medicamento para prevenir coágulos, como la heparina, dijo el Dr. Still. Los pacientes con movilidad limitada antes de la cirugía corren un riesgo especial. Para comprobar la existencia de una embolia en los pacientes que presentan síntomas sospechosos, el Dr. Still suele solicitar una tomografía computarizada en espiral.

Los pacientes obesos también pueden tener dificultades respiratorias o de apnea del sueño que pueden hacer que su atención posquirúrgica sea más difícil, dijo Donna Mercado, MD, FACP, directora médica del Programa Integral de Control de Peso para Adultos en el Centro Médico Baystate en Springfield, Massachusetts.

Dado que la anestesia general reduce el volumen pulmonar en los días iniciales después de la cirugía, esto puede ser una preocupación para los pacientes con problemas respiratorios existentes, dijo la Dra. Mercado, que ha atendido a pacientes de cirugía bariátrica tanto en el hospital como en el entorno clínico. Además, los episodios de apnea del sueño pueden ser más frecuentes. «La anestesia cambia la arquitectura del sueño, haciendo que los episodios sean más frecuentes y potencialmente más largos», dijo.

En situaciones en las que el paciente es bastante obeso, el Dr. Mercado suele solicitar pruebas de función pulmonar para tener una idea previa a la cirugía del volumen pulmonar del paciente. Después de la cirugía, la función pulmonar de los pacientes bariátricos debe vigilarse estrechamente y hay que animarles a que se pongan en movimiento lo antes posible y a que utilicen un espirómetro de incentivo con frecuencia, dijo.

Una vez transcurrido el periodo posquirúrgico inicial de aproximadamente un mes, los pacientes pueden seguir teniendo importantes dificultades digestivas y alimentarias, algunas de las cuales pueden ser de carácter urgente, dijo el Dr. Mercado. Se debe consultar inmediatamente a un cirujano bariátrico si un paciente vuelve al hospital con síntomas gastrointestinales de náuseas o vómitos, subrayó.

La causa podría ser simplemente la incapacidad de los pacientes para seguir sus dietas postoperatorias, dijo el Dr. Mercado, pero si un paciente ha estado vomitando durante un período de días, podría haber una estenosis en el sitio quirúrgico. Una estenosis o algún otro tipo de obstrucción se desarrolla en el 1,5% de las cirugías bariátricas, según los datos quirúrgicos de Michigan.

Los vómitos prolongados y la mala alimentación pueden conducir a la deshidratación y a las deficiencias relacionadas en vitaminas clave, como la tiamina, la niacina o la B12, dijo el Dr. Mercado. El paciente podría mostrar síntomas neurológicos consistentes con una neuropatía, o incluso síntomas de encefalopatía de Wernicke, como confusión mental, mareos o ataxia, dijo.

La conexión con la cirugía bariátrica puede no ser obvia si un paciente acude a un servicio de urgencias con una mezcla de síntomas gastrointestinales y neurológicos semanas o meses después de la cirugía, dijo el Dr. Mercado. «A veces los médicos de urgencias no obtienen una buena historia quirúrgica», dijo. «Puede que no sea evidente que se sometieron a una cirugía de pérdida de peso semanas o meses antes».

Para evitar reingresos posteriores, los hospitalistas pueden desempeñar un papel vital mientras el paciente sigue en la unidad, dijo el doctor Still. Se debe pedir a los pacientes posquirúrgicos que consuman una cantidad considerable de líquidos, de 40 a 60 onzas, para evitar la deshidratación.

Conseguir que los pacientes se muevan lo antes posible, junto con la prescripción de medias de compresión y fármacos para la prevención de coágulos, ayuda a reducir el riesgo de embolia pulmonar, dijo el Dr. Still.

El Dr. Madura señaló que antes de programar la cirugía, los pacientes deberían haber sido examinados y educados con respecto a la dieta y los cambios de estilo de vida necesarios. «Encontramos en muchas situaciones que el malestar abdominal está relacionado con la indiscreción dietética», dijo el Dr. Madura.