Calcinosis Cutis
Los trastornos de la calcinosis cutis pueden clasificarse según el tipo de proceso de calcificación, es decir, distrófica, metastásica, idiopática e iatrogénica.
La calcificación distrófica se produce en un entorno de niveles séricos normales de calcio y fosfato. La anomalía primaria es la piel dañada, inflamada, neoplásica o necrótica. El daño tisular puede deberse a agresiones mecánicas, químicas, infecciosas o de otro tipo.
Daño tisular localizado
La calcificación extraósea puede producirse en el entorno de muchos procesos locales y destructivos, como quemaduras, mordeduras de artrópodos, lesiones de acné, venas varicosas y rabdomiólisis, entre otros.
Las infecciones
El tejido necrótico producido por un proceso infeccioso puede calcificarse posteriormente. Algunos granulomas infecciosos producen 1,25-vitamina D. Las infecciones que pueden dar lugar a calcinosis cutis incluyen la oncocercosis, la cisticercosis, la histoplasmosis, la criptococosis y el herpes simple intrauterino.
Tumores
Los tumores benignos y malignos pueden desarrollar calcificación. El pilomatrixoma, o epitelioma calcificante de Malherbe, es el tumor más común que se calcifica. Los quistes epiteliales y los siringomas también tienen una importante tendencia a calcificarse. Los focos de calcificación suelen observarse en secciones histológicas de carcinomas de células basales. En casos raros, los nevos melanocíticos, el melanoma maligno, el fibroxantoma atípico, el hemangioma, el granuloma piógeno, las queratosis seborreicas, los neurilemomas y los tricoepiteliomas muestran focos de calcificación.
Lesión tisular generalizada
Enfermedades del tejido conectivo
Los ejemplos son la dermatomiositis; el lupus eritematoso; la esclerosis sistémica; y la calcinosis cutis, el fenómeno de Raynaud, la disfunción esofágica, la esclerodactilia, las telangiectasias (CREST).
En la dermatomiositis, la calcificación es 3 veces más frecuente en la dermatomiositis juvenil que en la forma de inicio en la edad adulta y puede observarse en el 30-40% de los pacientes. En el contexto de la dermatomiositis, la calcinosis cutis se asocia con una mayor duración de la enfermedad, úlceras en la yema de los dedos y autoanticuerpos NXP-2. Existe una asociación negativa con los anticuerpos del factor intermediario transcripcional 1-γ. Por lo general, la calcificación se acentúa en las articulaciones y no en los dedos. El tratamiento agresivo con corticosteroides disminuye la incidencia de la calcificación.
En el lupus eritematoso, la calcificación es rara y suele ser un hallazgo radiológico incidental insignificante. La calcificación se produce con mayor frecuencia con la enfermedad sistémica de larga duración, y aunque la calcificación puede desarrollarse en lesiones de lupus profundo, normalmente no se asocia con paniculitis. Sin embargo, puede haber una miositis asociada. Las lesiones suelen estar en las extremidades.
En cuanto a la esclerodermia, la esclerodermia sistémica y el síndrome de CREST son enfermedades relacionadas que se asocian frecuentemente con el desarrollo tardío de calcificación tisular.
Necrosis de la grasa subcutánea del recién nacido
Típicamente afecta a los recién nacidos a término o en los primeros días o semanas de vida. La necrosis de los tejidos subcutáneos, predominantemente en los hombros y las nalgas, da lugar a nódulos y placas que pueden calcificarse. La causa es desconocida. Los posibles factores desencadenantes son los traumatismos obstétricos, la preeclampsia o la diabetes materna, o la hipotermia o la hipoxia neonatal. La pancreatitis o la neoplasia pancreática pueden provocar la inflamación del panículo. La combinación de ácidos grasos liberados por las células grasas dañadas y el calcio puede dar lugar a la formación de sales de calcio.
Trastornos hereditarios
Los ejemplos son el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Werner, el pseudoxantoma elástico y el síndrome de Rothmund-Thompson.
