Bloqueo interescalénico – Técnica

Anatomía:

El plexo braquial surge de los nervios cervicales C5 a C8, así como de T1.

Se origina en las ramas primarias anteriores de estos nervios y tras salir de sus correspondientes agujeros intervertebrales, estos nervios discurren anterolateralmente e inferiormente donde terminan entre los músculos escalenos anteriores y medios. El músculo escaleno anterior nace de los tubérculos anteriores de la vértebra cervical y se inserta en el tubérculo escaleno de la primera costilla. El músculo escaleno medio nace de los tubérculos posteriores de la vértebra cervical y se inserta en la primera costilla posterior a la arteria subclavia. C5 y C6 se unen para formar el tronco superior, mientras que C7 constituye el tronco medio. Por último, C8 y T1 se unen para formar el tronco inferior. Todo esto se produce mientras los nervios están recorriendo entre los músculos escalenos anteriores y medios. Estos músculos escalenos están revestidos de una fascia prevertebral que se fusiona lateralmente y encierra el plexo braquial. Después de esto, los nervios continúan subdividiéndose y recombinándose, formando finalmente los nervios periféricos que inervan las extremidades superiores y conducen a las distribuciones cutáneas que se muestran arriba.

Posición del paciente:

El paciente se coloca generalmente en posición supina, semisupina, o incluso en posición de decúbito semilateral con la cabeza apartada del lado que se bloquea (y si se trata de decúbito semilateral con el lado que se bloquea siendo el lado del paciente semielevado). La posición semisupina suele ser la más cómoda, ya que permite elevar ligeramente la cabeza del paciente, lo que a su vez permite un mejor drenaje venoso y una menor congestión de las venas del cuello.

Técnica de estimulación nerviosa/parestesia:

El punto de referencia más fácil de identificar primero es el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Haga que el paciente levante la cabeza mientras está girada hacia el lado que se está bloqueando y esto hará que el MEC sea muy prominente. Palpe el borde posterior y luego deslice sus dedos posterior y lateralmente para sentir los vientres de los músculos escalenos anteriores y medios. Hay un surco entre estos músculos llamado surco interescalénico. Este es su objetivo. A continuación, debe trazar una línea lateralmente desde el cartílago cricoides. Donde esta línea se cruza con el surco interescalénico es aproximadamente el nivel de la apófisis transversa de C6. Este es su punto de inserción.

Usando técnicas estériles apropiadas, haga un habón cutáneo de anestesia local usando una aguja de pequeño calibre. A continuación, tome la aguja de bloqueo elegida e insértela en el punto previamente identificado perpendicular a la piel con un ángulo de 45 grados caudales y ligeramente posterior (véase la imagen anterior de Miller’s Anesthesia, 7ª ed.). Avance la aguja hasta que se produzca una parestesia (normalmente en el dermatoma C5 o C6 – véase la imagen de la distribución cutánea anterior) o, si se utiliza la estimulación nerviosa, hasta que se produzca una contracción de los músculos pectorales, deltoides, tríceps, bíceps, antebrazo o mano. Se puede sentir un chasquido al atravesar la fascia prevertebral. Se debe provocar una contracción con sólo 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA da lugar a respuestas exageradas y es innecesariamente incómodo para el paciente. Nunca inyecte anestesia local cuando haya una respuesta de contracción a <0,2 mA, porque la aguja podría ser intraneural. Además, obtendrá una respuesta a una profundidad de 1-2 cm en la mayoría de los pacientes, nunca avance más allá de 2,5 cm para evitar el riesgo de complicaciones (como lesión de la médula cervical, neumotórax y punción de la arteria carótida). Si contacta con el hueso a 1-2 cm de profundidad, es probable que haya contactado con una apófisis transversa y que la aguja sea demasiado posterior. Si se producen sacudidas del diafragma, esto se debe a la estimulación del nervio frénico y a que la aguja está colocada en una posición demasiado anterior. Cuando esté en una posición adecuada, aspire primero para asegurarse de que no hay retorno de sangre a través de la aguja/tubo y luego inyecte lentamente 10-40 mL de solución anestésica local. Asegúrese de aspirar suavemente después de cada 2-5 mL de inyección para buscar una posible inyección intravascular. La punta de la aguja podría moverse durante el proceso de inyección y podría acabar en un espacio intravascular.

Técnica guiada por ultrasonidos:

De forma similar al enfoque de estimulación nerviosa, debe colocar al paciente en la posición adecuada, desinfectar su piel y localizar sus puntos de referencia. A continuación, se coloca el transductor en un plano transversal a nivel del cartílago cricoides justo medial al músculo esternocleidomastoideo. Una de las estructuras más fáciles de identificar es la arteria carótida. Una vez que la haya visto, mueva el transductor lateralmente para identificar los vientres del músculo escaleno anterior y medio. Entre estas dos estructuras debería ver las ramas del plexo braquial. Dependiendo de su posición relativa, el plexo puede aparecer como los tres troncos o como varios nervios más pequeños, lo que significa que está viendo las propias raíces nerviosas antes de que formen los troncos. Si tiene problemas para identificar los nervios del plexo de esta manera, baje el transductor a la posición supraclavicular, donde el plexo braquial puede verse sentado lateral/superficial a la arteria subclavia. Una vez identificados, rastree los nervios hacia atrás en el cuello y deténgase una vez que los encuentre entre los vientres de los músculos escalenos.

Después de obtener una imagen adecuada, inyecte una pequeña cantidad de anestesia local en la piel en el extremo lateral de la sonda de ultrasonido. A continuación, introduzca la aguja de bloqueo en el plano moviéndose hacia el plexo en dirección lateral a medial. Es posible hacer esto en la dirección medial a lateral si es más conveniente, sin embargo la otra dirección es la que se utiliza generalmente. Mientras se inserta lentamente la aguja bajo visualización directa, se puede sentir una ligera sensación de chasquido o de cesión al pasar a través de la fascia prevertebral. Una vez que la punta de la aguja se vea cerca del plexo, aspire para asegurarse de que la aguja no está en un vaso sanguíneo y, a continuación, inyecte una pequeña cantidad de anestésico local para seguir evaluando la posición de la aguja. Si el LA se extiende alrededor del plexo braquial, entonces la aguja está en una posición adecuada. En general, 15-25 mLs de LA son adecuados para un paciente adulto. La aguja puede reposicionarse según sea necesario para ayudar a redirigir parte del LA para que rodee completamente el plexo.

Aplicaciones clínicas:

Generalmente el bloqueo interescalénico es el más apropiado para las cirugías que afectan al hombro. Con esta técnica, los troncos superior y medio suelen estar bien anestesiados, pero el tronco inferior puede quedar parcial o totalmente exento. Esto significa que la cirugía que implica la distribución del nervio cubital puede requerir un bloqueo suplementario del nervio cubital.