Cavidad medular
La clavícula adulta
Proporcionar un marco óseo para la fijación de los músculos;
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Actuar como puntal, manteniendo la articulación glenohumeral en un plano parasagital aumentando así el rango de movimiento potencial de la articulación del hombro;
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Transmitir las tensiones de apoyo del miembro superior al esqueleto axial y
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Proteger el haz neurovascular axilar cuando pasa del cuello al miembro superior (Inman et al., 1944; Copland, 1946; Gurd, 1947; Abbot y Lucas, 1954; Howard, 1965; Moseley, 1968; Ljunggren, 1979).
La ausencia congénita de las clavículas es rara y suele mostrar una tendencia familiar. El paciente no sufre ninguna pérdida de potencia en la extremidad superior ni restricción de movimiento. De hecho, la ausencia bilateral de la clavícula da lugar a una hipermovilidad en esta región, de modo que los hombros pueden aproximarse en la línea media cuando los brazos se llevan hacia delante y los bordes escapulares pueden superponerse cuando los brazos se llevan hacia atrás (Carpenter, 1899; Schorstein, 1899; Bergsma, 1979). En estas circunstancias, los músculos que normalmente se unirían a la clavícula ósea encuentran, en cambio, anclaje en una banda fibrosa oblicua.
La clavícula posee bordes anteriores y posteriores, superficies superiores e inferiores y extremidades articulares mediales y laterales (Fig. 9-2). La doble curvatura del eje separa el hueso en dos tercios mediales y un tercio lateral. Los dos tercios mediales son algo cuadriláteros en su sección transversal y son convexos anteriormente, despejando así la posición de la vaina axilar, que se encuentra directamente detrás del hueso. El tercio lateral de la clavícula tiene una forma algo aplanada y es cóncavo anteriormente al pasar ligeramente hacia atrás para llegar a la escápula.
La superficie superior es más lisa que la inferior y es predominantemente un lugar de fijación muscular (Fig. 9-2A). Los músculos se separan claramente en los que se fijan a la cara medial del hueso (esternocleidomastoideo y pectoral mayor) y los que se fijan más lateralmente (trapecio y deltoides). La zona intermedia (tercio medio) que carece de anclajes musculares ha sido utilizada a menudo por los anestesistas como lugar anatómico adecuado para administrar un bloqueo supraclavicular del plexo braquial (Bollini et al., 2006). También es el lugar elegido para la extracción de sangre cuando la presión venosa es baja, ya que la vena subclavia no puede colapsar en este punto al estar sostenida por la clavícula y sus cubiertas fasciales. El lugar también es fundamental para comprender claramente el patrón de fractura que se observa en este hueso (véase más adelante). A veces puede encontrarse un surco en esta superficie entre las inserciones del trapecio y el deltoides. Esto es causado por una comunicación venosa entre las venas cefálica y yugular externa y representa un remanente embriológico de un canal venoso previamente grande (Frazer, 1948).
La superficie inferior de la clavícula muestra sitios de fijación bien desarrollados tanto para los músculos como para los ligamentos (Fig. 9-2B). En el extremo medial, que se extiende desde la superficie inferior hasta el borde anterior, se encuentra la faceta articular para el primer cartílago costal. Esta es generalmente continua con la superficie articular del esternón, pero puede surgir una faceta completamente separada y sólo se ha reportado en el hombre, aunque su función aún no se entiende completamente (Redlund-Johnell, 1986). Posterolateralmente a esto hay una zona rugosa para la fijación del muy fuerte ligamento costoclavicular (romboide). Este es un importante estabilizador de la clavícula y une firmemente su superficie inferior a la primera costilla y su cartílago costal. La unión clavicular del ligamento puede ser tan fuerte como para producir una depresión profunda (fosa romboidea) que puede detectarse en las radiografías y puede confundirse con una necrosis avascular, lesiones de tejidos blandos por osteomielitis, como un tumor (Pendergrass y Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas et al., 2009) o gomas sifilíticas (Steinbock, 1976). La fosa romboidea también se considera útil para la estimación del sexo y la edad en individuos adultos (Rogers et al., 2000; Prado et al., 2009).