El síndrome de Ehlers-Danlos es un grupo de trastornos hereditarios del metabolismo del colágeno. Los individuos con Ehlers-Danlos tipo I pueden desarrollar calcificación en las cicatrices quirúrgicas que cicatrizan y en los nódulos subcutáneos.
El síndrome de Werner es un trastorno hereditario de envejecimiento prematuro. La calcificación de los tejidos blandos puede afectar a los ligamentos, los tendones, la sinovia, la vasculatura y/o el tejido subcutáneo.
El pseudoxantoma elástico es un trastorno de las fibras elásticas anormales. La calcificación se produce en las fibras elásticas provocando su ruptura. En una fase tardía de la enfermedad, las fibras de colágeno pueden calcificarse.
En el síndrome de Rothmund-Thomson, las pápulas pequeñas y amarillas de calcificación pueden ser numerosas en las extremidades.
Calcificación metastásica
La calcificación metastásica surge en el entorno de un metabolismo anormal del calcio o del fosfato y se asocia generalmente con hipercalcemia y/o hiperfosfatemia.
Hiperparatiroidismo primario o secundario
En el hiperparatiroidismo primario, las glándulas paratiroides se vuelven hiperplásicas y sobreproducen de forma autónoma la hormona paratiroidea. El hiperparatiroidismo secundario es una respuesta funcional a la hipocalcemia. Las causas de la hipocalcemia pueden ser numerosas, pero la causa más común es la insuficiencia renal crónica.
Hipercalcemia paraneoplásica
La hipercalcemia puede ocurrir como parte de un síndrome de malignidad debido a metástasis óseas o a la producción de una hormona anormal que afecta directamente al calcio y al metabolismo óseo.
Enfermedad ósea destructiva
La malignidad y otras afecciones, como la enfermedad de Paget, pueden inducir una destrucción ósea suficiente como para causar hipercalcemia.
Síndrome alcalino-lácteo
Poco frecuente hoy en día, este síndrome está causado por el consumo excesivo de bicarbonato sódico y compuestos que contienen calcio. El resultado es una alcalosis metabólica con hipercalcemia, hiperfosfatemia, nefrocalcinosis e insuficiencia renal.
Exceso de vitamina D
El consumo excesivo de vitamina D puede aumentar la absorción de calcio gastrointestinal, así como la reabsorción renal de calcio, dando lugar a hipercalcemia. Este mecanismo es relativamente infrecuente.
Sarcoidosis
El granuloma sarcoideo puede producir en exceso 1,25-vitamina D, con la consiguiente hipercalcemia y un producto calcio-fosfato elevado.
Insuficiencia renal crónica
Este es el escenario más común en el que se produce la calcificación metastásica. La insuficiencia renal crónica afecta a muchos factores del metabolismo del calcio. La hiperfosfatemia debida a la disminución del aclaramiento renal se produce relativamente pronto. La hipocalcemia es el resultado directo de esta hiperfosfatemia y se agrava por la deficiencia de vitamina D debida a la insuficiencia renal. Como medida compensatoria, se produce un exceso de hormona paratiroidea. Este aumento da lugar a un incremento de la movilización de calcio y fosfato; a un producto de solubilidad elevado; y, posteriormente, a la formación y precipitación de sales de calcio.
Calcifilaxis
Se trata de un proceso poco conocido y muy mórbido que afecta con mayor frecuencia a los pacientes con enfermedad renal terminal. La calcificación se produce en la íntima de los vasos sanguíneos y en el tejido subcutáneo. La formación de microtrombos es un hallazgo frecuente. El mecanismo exacto sigue siendo desconocido, pero los trastornos unificadores más comunes son la insuficiencia renal, la hipercalcemia, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo.
Calcinosis cutis idiopática
La calcinosis cutis idiopática se produce en ausencia de una lesión tisular conocida o de un defecto metabólico sistémico.
