Cartas de Oncología

Introducción

El aumento de la cirugía del cáncer hepatobiliar y pancreático, las variaciones anatómicas del tronco celíaco (también llamado tronco celíaco o arteria celíaca (CAT) en la literatura) y las arterias hepáticas es de suma importancia en la cirugía hepato-pancreática-bilar (HPB). En la literatura, las anomalías vasculares en la región peripancreática se dividen en variaciones del área mesentérica superior, el tronco celíaco y la arteria hepática. La información sobre la anatomía arterial del abdomen se deriva de la literatura de radiología y anatomía. Por lo general, el tronco celíaco nace anteriormente de la aorta abdominal a la altura de la duodécima vértebra torácica, justo cuando la aorta entra en el abdomen, y luego sigue su curso anterior o ligeramente anterolateral en el saco menor y en el borde superior del páncreas se divide en tres ramas: La arteria gástrica izquierda (AGI), la arteria esplénica (AE) y la arteria hepática común (AHC) (1). En el 89,1% de los pacientes se encontró una anatomía normal de la CAT (1). La longitud del tronco celíaco desde su origen hasta el lugar donde da las ramas principales es de 1,5-2 cm. Los diámetros de SA, CHA y LGA son de 5, 6 y 4 mm, respectivamente(2).

Los patrones de la anatomía arterial hepática no son constantes. La anatomía normal de la arteria hepática es una ACh que surge del eje celíaco y que discurre hasta el punto en el que surge la arteria gastroduodenal (AGD), más allá de la cual se convierte en la arteria hepática propia (AHP). La AHC suele pasar hacia delante durante una corta distancia en el retroperitoneo y luego emerge en el borde superior del páncreas y en el lado izquierdo del conducto hepático común. Tras surgir del CAT, el CHA gira hacia arriba y discurre lateral y adyacente al conducto biliar común. La GDA es la primera rama de la CHA que irriga el duodeno proximal y el páncreas. La arteria gástrica derecha parte poco después y continúa dentro del epiplón menor a lo largo de la curva menor del estómago. En este punto, la arteria gástrica menor se denomina arteria gástrica primaria, que se dirige hacia el hilio y pronto se divide en arteria gástrica ligera y arteria gástrica derecha. En el 80% de los casos, la AHR discurre por delante del conducto hepático común antes de entrar en el parénquima hepático; en el 20% de los casos, la AHR puede situarse por delante del conducto hepático común (3). Esta anatomía normal de la AHC representa del 25 al 75% de los casos (1,4,5). Sin embargo, las anomalías durante la embriogénesis pueden dar lugar a diversas variantes anatómicas y las más comunes son: De la aorta: 0,5-2%; de la AME: 1,5-3,5% (1,4,5). Sobre la base de la literatura se pueden distinguir dos vías principales de CHA. Estas dos variaciones pueden tener un impacto significativo en el corte quirúrgico: i) La vía extraparietal (fuera de la cabeza del páncreas): la ACh sale de la AMS y pasa al hígado en la superficie posterior de la cabeza del páncreas; en este caso la disección de esta arteria del páncreas sin lesión de la cabeza del páncreas no es difícil; ii) el trayecto intraparenquimatoso (en la cabeza del páncreas) – CHA sale de la arteria mesenteral superior y se dirige al hilio del hígado a través del parénquima de la cabeza; en este caso puede ser difícil salvar la parte intraparenquimatosa de la CHA (cuando es imposible salvar la CHA es necesario reconstruirla debido a la realización de una anastomosis de extremo a extremo con la arteria gastro-duodenal).

Reportamos dos casos de anomalía asociada de CAT y CHA con su importancia clínica. Este artículo es un análisis y una revisión de la literatura elaborados de forma retrospectiva, basados en dos casos raros independientes relacionados con la cirugía pancreática-bilar. El tema que se presenta pertenece al área de interés del Departamento de Oncología Quirúrgica de la Universidad Médica de Lublin, que se concentra principalmente en la cirugía de los cánceres del tracto gastrointestinal; además, el Departamento es un centro académico y se centra en la formación en oncología quirúrgica. Describimos las variantes anatómicas de la arteria hepática: Donde un sistema arterial hepático (HAS) que surge directamente de la SMA y viaja por detrás de la cabeza pancreática y la vena porta. Discutimos la importancia de estas variantes arteriales y las implicaciones del manejo quirúrgico.