El pequeño músculo esternohioideo puede adherirse al borde posterior de la extremidad expandida del esternón, pero rara vez deja alguna marca en el hueso. El músculo pectoral mayor se extiende desde el borde anterior a la superficie inferior y posteriormente a él se encuentra el músculo subclavio, que ocupa un surco a lo largo del eje de la superficie inferior. La función de este músculo es estabilizar la clavícula durante los movimientos del hombro (Cave y Brown, 1952). El subclavio no se puede palpar debido a su ubicación profunda, que puede cumplir fortuitamente una función protectora para evitar que los fragmentos de una fractura conminuta perforen los vasos subclavios (Ellis y Feldman, 1993). En los varones jóvenes físicamente activos, en particular, los tendones de los músculos subclavio y escaleno anterior pueden causar una obstrucción intermitente de la vena subclavia. La extirpación del primer músculo alivia la situación, con poco deterioro de la integridad funcional de la faja (McCleery et al., 1951).
El surco subclavio está delimitado por crestas anteriores y posteriores que dan sujeción a las capas anterior y posterior de la fascia clavipectoral, respectivamente. La intersección tendinosa del músculo omohioideo está unida a la cresta posterior por un cabestrillo fascial que se deriva de la lámina profunda de la capa inversa de la fascia cervical profunda. Last (1973) sugirió que, en el feto, el músculo omohioideo pertenece originalmente al grupo de músculos infrahioideos en forma de correa, pero que, por un proceso de migración, su unión se desplaza lateralmente a lo largo de la clavícula para adoptar su posición final en la escotadura supraescapular. La veracidad de esta afirmación es algo dudosa y no se han encontrado otras referencias que se refieran a una forma tan inusual y extensa de migración muscular. Sin embargo, es interesante observar que todos los músculos comparten los mismos confines fasciales y la misma irrigación nerviosa (ansa cervicalis).
El foramen nutritivo clavicular suele encontrarse en el borde posterior en los dos tercios mediales, lateral al punto de máxima concavidad posterior. El número de forámenes nutricios asociados a la clavícula se ha investigado ampliamente, siendo un foramen doble el más comúnmente reportado, seguido de un foramen simple y luego de forámenes triples o cuádruples (Murlimanju et al., 2011; Rai, 2014). Esto respalda trabajos anteriores que informan de la variabilidad en el número de forámenes nutricios asociados a la clavícula (Parsons, 1916) y puede tener cierta relación con el número de centros de osificación primarios que forman el eje (véase más adelante). La arteria nutricia deriva de la arteria supraescapular a su paso por el vientre inferior del músculo omohioideo. En el asta de la clavícula puede haber otros forámenes, pero éstos se verán pasar directamente a través del hueso (canaliculi claviculare). Estos se forman por el paso de los nervios supraclaviculares que quedan atrapados durante el desarrollo temprano del hueso (Turner, 1874). Tras salir del hueso, los nervios siguen su curso para irrigar la piel sobre el músculo pectoral mayor.
El otro ligamento de soporte de la clavícula es el ligamento coracoclavicular en la extremidad lateral del hueso (Cockshott, 1992; Haramati et al., 1994). Este ligamento se divide en dos partes: la parte conoide (con forma de cono), que se extiende desde la apófisis coracoides de la escápula hasta el tubérculo conoide de la superficie inferior de la clavícula, y la parte trapezoide, que pasa como una lámina más horizontal desde la línea trapezoide de la apófisis coracoides hasta la cresta trapezoide de la superficie inferior de la clavícula. El tubérculo conoide se encuentra más posterior y medial a la cresta trapezoidal y ocasionalmente puede ser visible un surco, que marca el paso de la arteria subclavia, justo medial al tubérculo (Ray, 1959). Puede existir una articulación entre la apófisis coracoides y la clavícula, aunque no es frecuente (Lewis, 1959; Aiello y Dean, 1990; Nalla y Asvat, 1995). Está igualmente representada en hombres y mujeres y, en un amplio estudio, Kaur y Jit (1991) no encontraron que estuviera presente antes de los 13 años de edad. En lugar de una verdadera articulación, puede producirse una comunicación ósea o cartilaginosa y, aunque rara vez causa síntomas, puede producirse cierta limitación del movimiento del hombro por la interferencia con la rotación libre de la escápula (Liebman y Freedman, 1938; Chung y Nissenbaum, 1975; Chen y Bohrer, 1990). Cho y Kang (1998) descubrieron que la articulación no estaba presente en individuos menores de 40 años y sugirieron que su presencia estaba significativamente correlacionada con el aumento de la edad. Curiosamente, no encontraron ninguna correlación significativa con el tamaño de las escápulas y la presencia de la articulación.
El músculo deltoides se une por delante y el músculo trapecio por detrás a la cresta trapezoidal. Hay una zona ósea lisa situada entre la cresta trapezoidal y las fijaciones del trapecio, que marca el lugar por donde pasa el músculo supraespinoso, muy cerca de la clavícula, cuando se extiende desde la fosa supraespinosa de la escápula hasta el tubérculo mayor del húmero. La bursa subacromial puede ocupar esta posición.