Calcinosis idiopática del escroto, el pene o la vulva
La calcinosis puede producirse después de un traumatismo o en ausencia de una lesión tisular conocida. La calcinosis cutis del pene también puede ser el resultado de la calcificación de un quiste epidérmico.
Calcinosis cutis idiopática similar a la de la milia
Muchos casos se han asociado al síndrome de Down y/o a la formación de siringomas. Las lesiones suelen ser múltiples y se producen en el tronco, las extremidades y la cara. La etiología sigue siendo controvertida, pero existe alguna evidencia de deposición de calcio en las glándulas sudoríparas.
Nódulo calcificado subepidérmico
Estas lesiones suelen desarrollarse en la primera infancia y son típicamente solitarias, aunque también pueden presentarse lesiones múltiples. Los nódulos se presentan con mayor frecuencia en la cara, aunque pueden aparecer en cualquier parte. La patogénesis es desconocida, pero las lesiones pueden deberse a la calcificación de los componentes de las estructuras anexiales.
Calcinosis tumoral
Puede estar causada por un error en el metabolismo renal del fosfato que da lugar a una hiperfosfatemia. Las características generales de los nódulos calcificados son un gran tamaño, una localización yuxtaarticular, un agrandamiento progresivo, una tendencia a la recidiva tras la extirpación quirúrgica y la capacidad de encapsular las estructuras normales adyacentes. Las localizaciones más comunes de la calcificación son la cadera, el codo, la escápula, el pie, la pierna, la rodilla y la mano. La calcinosis tumoral suele ser familiar, y el patrón hereditario sugiere que es un rasgo autosómico recesivo. La deficiencia de vitamina D también puede estar asociada a la hiperfosfatemia.
La calcinosis cutis circumscripta y la calcinosis universal
Estas formas son raras y pueden deberse a la alteración de las sustancias del suelo. La calcinosis cutis circumscripta suele aparecer antes y tiende a afectar a las extremidades, mientras que la calcinosis universal se produce más tarde y suele estar más extendida. Ambas se han asociado a traumatismos, reacciones a cuerpos extraños y (en ocasiones) a la esclerodermia.
Calcinosis cutis asociada a trasplantes
Además de la calcifilaxis, se han descrito numerosos casos de calcinosis cutis en receptores de trasplantes. Aunque la calcinosis cutis parece ser más frecuente tras el trasplante renal, también se ha descrito en trasplantes de hígado, corazón y pulmón. Se desconoce la etiología de esta calcificación. Tal vez los pacientes reciben una infusión de gran cantidad de productos sanguíneos que contienen citrato y calcio, lo que crea un entorno que favorece la calcificación. El papel de otros factores queda por dilucidar.
Calcinosis iatrogénica
La calcinosis cutis iatrogénica surge secundaria a un tratamiento o procedimiento.
Administración parenteral de calcio o fosfato
La administración intravenosa de soluciones que contienen calcio o fosfato puede provocar la precipitación de sales de calcio y dar lugar a la calcificación.
Fosfato inorgánico parenteral
Se ha implicado.
Síndrome de lisis tumoral
La calcificación cutánea asociada al síndrome de lisis tumoral se debe a varios factores, incluyendo el daño tisular inducido por la quimioterapia con la hiperfosfatemia resultante, la hipocalcemia, la hiperuricemia y el potencial de insuficiencia renal aguda. La hipocalcemia requiere con frecuencia el uso de calcio parenteral, lo que aumenta la posibilidad de calcificación tisular.
Pinchazos repetidos en el talón en el recién nacido
Puede producirse una deposición de sales de calcio en los recién nacidos en los lugares de los pinchazos repetidos en el talón.
El uso prolongado de pastas de electrodos que contienen calcio
La colocación prolongada de pastas de electrodos que contienen calcio en la piel escoriada en procedimientos de diagnóstico como la electroencefalografía, la electromiografía o las pruebas de potencial evocado auditivo del tronco cerebral puede dar lugar a la deposición de calcio en el lugar de colocación.