Casos clínicos

Caso 1

(CHA originado en la SMA, tronco hepatomesentérico). Hombre de 44 años que presenta un tumor en la cabeza del páncreas. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) reveló una estructura de bileducto común y células atípicas, y se colocó un stent. La TC demostró un CHA que surgía directamente de la AMS (Fig. 1). Intraoperatoriamente, se encontró una masa palpable de 3×4 cm en la cabeza del páncreas y se confirmaron las sospechas de anomalías de la arteria hepática tras una maniobra de Kocher extendida y una disección cuidadosa del espacio peripancreático y retroperitoneal con el llamado enfoque «primero la arteria». Se llevó a cabo una pancreatoduodenectomía «radical» para preservar el píloro con intención curativa. No se observaron complicaciones postoperatorias y la paciente fue dada de alta el 10º día del postoperatorio.La evaluación patológica reveló un carcinoma tubular pancreático T4N0M0 resecado con margen retroperitoneal positivo (R1).La linfadenectomía regional permitió el examen patológico de 27 ganglios linfáticos sin metástasis. El 19º día del postoperatorio, la paciente volvió a ingresar en el hospital debido a una fístula pancreática de tipo B. La complicación se trató eficazmente de forma conservadora durante 16 días. Treinta y cinco días después de la operación se programó para quimioterapia sistémica adyuvante.

Caso 2

(CHA originado en SMA, tronco hepatomesentérico). Un hombre de 67 años se presentó con un cáncer de cabeza de páncreas. La TC demostró un tumor focal en la cabeza del páncreas. La TCarteriografía mostró un CHA que se originaba en la AMS y viajaba por detrás de la cabeza del páncreas, así como por detrás de la VenaPorta (Fig. 2). Tras la división del cuello pancreático anterior a la vena mesentérica superior, la movilización de la cabeza del páncreas y el proceso uncinado expuso el CHA y el GDA. Se realizó una pancreatoduodenectomía con preservación del píloro. Traverso-Longmire y colecistectomía. La hospitalización postoperatoria del paciente duró 10 días. La evaluación patológica confirmó que se trataba de un adenocarcinoma tubular etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 con márgenes negativos. La paciente fue calificada para quimioterapia sistémica.

Discusión

Hoy en día, hay muchas mejoras y desarrollos en las técnicas quirúrgicas del abdomen: cirugías de abdomen superiorvideolaparoscópicas, trasplante de hígado y procedimientos radiológicos (6,7). Todos los procedimientos invasivos en el abdomen requieren un conocimiento profesional y amplio de la anatomía del TAC, de la HAS y de sus principales variaciones. La frecuencia de lesiones vasculares hepáticas oriatrogénicas inadvertidas aumenta en caso de anatomía y variaciones aberrantes. El conocimiento de las variantes anatómicas vasculares hepáticas es crucial para disminuir la morbilidad y mortalidad operatoria y postoperatoria durante la realización de cirugías hepáticas y pancreáticas (7-9).Afortunadamente, junto con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas viene la mejora de la visualización radiológica. Las imágenes preoperatorias pueden detectar incluso hasta el 60-80% de las anomalías arteriales(8). El estándar de oro para la visualización de los suministros arteriales sigue siendo la angiografía, aunque hay que destacar el enorme impacto de la angiografía por tomografía computarizada (TC) multidetector y los modernos programas de reconstrucción. El uso de técnicas de proyección de máxima intensidad y de representación de volumen tridimensional permite la visualización no invasiva de pequeñas arterias en la angiografía por TC multidetectora (10).