La extremidad medial (esternal) de la clavícula tiene una forma aproximadamente ovalada y puede extenderse hasta la superficie inferior para articularse con el primer cartílago costal (Fig. 9-2C). Sólo la parte inferior de la cara esternal está en contacto con el manubrio, ya que el resto de la superficie se proyecta hacia arriba, más allá del esternón, en la fosa yugular. La articulación es sinovial con un disco fibrocartilaginoso intraarticular, que está firmemente unido por la cápsula articular y una serie de fuertes ligamentos, lo que aumenta la movilidad de la articulación. Los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior sostienen sus respectivos aspectos de la articulación, mientras que el ligamento interclavicular une los márgenes superiores de las dos clavículas. Es en este ligamento donde pueden desarrollarse los huesecillos supraesternales (véase el capítulo 8). El ligamento costoclavicular es el principal soporte de esta articulación, uniendo fuertemente la superficie inferior de la clavícula a la superficie superior de la primera costilla y su cartílago costal (Kennedy, 1949; Cave, 1961). Debido a la fuerza de este ligamento en particular, la articulación rara vez se disloca, pero si lo hace, tiende a desplazarse hacia delante (Salvatore, 1968). Tras la luxación, es habitual que el ligamento costoclavicular se desgarre, aunque es poco probable que provoque un deterioro funcional de la articulación a largo plazo (Cyriax, 1919). La dislocación de esta articulación puede causar complicaciones graves, incluido el compromiso vascular, que pueden no ser inmediatamente evidentes, por lo que el diagnóstico precoz y la posterior reducción de la dislocación son esenciales (Mirza et al., 2005).
La extremidad lateral de la clavícula puede ser estrecha o ancha y de aspecto espatulado y se articula con la apófisis del acromion de la escápula en la articulación acromioclavicular (Fig. 9-2D) (Terry, 1934; Keats y Pope, 1988). La faceta articular es de forma ovalada y pequeña en comparación con la cara esternal. La articulación es de naturaleza sinovial y puede contener también un disco fibrocartilaginoso intraarticular. Esta articulación es mantenida en posición por el fuerte ligamento coracoclavicular inferiormente y el mucho más débil ligamento acromioclavicular superiormente. En la literatura se ha informado de un mecanismo desconocido por el que puede surgir una osteólisis atraumática de la cara más lateral de la clavícula tras una lesión medular (Roach y Schweitzer, 1997). Esta afección ósea (abreviada como AODC – osteólisis atraumática de la clavícula distal) también se ha notificado en asociación con el hiperparatiroidismo, la esclerosis sistémica progresiva, la artritis reumatoide e incluso como resultado de actividades repetitivas relacionadas con el estrés, como el levantamiento de pesas (Madsen, 1963; Halaby y DiSalvo, 1965; Cahill, 1992). Schwarzkopf et al. (2008) ofrecen una buena revisión de esta afección.
Los movimientos de la clavícula son pasivos y provocados por los movimientos de la escápula. Un movimiento específico en el extremo acromial da lugar a un movimiento opuesto en el extremo esternal, ya que la clavícula actúa como un balancín al estar unida por su ligamento coracoclavicular lateralmente y el ligamento costoclavicular medialmente (Inman et al., 1944). Estos ligamentos unen los extremos de la clavícula con tanta fuerza que la lesión más común es la fractura que generalmente se produce en el lugar más débil, es decir, entre los dos ligamentos, en la zona no protegida por las fijaciones musculares y en la unión de las dos curvaturas del eje.