La vascularización arterial del tracto gastrointestinal está proporcionada por ramas anteriores en tres niveles diferentes de la aorta abdominal (tronco celíaco, arterias superior e inferiormesentérica). Haller (1756) describió la CAT como la trifurcación que se origina en la AGL, SA y CHA (6,11). Desde entonces se han descrito muchas variaciones y anomalías (7). La anatomía normal del CAT y sus ramificaciones se observa en el 60-89,1% de los casos, mientras que la irrigación hepática normal se observa en el 52-80,3% de los casos (10). Tandler (1904) dio una explicación embriológica a las variaciones anatómicas del TAC (11), explicando que las ramas ventrales se desarrollan inicialmente a partir de la aorta abdominal como vasos pareados, que forman cuatro raíces conectadas por anastomosis longitudinal ventral. La AGL suele estar formada por la primera raíz, la segunda da lugar al inicio de la SA y la tercera crea la CHA; la AME se desarrolla a partir de la última raíz, que migra caudalmente con el intestino (6,11). Citando a Morita, la desaparición de las arterias esplácnicas ventrales primitivas y la anastomosis longitudinal es la razón de numerosas anomalías del TAC, como se presenta esquemáticamente en la Fig. 3 (11).

En el trabajo nos propusimos ilustrar varios tipos de variaciones anatómicas del tronco celíaco, la arteria hepática y sus ramas principales, basándonos en la descripción de casos clínicos raros. Describimos dos casos independientes de tales anomalías raras. Además, también nos centramos en las implicaciones quirúrgicas y en el establecimiento de consejos prácticos para los cirujanos durante la cirugía abdominal, especialmente la cirugía de la arteria hepática.

En la literatura se informa del curso clásico del TAC con una frecuencia del 72-90% (6,12).Según la clasificación de Uflacker (6,13) las variaciones del TAC más comúnmente observadas son: Tronco hepatoesplénico (3% de los casos), tronco esplenogástrico (4%), tronco hepatogástrico (1%), tronco hepatomesentérico (<1%), la ausencia de CAT es la más rara (0,1-4,0%) (6,10). Entre las anomalías vasculares también se pueden calificar los vasos «accesorios» y «sustituidos», cuyos ejemplos son la arteria hepática derecha sustituida (11-21% de los casos) y la arteria hepática izquierda sustituida (3,8-10%) (8). En la literatura, la bifurcación del tronco celíaco se reporta en un porcentaje de alrededor del 12% (12).

Las clasificaciones mayormente elegidas para la descripción de los hallazgos anatómicos y las posibles implicaciones quirúrgicas de la variación de la TAC se presentan en la Tabla I.En cuanto a la irrigación arterial hepática, se describe como ‘anatomía normal’ cuando la CHA origina la PHA después de la emergencia de laGDA; luego, la PHA se separa en arterias hepáticas derecha e izquierdadentro del ligamento hepatoduodenal. El conocimiento del suministro de la arteria hepática es esencial para evitar complicaciones iatrogénicas durante la cirugía de la HPB; en presencia de variaciones anatómicas, la ligadura accidental puede provocar necrosis hepática, lesión biliar isquémica y fístula anastomótica que pueden complicar el curso peri y postoperatorio (14). Con el aumento del número de trasplantes de hígado, la importancia de la anatomía de la arteria hepática se ha vuelto crucial y muchos autores han propuesto clasificaciones que describen las variaciones vasculares del hígado basándose en sus estudios (7). Las variaciones anatómicas de la arteria hepática más frecuentemente descritas son: i) una RHA anómala desde la SMA (10-21%); ii) una LHA desplazada desde la LGA (4-10%); iii) una RHA y LHA desplazadas; iv) una RHA y/o LHA accesorias (1-8%); v) una CHA desplazada desde la SMA o la aorta (0,4-4,5%); o vi) una cuadrifurcación de la arteria hepática (14). En nuestro estudio describimos dos casos independientes de variantes anatómicas de la arteria hepática en los que una HAS surgía directamente de la AMS y se desplazaba por delante de la cabeza del páncreas y la vena porta. Se denomina tronco hepatomesentérico y es la segunda variante más común de la AH (2-3%) (14). Los casos descritos pertenecen al tipo V en la clasificación de Hiatt (Tabla II).