Es el hueso que se rompe con más frecuencia en el esqueleto y casi el 80% de todas las fracturas claviculares se producirán en la unión entre los segmentos medial y lateral, con sólo el 15% de las fracturas que surgen en los extremos laterales y el 5% en los mediales (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini et al, 2002; Khan et al., 2009). La fractura se produce generalmente tras una violencia indirecta, como una caída sobre la mano extendida o una caída sobre el hombro. Tras una fractura, el músculo trapecio es incapaz de soportar el peso de la extremidad y el fragmento lateral es deprimido y arrastrado medialmente por los músculos teres mayor, dorsal ancho y pectoral mayor. A pesar de la dificultad para inmovilizar el hueso, la fractura suele reunirse en cualquier circunstancia, ya que la clavícula muestra una notable capacidad de curación (Ghormley et al., 1941). La cicatrización del foco de la fractura es rápida: los bebés muestran la unión en unas 2 semanas, los niños en 3 semanas, los adultos jóvenes en 4-6 semanas y los adultos maduros en unas 6 semanas (Rowe, 1968). La no unión después de 4-6 semanas es rara (Ghormley et al., 1941). Sin embargo, las fracturas de clavícula no deben considerarse a la ligera, ya que pueden surgir diversas complicaciones, por ejemplo retraso en la unión, persistencia de la no unión, dolor crónico, parestesia residual, sensibilidad local, alteración de la función del hombro como resultado de la deformidad o el dolor, pérdida parcial del movimiento del hombro, síndrome de salida torácica, lesión del conducto torácico, compresión de la arteria o vena subclavia, trombosis o pseudoaneurisma, neumotórax, hemotórax, parálisis del plexo braquial, refractura y muerte (Kitsis et al., 2003). La presencia del músculo subclavio garantiza que la rotura de los vasos principales sea rara tras la fractura, aunque se dice que ésta fue la causa de la muerte de Sir Robert Peel cuando fue arrojado de su caballo en Hyde Park (Evans, 2006).
Las fracturas de la extremidad lateral representan casi la mitad de todas las fracturas claviculares que no se unen, aunque sólo representan un 15% de las fracturas claviculares en su conjunto (Gurd, 1941; Neer, 1968). Esta no unión puede dar lugar a una reabsorción del fragmento lateral de la clavícula (Yochum y Rowe, 1987) y, por lo general, es más frecuente en las personas de edad avanzada (Robinson, 1998).
La estrecha proximidad de la clavícula a la importante vaina neurovascular axilar puede dar lugar a una serie de síndromes clínicos. Bateman (1968) comparó la clavícula con la constricción que se encuentra en un reloj de arena, donde las estructuras se canalizan juntas antes de dispersarse de nuevo a cada lado del hueso. Resumió que las lesiones supraclaviculares tendían a provocar trastornos neurológicos, mientras que una combinación de trastornos neurológicos y vasculares era indicativa de lesiones detrás de la clavícula o en la región infraclavicular.
La hiperostosis esternocostoclavicular es una condición clínica que se ha encontrado casi exclusivamente en los japoneses. Su etiología es incierta, pero puede ser de origen bacteriano, ya que suele encontrarse asociada a la pustulosis palmar y plantar (Beck y Berkheiser, 1954; Resnick et al., 1981; Chigra y Shimizu, 1989). El proceso inflamatorio dura varios años y tiene períodos de exacerbación seguidos de remisión. El paciente suele presentar dolor en la parte superior del tórax y la cintura escapular. El examen radiológico revela una hiperosificación perióstica y endóstica del esternón, las clavículas, las costillas superiores y los tejidos blandos circundantes. La inflamación crónica conduce a una hiperostosis progresiva y a una eventual osificación de las partes blandas. Tras varios años de inflamación crónica, puede producirse la fusión de las articulaciones esternoclaviculares (Carroll, 2011). En esta condición, las clavículas se describen a menudo como simétricamente agrandadas y en forma de garrote.
La clavícula adulta tiende a sobrevivir a la inhumación con éxito debido a su gruesa coraza de hueso compacto, por lo que tiene cierto valor en las investigaciones forenses y antropológicas (Lin, 1991). Puede ser útil en la determinación del sexo (Thieme y Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit y Singh, 1966; Steel, 1966; Singh y Gangrade, 1968; Rogers et al., 2000; Frutos, 2002; Papaioannou et al., 2012), la estimación de la edad de la muerte (Walker y Lovejoy, 1985; Kaur y Jit, 1990; Stout y Paine, 1992; Langley-Shirely y Jantz, 2010; Brough et al, 2013), la estimación de la estatura (Jit y Singh, 1956), la evaluación racial (Terry, 1932), el establecimiento de la lateralidad (Longia et al., 1982; Steele y Mays, 1995) y la identificación personal (Sanders et al., 1972).
La clavícula es inusual en un aspecto más. En general, se reconoce que el hueso izquierdo suele ser más largo que el derecho dentro de un mismo individuo, aunque el derecho suele ser el más robusto (Auerbach y Raxter, 2008). Muchos autores han atribuido esto a diferentes factores, como la carga diferencial, la asimetría ligamentosa o la vascularidad dominante. Mays et al. (1999) llegaron a la conclusión de que dicha asimetría se debía a una inhibición del crecimiento longitudinal debido a un sesgo en la carga mecánica, especialmente a través de la compresión axial.